I. Общие сведения о диагностике и лечении запоров Под запором в основном понимается сухость каловых масс, затрудненная дефекация или ощущение неполной дефекации, а также снижение частоты дефекации. Запор — распространенное состояние, вызванное различными этиологическими факторами, включая заболевания желудочно-кишечного тракта, системные заболевания пищеварительного тракта, а также многие лекарственные препараты, способные вызывать запор. Многие случаи запора не имеют органической причины, и согласно Римской классификации функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (FGID) запор связан с функциональным запором, нарушениями дефекации тазового дна и синдромом раздраженного кишечника с запором. Функциональный запор требует исключения органических причин и фармакологических факторов. При диспареунии тазового дна необходимо соответствие критериям функционального запора и наличие объективных признаков диспареунии тазового дна. Синдром раздраженного кишечника по типу запора имеет своим основным проявлением запор. С изменением структуры питания и влиянием психических, психологических и социальных факторов запоры серьезно ухудшают качество жизни людей, играют важную роль в возникновении некоторых заболеваний, таких как рак толстой кишки, печеночная энцефалопатия, заболевания молочной железы и старческое слабоумие; запоры при остром инфаркте миокарда, цереброваскулярных катастрофах и т.д. могут даже привести к несчастным случаям жизни; частично тесную связь имеют запоры и заболевания анального канала и кишечника, такие как геморрой, анальная трещина и т.д. По данным обследования пожилых людей старше 60 лет в Пекине, Тяньцзине и Сиане, хронические запоры достигают 15-20%. Случайное, стратифицированное и градуированное обследование взрослых в возрасте от 18 до 70 лет в Пекине показало, что распространенность хронических запоров составляет 6,07%, причем распространенность среди женщин более чем в четыре раза выше, чем среди мужчин, а психический фактор является одним из факторов высокого риска. Поэтому профилактика, своевременное и разумное лечение запоров значительно уменьшат тяжелые последствия запоров и социальное бремя, развитие процесса диагностики и лечения запоров, подходящего для нашей страны, принесет пользу всему обществу. 2001 г. Китайская конференция по динамике желудочно-кишечного тракта (Шэньчжэнь) выдвинула на обсуждение процесс диагностики и лечения запоров, последние 10 месяцев во всех частях страны широко обсуждались мнения китайского форума по хроническим запорам в Пекине в августе этого года, Китай более 200 гастроэнтерологов продолжили обсуждение вопросов диагностики и процесса лечения. Во-вторых, наши идеи и основы процесса лечения запоров: диагностические моменты при запорах: для нормальной дефекации необходимо, чтобы были нормальными передаточная функция толстой кишки и функция дефекации. Если в какой-либо части процесса происходит сбой, это может привести к запору. Диагностика хронического запора должна включать этиологию (и провоцирующие факторы) запора, степень и тип запора. Знание степени поражения, связанного с запором (толстая кишка, аноректум или сопутствующий верхний отдел ЖКТ), вовлеченных тканей (миопатия или нейропатия), наличия локальных структурных нарушений и их причинно-следственной связи с запором полезно для разработки лечения и прогнозирования исхода. По степени тяжести запор можно классифицировать как легкий, умеренный или тяжелый. Легкая степень означает, что симптомы слабо выражены, не влияют на жизнь и могут быть улучшены с помощью общего лечения без применения лекарств или с меньшим их количеством. Тяжелая степень означает, что симптомы запора сохраняются, пациент испытывает необычайную боль, серьезно влияет на жизнь, не может прекратить прием лекарств или лечение неэффективно. Умеренная ставится между этими двумя вариантами. Так называемые рефрактерные запоры часто являются тяжелыми запорами, которые могут наблюдаться при запорах, связанных с обструкцией выходного тракта, слабостью толстой кишки, тяжелыми запорами при синдроме раздраженного кишечника (СРК). Выделяют два основных типа хронического запора — медленнопроходящий и обструктивный выходной, причем оба типа могут быть смешанными. Аналогичный тип запоров имеет и СРК, который сопровождается болями в животе или вздутием живота. Диагностика запора: анамнез позволяет получить важную информацию, такую как характеристики симптомов запора (частота стула, опорожнения кишечника, наличие затруднений или дискомфорта, характер стула), сопутствующие гастроинтестинальные и другие симптомы, а также основные медицинские состояния и лекарственные препараты. Обращалось внимание на тревожные признаки, семейный анамнез опухолей и психосоциальные факторы. Пациентам с запорами, подозреваемым в наличии аноректальной патологии, при необходимости проводится аноректальное пальцевое исследование, при этом обращается внимание на наличие или отсутствие комков и функцию сфинктера. Исследование кала и анализ оккультной крови — важные и простые процедуры, которые должны быть включены в плановое обследование большинства пациентов с запорами. При необходимости следует проводить биохимические и метаболические исследования. Колоноскопия или бариевая клизма помогают определить наличие или отсутствие органических причин, особенно рака толстой кишки, и должны быть незамедлительно назначены пациентам с хроническими запорами неясной этиологии. Существует несколько способов определения типа запора: упрощенный тест на транспорт в толстую кишку предполагает, что через 48 ч после введения непроницаемого рентгеновского маркера (в норме большинство маркеров уже поступило в прямую кишку или было выведено) необходимо сделать хотя бы один снимок брюшной полости, а через 72 ч — еще один, так как распределение маркеров помогает определить наличие или отсутствие замедленного транспорта. На практике измерение времени толстокишечного транзита не имеет большого значения, особенно у пациентов с небольшим количеством стула. Если же съемка затягивается до 5-6 дней, то пациенту трудно придерживаться и самостоятельно принимать слабительные средства, а чувствительность диагностики легких и умеренных запоров снижается. Аноректальная манометрия позволяет проверить наличие нарушений аноректальной функции, таких как парадоксальное сокращение наружного анального сфинктера при силовом опорожнении, отсутствие аноректальных тормозных рефлексов после надувания ректального баллона, нарушение сенсорной функции стенки прямой кишки. Тест на изгнание воздушного шарика отражает способность аноректальной зоны изгонять воздушный шарик, хотя он еще не соответствует твердым фекалиям в прямой кишке. Некоторые рефрактерные запоры, такие как отсутствие специфических волн пропульсивных сокращений (SPPW) при 24-часовом мониторинге давления в толстой кишке и отсутствие реакции толстой кишки на пробуждение и кормление, свидетельствуют о некомпетентности толстой кишки и требуют хирургической резекции. Дефекография обеспечивает динамическую визуализацию анатомических и функциональных изменений в аноректальной области, а анальная манометрия в сочетании с ультразвуковой эндоскопией позволяет выявить наличие или отсутствие механических и анатомических дефектов анального сфинктера, что является показанием к хирургическому вмешательству. Применение периневральной нервной латентности или электромиографии позволяет определить, является ли запор миогенным или нейрогенным. Пациенты с выраженной тревогой и депрессией должны быть обследованы и установлена причинно-следственная связь с запором. Хронический запор требует комплексного лечения, направленного на восстановление физиологии дефекации. Предлагается усилить обучение физиологии дефекации, установить разумные пищевые привычки (например, увеличить содержание пищевых волокон, увеличить количество потребляемой воды) и придерживаться правильных привычек дефекации, а также повысить активность. При выборе слабительных препаратов следует обращать внимание на эффективность и безопасность препаратов, а также на лекарственную зависимость. Мы выступаем за использование сухих веществ (например, пшеничных отрубей, псиллиума и т.д.) и осмотических слабительных (например, Фосамакс, Дюпюитрен). Наши наблюдения за результатами рандомизированных контролируемых исследований препарата Фосамакс для лечения функциональных запоров показали его хорошую эффективность в отношении увеличения числа опорожнений кишечника и улучшения характеристик фекалий. При медленно проходящих запорах можно добавить прокинетические средства, такие как цизаприд или мозаприд. Следует избегать длительного применения стимулирующих слабительных средств или злоупотребления ими. Различные патентованные китайские препараты обладают слабительным действием, поэтому следует обращать внимание на возможные побочные эффекты при длительном лечении и на ингредиенты, входящие в состав патентованных препаратов. Для пациентов с фекальными затеками следует использовать чистую клизму или кратковременное применение стимулирующих слабительных средств для освобождения от затеков, а затем использовать разрыхлители или осмотические препараты для поддержания плавности опорожнения кишечника. Кефирные и глицериновые суппозитории обладают эффектом размягчения каловых масс и стимулируют дефекацию. Для лечения запоров геморроидального происхождения можно использовать соединение кератолиевой кислоты. При функциональных запорах типа обструкции выходного тракта используется биологическая обратная связь, успех которой зависит от способности пациента усвоить основные положения. Психотерапия оказывает положительное влияние, особенно на пациентов с тяжелыми запорами. Перед оперативным лечением следует обратить внимание на наличие серьезных психологических нарушений, патологии пищеварительного тракта вне толстой кишки, требуется предоперационное прогнозирование. В-третьих, процесс лечения запоров и его принципы Можно придерживаться следующих принципов: (1) Предлагается проанализировать этиологию и провоцирующие факторы запора, тип и тяжесть запора, пациентов с запорами для эффективной стратификации (встревожен или нет), градации (степени) сортировки диагностики и лечения. (2) При наличии тревожных признаков или подозрении на органические причины необходимо провести дополнительное обследование на предмет органических заболеваний, особенно опухолей прямой и ободочной кишки. (3) Для тех, у кого установлено наличие органических заболеваний, помимо лечения этиологии, необходимо также судить о типе запора в соответствии с его характеристиками и проводить соответствующее лечение. (4) Для большинства пациентов, особенно с легкой формой заболевания, подробный анамнез и физикальное обследование могут помочь понять причину заболевания и тип запора, после чего можно организовать короткий курс эмпирического лечения (1-2 недели). (5) При неэффективности эмпирического лечения можно провести дополнительное обследование на предмет органических заболеваний; если обследование не подтверждает органическую причину, то в соответствии с особенностями запора назначается эмпирическое лечение; можно также провести дополнительное соответствующее обследование для определения типа запора, а затем провести соответствующее лечение. Для нескольких пациентов с трудноизлечимыми запорами рекомендуется вначале провести соответствующее обследование для определения типа запора или даже составить более подробный план обследования, чтобы определить разумные средства лечения. (6) Предлагаемое эмпирическое лечение основано на оценке возможных типов по проявлениям хронического запора. К четырем общим проявлениям относятся: во-первых, уменьшение числа опорожнений кишечника и их сокращение, во-вторых, затрудненное и трудоемкое опорожнение кишечника, в-третьих, нерегулярное опорожнение кишечника и, в-четвертых, запор, сопровождающийся болями в животе или дискомфортом в брюшной полости. Отметим, что эти категории могут встречаться как при медленно проходящих, так и при препятствующих выходу запорах, но при тщательном разграничении они могут помочь в выборе эмпирического лечения.