Современная медицина считает, что импотенция связана как с функциональными, так и с органическими факторами: 1. Функциональные факторы Основные из них — психические и психологические. Общими являются следующие аспекты: ① Нарушается психосексуальное развитие: отношение к сексу накапливается из культурного фона, влияния семьи, личного опыта и сексуальных реакций супругов. Влияние религиозных верований, родительских убеждений, книг о сексе и мелькающих в памяти сексуальных событий также составляют разнообразие сексуального опыта: негативное отношение семьи к сексуальности; неправильное воспитание сексуальной идентичности в раннем детстве; порицание за ласкание гениталий; отсутствие правильного понимания сексуальности; недостаточное знание сексуальности; психологическая травма от первых неудачных сексуальных контактов и т.д. (ii) Эмоциональные отклонения: например, низкая самооценка, отсутствие уверенности в себе; страх перед сексом, страх неподходящего размера полового члена; страх сексуальной неудачи, беременности и заражения венерическими заболеваниями; психическая депрессия или мания и т.д. ③ дисгармония между супругами: супруги не доверяют друг другу, подозрение, что у жены есть любовник, ссоры между двумя сторонами из-за семейных конфликтов, отсутствие влечения жены к мужу, отказ жены от полового акта из-за гинекологических заболеваний или инфекции мочевыводящих путей и т.д., что приводит к дисгармонии между супругами. Отношения между супругами не являются интимными, не гармоничными или даже взаимно отвратительными, что неизбежно приводит к ненормальной сексуальной жизни и сексуальной активности, в которой обе стороны или одна сторона не тесно сотрудничает с другой, тем самым подрывая целостность сексуальной жизни, так что половой акт не может быть осуществлен гладко. Партнер-мужчина может быть не стимулирован должным образом из-за несговорчивой или аверсивной партнерши, или он может быть импотентом из-за беспокойства по поводу секса. По данным Эдинбургской клиники сексуальной дисфункции, 47% мужчин считают, что причиной их сексуального расстройства является отсутствие гармонии в их повседневных отношениях, а 68% их супруг также считают, что причиной является отсутствие гармонии в их повседневных отношениях. Процесс реагирования при нормальной сексуальной активности не может быть завершен. Неадекватная или недостаточная сексуальная стимуляция: Адекватная и соответствующая сексуальная стимуляция для человека означает, что он способен получать удовольствие от различных вещей, таких как визуальные образы, иллюзии, фантазии, а также сознание и эмоции. Тип стимуляции, необходимый человеку, может быть связан с тем, как бывший любовник занимался любовью, или с привычкой мастурбации. Некоторым взрослым мужчинам для стимуляции эрекции требуются прямые и интенсивные прикосновения к пенису, в то время как обычный человек может добиться того же эффекта, полагаясь на мысли или фантазии. Некоторые люди привыкли мастурбировать в течение длительного времени или ведут активную половую жизнь, поэтому их нервная система часто находится в состоянии перевозбуждения и в конечном итоге истощается. ⑤ Нервная слабость: продолжительные болезни и чрезмерное переутомление, вызывающие нервную слабость. ⑥ Влияние тормозящих факторов: исследования показали, что психологические факторы, вызывающие импотенцию, также включают факторы стресса, тревоги и депрессии, такие как рабочее, семейное и экономическое давление и вторичные эмоции. В условиях рабочего, социального и семейного стресса многие люди испытывают физические и эмоциональные симптомы. Восприимчивость к стрессу и индивидуальные различия определяют тяжесть симптомов, а когда предпринимаются попытки улучшить эти симптомы, могут добавиться новые стрессы. Тревога и депрессия могут быть реакцией на несексуальные причины или продуктом сексуального восприятия и обычно считаются основными факторами психологической сексуальной дисфункции. Тревога может возникать из-за убеждений, когнитивных обстоятельств, а влияние на сексуальную функцию часто связано со страхом перед способностью инициировать и поддерживать эрекцию. Страх перед болезнью, беременностью, интимной близостью и эякуляцией, как было показано, являются распространенными тормозящими причинами. Другие причины включают отвращение к супругу или другим женщинам, стыд, развившийся в результате воспитания в раннем возрасте, и чувство вины за нормальное в других отношениях сексуальное поведение. (vii) Другие факторы: преждевременная эякуляция, отсутствие эякуляции во время полового акта, длительное отсутствие оргазма, медицинское воздействие, врачи, произвольно диагностирующие импотенцию и открывающие пациенту, что ее трудно вылечить, что увеличивает бремя размышлений и потерю уверенности в лечении. Вышеперечисленные факторы приводят к тому, что торможение полового возбуждения корой головного мозга усиливается, а возбудимость медуллярного эрекционного центра снижается, поэтому возникает импотенция. 2. Органические факторы (1) Эндокринные ① Сахарный диабет: вызывает парасимпатическую нейропатию в промежности и т.д. (2) Аномалии гипоталамуса и гипофиза: наиболее часто встречаются опухоли, в то время как другие включают инфильтративные поражения периферии и нарушения кровотока в гипофизе. Эти поражения способствуют снижению выделения гонадотропных гормонов, что приводит к импотенции; они также могут привести к повышению пролактина из-за снижения дофамина, что в свою очередь приводит к импотенции. (iii) Первичная сексуальная дисфункция: существует два типа — врожденная и приобретенная. Врожденные состояния, такие как синдром Клайнфельтера и другие хромосомные дефекты, врожденный двусторонний орхидизм, и приобретенные состояния, такие как паротит, сопутствующий орхит, сосудистые нарушения, лучевая и химиотерапия, могут вызывать импотенцию из-за снижения уровня свободного тестостерона в крови и повышения уровня ЛГ и ФСГ. Кортизолизм: повышенное содержание кортизола может подавлять секрецию тестостерона гонадотропинами и интерстициальными клетками яичек, что приводит к снижению абсолютного значения тестостерона, что может привести к импотенции примерно у 70% пациентов с этим заболеванием. (5) Гипертиреоз: 71% пациентов мужского пола с гипертиреозом имеют гипоактивное сексуальное желание, а 56% — импотенцию. Однако импотенция не зависит от степени гипертиреоза. У пациентов с гипертиреозом с импотенцией повышены Т3, Т4, ЛГ, общий тестостерон, тестостерон-связывающий белок и 17β-эстрадиол, в то время как ФСГ и свободный тестостерон могут быть в норме. После введения хорионического гонадотропина у пациентов с гипертиреозом ускоряется ароматизация андрогенов, и андростенедион и тестостерон превращаются в эстрон и эстрадиол, соответственно. Таким образом, повышенный уровень эстрогена может быть основной причиной импотенции. (vi) Гипотиреоз: у пациентов снижено содержание тестостерона и тестостерон-связывающего белка и повышен пролактин. Развитие импотенции связано с дегенеративными изменениями в варикоцеле яичек и уменьшением интерстициальных клеток из-за системных нарушений синтеза белка. (7) Надпочечниковая недостаточность: причина импотенции при этом поражении менее ясна и может быть связана со снижением секреции ЛГ из гипофиза и секреции тестостерона из интерстициальных клеток яичка вследствие истощения и недоедания. (8) Феминизирующие опухоли: феминизирующие опухоли могут возникать в надпочечниках или мезенхимальных клетках яичек, вызывая гинекомастию и атрофию яичек. ⑨ Гиперпролактинемия: Повышение пролактина может возникать по многим причинам, например, при приеме препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы или снижающих резерв дофамина, избытке эстрогенов, гипотиреозе, хронической почечной недостаточности и гемодиализе, опухолях гипофиза. Диагноз может быть поставлен на основании значений ПРЛ в плазме крови. У 80-90% пациентов с повышенными значениями ПРЛ наблюдается снижение либидо и импотенция, в основном сопровождающиеся снижением тестостерона и уменьшением ЛГ. Это может быть связано с ингибирующим действием повышенного ПРЛ на гипоталамус, который, в свою очередь, снижает секрецию ГнРГ, заставляя гипофиз выделять меньше ЛГ. Однако иногда тестостерон в норме, поэтому сексуальная дисфункция может быть обусловлена прямым действием ПРЛ на центральную нервную систему, ингибирующим фермент -5-редуктазу, который изменяет инертный тестостерон на более активный дигидротестостерон. (2) Неврологические ① Рассеянный склероз: характеризуется эпизодическим течением, с эпизодами импотенции, поэтому его часто трудно правильно диагностировать, и на ранних стадиях он легко ошибочно диагностируется как психогенная импотенция. Почти у всех пациентов на поздних стадиях наблюдаются изменения в сексуальной функции, часто сопровождающиеся задержкой эякуляции, отсутствием эякуляции и потерей либидо. (ii) Хронический алкоголизм: примерно у 10% пациентов с хроническим алкоголизмом наблюдается полинейропатия, которая приводит к импотенции. (iii) Грыжа поясничного диска: в целом, импотенция не часто возникает при грыже поясничного диска и ламинэктомии, но считается, что импотенция может возникать при грыже диска L4-5 и у пациентов с повреждением корешка крестцового нерва. (3) Сосудистая ① Недостаточное артериальное кровоснабжение: в основном из-за атеросклероза. В основном это происходит в главной подвздошной артерии или внутренней лобковой артерии, но также может произойти в дорсальной пенильной артерии или глубокой пенильной артерии. Поражения включают интимальную гиперплазию, мезофиброз, кальцификацию, сужение просвета и, следовательно, вазоэмболические поражения, часто связанные с возрастом и сахарным диабетом. Гипоплазия артерий также может привести к недостаточному артериальному кровоснабжению и импотенции. (ii) Нарушения венозного дренажа: часто обусловлены чрезмерным венозным дренажем corpus cavernosum, что приводит к неспособности поддерживать эрекцию. К ним относятся врожденные или медицинские фистулы между corpus cavernosum и головкой полового члена, а также венозные мальформации белой оболочки. (3) Артериовенозные фистулы: в основном артериовенозные фистулы внутренних сосудов лобковой области, которые препятствуют наполнению кавернозных синусов. (4) Травмы и хирургические травмы Импотенция также может быть вызвана после таких операций, как травматическое повреждение головного мозга, перелом позвоночника, параплегия, травматическая атрофия яичек, удаление гиперплазии предстательной железы, удаление аневризмы брюшной аорты, двусторонняя трансплантация почек и т.д. (5) Поражения половых органов ① Врожденные пороки развития: врожденное искривление полового члена, бипенис, микропенис, смещение мошонки, ретроверсия мочевого пузыря, эписпадия уретры и гипоспадия и т.д. могут привести к невозможности эрекции из-за порока развития, искривления и дисфункции кавернозных тел, а также могут вызвать психогенную импотенцию из-за психологического воздействия. ② Травма пениса: рассечение пениса или раковое иссечение, в результате которого пенис отсутствует или частично отсутствует, может привести к импотенции. Поэтому после иссечения пениса следует стремиться к одномоментному анастомозу, а при небольших раковых опухолях пениса можно использовать местную радиотерапию, чтобы попытаться сохранить половую функцию. Тупые травмы эрегированного полового члена после заживления иногда приводят к тяжелой ангуляции или эректильной дисфункции. (iii) Вторичные деформации полового члена: фиброзно-кавернозные поражения различаются по степени тяжести. Небольшие фиброзные бляшки могут не влиять на функцию, в то время как более серьезные могут вызывать боль и различную степень искривления или деформации полового члена, что может повлиять на эрекцию. Независимо от метода лечения аномальной эрекции полового члена, импотенция все равно возникает более чем в 50% случаев из-за образования рубцов в кавернозном теле после длительной эрекции или после различных процедур шунтирования. (6) Лекарства В клинической практике существует множество широко используемых лекарств, которые могут оказывать сильное ингибирующее действие на сексуальную функцию. Поэтому при обследовании пациентов с сексуальной дисфункцией основное внимание следует уделять изучению влияния соответствующих лекарственных препаратов. Влияние лекарств на сексуальную функцию обычно следующее: использование антипсихотиков и большого количества седативных препаратов, например, может вызвать эректильную дисфункцию из-за повышения пролактина в сыворотке крови; использование антигипертензивных препаратов, которые влияют на эрекцию полового члена из-за таких механизмов, как снижение симпатического действия; использование эстрогенов и антиандрогенов, которые подавляют реакцию полового центра на сексуальную стимуляцию; и использование антихолинергических препаратов, которые снижают парасимпатическое действие. (7) Возрастные факторы Заболеваемость импотенцией у мужчин по статистике составляет 5% в возрасте 40 лет и достигает 15% к 70 годам. С возрастом уровень тестостерона в плазме снижается, и причиной этого может быть увеличение обструктивных поражений сосудов. Кроме того, стимулом, необходимым для возникновения рефлекторной эрекции, является чувство осязания полового члена, которое у пожилых людей значительно снижается и также может стать причиной импотенции. (8) Внутренние заболевания Любое острое или хроническое заболевание может повлиять на половую функцию, но путь, по которому происходит воздействие, и степень этого воздействия часто непредсказуемы. Механизм может заключаться в прямом воздействии на половые органы и ткани, а может возникнуть под влиянием сознания. Обычно сердечно-легочные заболевания не вызывают импотенции, если только они не являются тяжелыми, крайне изнурительными или не сопровождаются страхом инфаркта миокарда, который может повлиять на сексуальное желание и функцию. Импотенция часто возникает у пациентов с хронической почечной недостаточностью, в основном из-за последствий уремии, с атрофией яичек и снижением уровня тестостерона, неврологической дисфункцией и снижением уровня цинка в сыворотке крови. Лечение диализом и трансплантацией почки может улучшить состояние, но не восстановить уровень до заболевания.