Хроническая послеоперационная боль является клинически важной проблемой, которая может иметь серьезные физические, психологические и социально-экономические последствия, и в последнее десятилетие или около того наблюдается значительный рост осведомленности о хронической послеоперационной боли. Послеоперационная хроническая боль была признана важным осложнением после операции. В Информационном бюллетене IAsP 1999 года говорится, что в диагноз хронической послеоперационной боли должны быть включены следующие элементы: боль после хирургической операции, сохраняющаяся не менее 2 месяцев и исключение других причин боли, таких как хроническая инфекция или хроническое злокачественное заболевание. I. Эпидемиология стойкой послеоперационной боли, факторы риска Клинические процедуры, предрасполагающие к хронической послеоперационной боли, включают пост-ампутацию, операцию на открытом сердце, мастэктомию, гистерэктомию и удаление паховой грыжи. Распространенность послеоперационной хронической боли и связанные с ней факторы риска варьируются между процедурами из-за большого различия в месте травмы, популяции, получающей процедуру, и влияния последствий процедуры на пациента. (a) Хроническая боль после операции на открытом сердце Частота возникновения хронической боли после операции на открытом сердце, по литературным данным, составляет от 26% до 80%, занимая первое место среди хронических болей после различных хирургических процедур. В одном из наших исследований хроническая боль после транскостальной операции на открытом сердце составляла 65,3% в 3 месяца, 62,6% в 6 месяцев и все еще достигала 49,3% в 12 месяцев. В отличие от этого, частота хронической боли после шунтирования через срединную стернотомию составила 32,6%. Основными факторами риска были травма межреберных нервов, не снятая послеоперационная боль, послеоперационная лучевая терапия и болезненная резекция грудной стенки. Следует отметить, что криоконсервация межреберного нерва как метод обезболивания, хотя и обеспечивает отличное обезболивание при острой боли после операции на открытом сердце, может усилить хроническую послеоперационную боль, особенно невропатоподобную, по сравнению с эпидуральной анальгезией. (ii) Хроническая боль после операций на костях и суставах Частота возникновения ХГРП после ортопедических операций составляет около 2,3%. 37%, а частота возникновения хронической боли после замены костей и суставов — 12%. (iii) Хроническая боль после мастэктомии Частота встречаемости достигает 50%. Травма межреберного плечевого сплетения, послеоперационная химиотерапия или радиотерапия, предоперационная депрессия и тревога, а также интенсивность боли до операции являются основными факторами риска, влияющими на частоту возникновения послеоперационной боли. (iv) Фантомная боль в конечностях встречается в 50%. 80%. Она в основном связана со степенью предоперационной боли, степенью интраоперационной травмы, интенсивностью послеоперационной боли и психологическими факторами. (v) Другие Восстановление грыжи не является серьезной операцией, но послеоперационная хроническая боль встречается в 12% случаев, что может существенно повлиять на качество жизни пациента. Основные факторы риска включают травму нижнего подвздошно-брюшного нерва, подвздошно-пахового нерва и генитофеморального нерва; предоперационную боль, молодых пациентов, женщин, повторные операции по удалению грыжи и предоперационную боль в других областях. Частота хронической боли после гистерэктомии у пациентов с комбинированной предоперационной тазовой болью, историей кесарева сечения, болью как основным показанием к операции и болью в других местах составляет от 5% до 32% после гистерэктомии и 5% после кесарева сечения. lO%. Например, хроническая боль после операции на открытом сердце — это в основном патологическая боль, такая как спонтанная боль, ноцицептивная гиперчувствительность и болевая гиперчувствительность, и боль у 1/3 пациентов может влиять на их эмоции; боль после мастэктомии — это в основном фантомная боль, боль в рубце и невропатическая боль; хроническая боль после ампутации — это в основном боль в культе и фантомная боль в конечности, и иногда пациентам трудно различить Иногда пациентам трудно провести различие между фантомной болью конечности, болью в культе и другими аномальными ощущениями. Возможные механизмы послеоперационной хронической боли Основные причинные механизмы послеоперационной боли включают три аспекта: предоперационные факторы высокого риска, интраоперационное повреждение нервов и послеоперационное воспаление или рецидив заболевания. Механизмы, лежащие в основе развития послеоперационной хронической боли, сложны, и на сегодняшний день исчерпывающие механизмы до конца не изучены, но одно несомненно, а именно то, что центральная сенсибилизация, вызванная длительным возбуждением травмированных рецепторов, является одной из основных причин послеоперационной хронической боли. Исследования на различных животных моделях невропатической боли показали, что процесс восстановления поврежденного нерва вызывает невропатическую боль из-за аномальной стрельбы, эктопической пролиферации нервных волокон, воспалительных факторов и факторов роста нервов, которые опосредуют явления симпатического отростка и увеличение болевых трансмиттеров. Механизм хронической боли после операции на открытом сердце можно объяснить травмой, вызванной интраоперационным растяжением, сжатием или даже разрывом межреберных нервов, мышц и ребер, послеоперационным воспалением этих тканей, а также механической травмой, такой как многократное трение грудной стенки и плевры грудной трубкой, что вызывает ряд воспалительных и болевых передатчиков, которые постоянно стимулируют центр для выработки центральной сенсибилизации, что в свою очередь вызывает у пациента ощущение боли путем нисходящей передачи. С другой стороны, процесс периферической сенситизации поврежденных нервов, мышц, ребер и т.д. в процессе повреждения и восстановления, приводящий к аномальным разрядам, эктопической пролиферации нервных волокон, местно вырабатываемым воспалительным факторам и факторам роста нервов, усугубляет развитие и степень ноцицепции. Длительная центральная сенсибилизация также может привести к необратимым изменениям в центральной нервной системе, таким как некроз тормозных нейронов, которые впоследствии замещаются новыми бычьими возбуждающими афферентными нейронами, и образование аномальных синапсов. Многие препараты не реагируют на стойкую центральную сенсибилизацию и неустранимую боль, вызванную этими изменениями, что делает клиническое лечение чрезвычайно трудным. IV. Профилактика и лечение Хроническая послеоперационная боль является одним из основных осложнений после всех видов хирургических вмешательств, и, несмотря на распространенность этой проблемы, осведомленность о послеоперационной хронической боли и эффективные меры по снижению риска еще не так хороши, как могли бы быть. Послеоперационная хроническая боль обычно носит невропатический характер и труднее поддается лечению, поэтому ключевое значение имеет профилактика. Основываясь на признании центральной сенсибилизации, более десяти лет назад ученые предложили концепцию упреждающей анальгезии, когда анальгетики даются до начала боли, эффективно блокируя передачу травмирующих стимулов в центр. Однако последующие исследования показали, что пока небольшие периферические сенсорные афферентные нервы активируются при повторной стимуляции, они подвержены центральной сенсибилизации, что может объяснить большую противоречивость результатов исследований упреждающей анальгезии. В настоящее время консенсус больше склоняется в пользу превентивной анальгезии, т.е. чтобы действительно блокировать начало центральной сенситизации, обезболивание должно проводиться в течение всего периоперационного периода до, во время и после операции, чтобы эффективно предотвратить хроническую послеоперационную боль. Хорошая послеоперационная анальгезия должна не только останавливать процесс центральной сенситизации в краткосрочной перспективе, но и продолжать останавливать процесс периферической сенситизации в течение более длительного периода времени после операции. Это говорит о том, что после хорошей послеоперационной анальгезии анестезиолог должен продолжать уделять внимание обезболиванию пациента и через неделю или даже после выписки. (i) Мультимодальное лечение острой послеоперационной боли Превентивные методы обезболивания могут уменьшить некоторые хронические послеоперационные болевые синдромы. Эффективное лечение острой послеоперационной боли, особенно связанной с нейропатическими проявлениями, такими как жжение и покалывание, может предотвратить развитие хронической боли. Не следует пренебрегать агрессивным и комплексным лечением послеоперационной боли, а для эффективного предотвращения развития центрального ремоделирования анальгетики следует применять на протяжении предоперационного, интраоперационного и послеоперационного этапов до полного заживления раны. При боли, которую невозможно полностью снять с помощью блокады нервов, например, при боли после операции на открытом сердце, рекомендуется использовать мультимодальный анальгетический подход, чтобы эффективно блокировать передачу периферических раздражителей в центр и предотвратить центральную сенсибилизацию. Из-за разнообразия хирургических методов и многочисленных факторов риска, связанных с болью после различных процедур, маловероятно, что существует один подход, который может предотвратить и лечить всю вызванную хирургическим вмешательством центральную сенситизацию. Исследования показали, что 400 мг габапентина внутрь каждые 6 ч с вечера перед операцией до 8 дней после операции и EMLA209, применяемый ежедневно в течение нескольких дней и 3 дней после операции, в сочетании с 0,75% бупивакаиновой блокадой аксиллярного плечевого сплетения и 3, 4 и 5 межреберных нервов эффективны для уменьшения хронической боли после радикальной операции по поводу рака молочной железы. Кроме того, прием антидепрессанта гризеофульвина 75 мг с позднего предоперационного периода до 2 недель после операции значительно снижал частоту возникновения хронической боли через 6 месяцев после операции на молочной железе. У 20% пациентов с клиническими проявлениями ХГРП в анамнезе были хирургические вмешательства. Исследования показали, что пероральный прием целекоксиба vc500м2/день после 50 дней лечения у пациентов, перенесших операцию по поводу перелома, значительно снизил частоту возникновения ХГРП у пациентов через год после операции по поводу перелома по сравнению с плацебо (7%:22%). Предоперационный пероральный прием целекоксиба 400 мг в сочетании с внутрисуставными инъекциями местного анестетика, колистина и морфина в сочетании с холодными компрессами уменьшал боль в острой фазе и хроническую боль после ортопедических операций. Однако, как только развивается нейропатическое воспаление, ингибиторы cox. 2 не оказывают терапевтического эффекта, что указывает на то, что профилактическое действие cOx. 2 на послеоперационную хроническую боль более важно, чем терапевтический эффект. (ii) Уменьшение интраоперационного повреждения нервов Минимизация интраоперационного повреждения нервов является важным средством уменьшения или предотвращения послеоперационной боли. Полное рассечение нерва менее болезненно, чем перевязка или сдавливание. Опрос датских хирургов-ортопедов, опубликованный в 2007 году, показал, что 30% хирургов-ортопедов по-прежнему перевязывают нервы при ампутации конечностей. Известно, что перевязка нервов является распространенным методом создания моделей нейропатической боли в экспериментах на животных. (iii) Сокращение ненужных операций или использование минимально инвазивных процедур Прежде чем рассматривать вопрос о хирургическом вмешательстве, важно взвесить хроническую послеоперационную боль как основное послеоперационное осложнение и избежать ненужных и потенциально более инвазивных процедур. С другой стороны, минимально инвазивные процедуры, такие как лапароскопическая хирургия, могут значительно снизить частоту возникновения хронической боли после открытой операции, если это возможно. V. Цели будущих исследований Исходя из существующего понимания механизмов возникновения хронической боли, исследователи предпринимали попытки различных модификаций или изменений связей, которые могут быть вовлечены в процесс центральной сенситизации, с целью достижения снижения частоты возникновения послеоперационной хронической боли, но последовательность результатов была не очень хорошей. По-прежнему не хватает проспективных исследований на большой выборке, а те, что существуют, еще не включают все факторы риска, поэтому имеющиеся данные еще не дают надежной оценки профилактики и лечения. Для дальнейшего подтверждения роли профилактических мультимодальных методов обезболивания в снижении хронических послеоперационных болевых синдромов необходимы будущие рандомизированные контролируемые исследования на больших выборках.