Ключевые слова: микроэндоскопия, традиционная открытая хирургия, хирургическое лечение грыжи поясничного диска, Чэнь Чжицюань, Центр диагностики и лечения ортопедических травм, Первая дочерняя больница Хэнаньского колледжа традиционной китайской медицины, Китай Грыжа поясничного диска (ГПД) является наиболее распространенной причиной боли в пояснице, большинство или даже подавляющее большинство из них поддаются нехирургическому лечению [1], и лишь некоторые из них нуждаются в хирургическом лечении. Минимально инвазивные технологии являются одним из направлений современной хирургии, а эндоскопическая дискэктомия (ЭД) получила широкое распространение как в нашей стране, так и за рубежом благодаря своей малотравматичности и другим преимуществам. Однако технология MED имеет и свои недостатки [2], хирургическая операция технически сложна и трудна, осложнения выше, чем при традиционной хирургии [3] [4], а показания к операции относительно узки. Вдохновленные концепцией технологии MED, авторы применили микроэндоскопию с традиционной открытой операцией для лечения 42 случаев грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела, не подходящих для применения технологии MED, в период с 2000.1 по 2005.12, получив отличные результаты, о чем сообщается ниже. 1 Данные и методы 1.1 Показания к операции В этой группе случаев мы выбрали (1) поясничные межпозвонковые диски с центральным типом и огромной грыжей, (2) свободный тип, (3) множественные сегменты, (4) послеоперационный ипсилатеральный рецидив исходного сегмента, (5) кальцифицированный тип, (6) кальцифицированный тип или в сочетании со стенозом или тяжелым стенозом боковой ямки и т.д., которые не подходят для MED; также в качестве показаний к операции рассматриваются те, у кого возникают трудности при проведении MED и которые должны быть переведены на традиционную открытую операцию. Показания. 1.2 Общие сведения В данной группе 42 случая: 29 мужчин и 13 женщин. Возраст 21-59 лет, в среднем 36,5±3,4 года. Длительность заболевания варьировала от 3 месяцев до 4 лет, в среднем 1,8±1,4 месяца. В 26 случаях (поясничный отдел 3~4 — 4 случая, поясничный отдел 4~5 — 13 случаев, поясничный отдел 5~сакральный отдел — 9 случаев) наблюдалась грыжа одного сегмента, в том числе 9 случаев массивной грыжи центрального типа, 5 случаев кальцифицированного типа, 6 случаев в сочетании со стенозом позвоночного канала или стенозом боковой ямки, 3 случая свободного типа, 2 случая конверсии МЭД в открытый во время операции и 1 случай ипсилатерального рецидива исходного сегмента после операции; 14 случаев двух сегментов (11 случаев поясничный отдел 4~5 и поясничный отдел 5~сакральный 1; поясничный отдел 3~4, поясничный отдел 4~5 3 случая). 5 3 случая). Два случая в трех сегментах (оба поясничных 3~4, поясничный 4~5 и поясничный 5~сакральный 1). 1.3 Хирургические методы 1.3.1 Предоперационная подготовка: во всех случаях диагноз был установлен с помощью компьютерной томографии. Перед операцией выполнялись передние и боковые рентгеновские снимки поясничного отдела позвоночника для получения полного представления о состоянии пояснично-крестцового отдела позвоночника и определения хирургического доступа. Лицам с подозрением на сочетанный спинальный стеноз для уточнения диагноза и определения объема и метода хирургической декомпрессии проводилась магнитно-резонансная томография. Остальная предоперационная подготовка была такой же, как и в общей хирургии. 1.3.2 Положение, анестезия и интраоперационное позиционирование: во всех случаях использовалась непрерывная эпидуральная блоковая анестезия. Пациенты с односторонними отверстиями располагались в положении согнув колени, а с двусторонними — на спинномозговом мосту, с подвешенным животом и соответствующим выпячиванием поясничных позвонков для увеличения межпозвонкового пространства, чтобы облегчить доступ к позвоночному каналу во время операции. Для определения местоположения и разметки линии разреза перед операцией использовался аппарат C-arm, а для подтверждения межпозвонкового зазора перед интраоперационным раскрытием пластины позвонка — аппарат C-arm. 1.3.3 Методика операции: В соответствии с предоперационной позиционной меткой, соответствующей сегменту поражения, в середине задней части сегмента поражения был сделан продольный разрез длиной около 3~4 см, последовательно рассечены кожа, подкожная и поясничная дорсальная фасции (прилегающие к пораженной стороне остистых отростков), проведено субпериостальное рассечение периостальным стриппером вдоль остистых отростков и наложены крючки для вскрытия остистых мышц, чтобы обнажить соответствующее пространство позвоночной пластинки и медиальный край суставного отростка. Крючки фиксируются к боковой поверхности операционного ложа стерильным бинтом без поддержки ассистента. Для «сложенных» пластин и небольших межпозвонковых пространств использовали поясничное безопасное сверло, разработанное Zhang Chunlin et al [5], для сверления круглого костного окна в межпозвонковом пространстве, при этом сверло при сверлении держали перпендикулярно поверхности позвоночной пластины. Установка и регулировка фокусного расстояния эндоскопа, чтобы на эндоскопическом мониторе в пределах разреза был четкий обзор, оператор мог работать в соответствии с эндоскопическим изображением, при необходимости можно работать под прямым зрением невооруженного глаза, ассистент должен поддерживать эндоскопию и отсос, через монитор наблюдать за хирургическим разрезом более глубокой части ситуации, поддерживать чистоту операционного поля и сотрудничать с оператором при проведении операции. Расширение межпозвонкового пространства и удаление связки ligamentum flavum. При явном сужении позвоночного канала или боковой ямки с помощью костных щипцов удалите гипертрофированную связку flavum и гиперпластические костные структуры в боковой ямке, расширьте позвоночный канал, боковую ямку и канал нервного корешка, отвлеките и защитите нервные корешки, т.е. можно увидеть выпяченные или кальцинированные межпозвонковые диски. Грыжа и дегенерация пульпозного ядра удалялись в плановом порядке, а кальцифицированная часть грыжи диска долотом L-образной формы. Операция завершалась после полной декомпрессии нервных корешков и спинномозгового канала. 1.3.4 Послеоперационное лечение: в течение 24-48 ч после операции в разрез регулярно помещали дренаж из резиновой ленты, после операции 6 ч лежали, применяли антибиотики и гормональную терапию в течение 3 дней, затем переходили на пероральные антибиотики в зависимости от состояния пациента. Послеоперационный период: 2~3 дня после соответствующей постельной активности, 10~12 дней после снятия швов, 2~3 недели после постепенного возобновления повседневной деятельности. 2 Результаты: время операции в данной группе составило 40~60 мин, в среднем 45 мин. Интраоперационная кровопотеря составила 50~150 мл, в среднем 80 мл. Во время операции не произошло повреждения дурального канала или нервного корешка. Послеоперационной инфекции в разрезе и межпозвонковом пространстве не было, разрез зажил на Ⅰ/A. Послеоперационный период составил 12~34 месяца, в среднем 18 месяцев, эффективность по стандартной классификации NaKai [6]: 36 случаев — отлично, 4 случая — хорошо, 2 случая — удовлетворительно, показатель 95,2% (40/42). 3. Обсуждение: микротравмы позвоночника, ограниченные, с минимальной травмой для получения наилучшего терапевтического эффекта, что является не только кропотливым стремлением нескольких поколений медицинских работников, но и самым большим желанием большинства пациентов, является общей тенденцией [7]. С развитием визуализации, биомеханики и материаловедения, эндоскопических технологий и применением минимально инвазивных концепций эндоскопическая дискэктомия (ЭД) все шире используется в клинической практике, при этом достигнуты отличные клинические результаты. Однако технология MED имеет свои недостатки: сложность хирургической операции, длительный период обучения и относительно узкие хирургические показания. Традиционный открытый хирургический разрез длинный, повреждения большие, интраоперационное кровотечение больше, время восстановления послеоперационного состояния длительное, и другие недостатки также все больше и больше неприемлемы для пациентов. Если в традиционной открытой хирургии просто используется небольшой разрез (менее 5 см), то из-за более глубокого разреза и недостаточного освещения глубокий разрез может видеть только сам оператор, и даже он не может видеть глубокую структуру тканей, ассистент не может видеть ситуацию во время операции, и ему трудно сотрудничать с оператором во время операции, что часто влияет на плавный ход операции, увеличивает время операции и объем кровотечения, а также повышает риск повреждения твердой мозговой оболочки и нервных корешков во время операции, что еще более неблагоприятно для пациентов. Кроме того, это увеличивает риск повреждения твердой мозговой оболочки и нервных корешков во время операции и не способствует обучению и совершенствованию молодых врачей. В тех случаях, когда технология MED не подходит, вопрос о том, как минимизировать интраоперационную травму, но при этом более четко отобразить поле и облегчить проведение операции, заслуживает внимания клиницистов. Изначально MED была разработана для простой дискэктомии, и наилучшими показаниями к ней являются односегментная грыжа диска, размер грыжи не превышает 50% позвоночного канала или пролапс без явного смещения, а также отсутствие предыдущего хирургического анамнеза [8]. С широким применением этой техники и совершенствованием инструментария область ее применения расширилась, но для центрального типа, массивных грыж, свободного типа, многосегментных, рецидивирующих и кальцифицированных типов или их сочетания с Однако при центральном типе, массивной грыже, свободном типе, мультисегментарном типе, рецидивирующем и кальцифицированном типе или сочетании со стенозом позвоночного канала из-за большого объема поражения процесс удаления костной и других тканей и другие процессы раскрытия мало чем отличаются от открытой операции, и в то же время из-за ограничения процесса раскрытия МЭД легко травмировать другие ткани, что полностью противоречит первоначальному замыслу «минимально инвазивной» операции [9]. Поэтому традиционная открытая операция все еще остается целесообразной. Wang Pei [10] предположил, что минимально инвазивное удаление поясничного диска с больным нервным корешком более значимо, чем минимально инвазивный разрез. Суть малоинвазивной техники заключается в выполнении «ограниченной операции при эффективных предпосылках». Удаление грыжи диска и полная декомпрессия спинномозгового канала, включая канал нервного корешка, является основной гарантией удовлетворительного результата [11]. Поэтому истинной целью хирургического вмешательства при грыже поясничного диска и стенозе латеральной ямки и канала нервного корешка должно быть обеспечение наилучших послеоперационных результатов при минимальной травме. Уверенная, точная, легкая, без побочных повреждений твердой мозговой оболочки и нервных корешков операция, а также полное удаление грыжи, выпавшего или свободного пульпозного ядра — вот истинный смысл минимально инвазивной операции. С учетом соответствующих преимуществ и недостатков технологии MED и традиционной открытой хирургии, а также опыта, накопленного автором за более чем 10 лет работы с MED и традиционной открытой хирургией, использование микроэндоскопии с традиционной открытой хирургией для лечения грыж поясничных дисков, которые не должны лечиться с помощью MED, полностью вобрало в себя преимущества технологии MED с небольшим разрезом, малой травмой, прямым и адекватным освещением, четким увеличением изображения, возможностью выявления небольших фрагментов ядра, экстрадурального жирового фиброза, дуральных и спинномозговых нервных корешков, а также полного удаления протрузии, выпадения или свободного ядра пульпоса. Фиброз экстракапсулярной жировой клетчатки, твердой мозговой оболочки и спайки наружного пучка нервных корешков и другие небольшие повреждения не только превосходят преимущества традиционной хирургии [5], но и преодолевают ряд технических проблем, обусловленных применением MED pipelining, операцией без прямого зрения и разделением руки и глаза, таких как отсутствие периферического поля зрения, узкое пространство, одно направление операции, отсутствие прямых тактильных ощущений и невозможность стереоскопической визуализации, что приводит к позиционированию, доступу к позвоночному каналу, гемостазу, безопасному и эффективному выполнению резекции. ние, вход в спинномозговой канал, остановка кровотечения, безопасное и эффективное удаление всех сдавливающих нервный корешок тканей (включая внутренний край верхнего суставного отростка и связку ligamentum flavum в переднем направлении) [10] [12] и другие проблемы. Создание менее травматичного, безопасного и эффективного хирургического канала, в котором можно проводить операции как под прямым зрением, так и под микроскопией, позволило в корне решить главную проблему традиционной хирургии малых разрезов, связанную с небольшим разрезом, узким каналом и сложностью глубокого освещения, что делало невозможным проведение операции под прямым зрением. Поскольку отверстие катетера источника холодного света MED непосредственно выходит в глубокую часть разреза и непосредственно освещает в глубокой части операционного поля, оператор может не только работать под прямым зрением, но и одновременно с ассистентом оперировать под микроскопом в случае колебания светового блока, преодолевая проблемы одиночных хирургических показаний MED, трудности хирургической операции и интраоперационных побочных травм. При использовании микроскопической эндоскопии в традиционной хирургии длина хирургического разреза составляет всего 3~4 см, в то время как при использовании MED — всего 1~2 см, но хирургический канал значительно больше, чем при использовании MED, поскольку крючок пластинки позвонка не является закрытым трубопроводом, структура тканей вокруг канала, таких как пластинка позвонка, суставной выступ, межпозвоночная связка и их прилегающие взаимоотношения, хорошо различимы, зрение четкое и ощущение трехмерности сильное, что значительно повышает эффективность операции и снижает вероятность интраоперационной прочности и повреждения нервов. Снижена вероятность интраоперационного повреждения дуральной оболочки и нервов. Данная процедура представляет собой «ограниченную операцию» между MED и традиционной открытой операцией, при этом план операции отвечает требованиям «минимально инвазивной», а показания к операции точно такие же, как и при традиционной открытой операции. Для вскрытия межпозвонковой пластины использовалась поясничная безопасная дрель, что значительно сократило время вскрытия межпозвонковой пластины, и для открытия круглого костного окна диаметром около 14 мм в межпозвонковой пластине после квалификации потребовалось всего 30 с ~ 1 мин, а предохранительные упоры на дрели предотвратили погружение сверла в позвоночный канал, что благоприятно для «суперпозиционного» вскрытия позвоночной пластины. Предохранительный упор на сверле может предотвратить внезапное погружение сверла в позвоночный канал, что наиболее благоприятно для «стопочного» раскрытия позвоночной пластины [5]. Эта процедура может быть постепенно отработана для адаптации к микроскопическим операциям на основе традиционной хирургии, и постепенно достигается разделение руки и глаза, так что операция MED становится более искусной, и это также способствует обучению и совершенствованию молодых врачей. Ссылки: [1] Zhang Guangbao. Проблемы диагностики и лечения грыж межпозвонковых дисков［J］. Chinese Spinal Cord Journal, 2004,14(6):325-326. ［2］ Lv Hongle, Liu Quanxi, Xin Lun, et al. Обзор микроэндоскопической хирургии при грыже поясничного диска［J］. Chinese Spinal Cord Journal, 2004, 14(6):358-360. ［3］Tang Tianyi, Zheng Zhaomin. Позитивное и здоровое развитие малоинвазивной спинальной хирургии в Китае［J］. Chinese Spinal Cord Journal, 2003, 13(2):69-70. ［4］Wang Huan, Wang Haiyi, An Chunhou. Лечение грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника с помощью микроскопической эндоскопической хирургии［J］. Chinese Orthopaedic Journal, 2002, 22(1):17-19. ［5］Zhang Chunlin, Tang Hengtao, Yu Yuanyang, et al. Анализ задней дискоскопической операции на поясничном отделе позвоночника и ее эффективность［J］. Chinese Orthopaedic Journal, 2004, 24(2):84-87. ［6］Nakai O, Ookan A, Yamaura L. Long-tern roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide J Bone Joint surg (Am), 1991,73:1184-1191. ［7］ Ren Xi-Long. Тенденция к рациональному лечению［J］. Chinese Spinal Cord Journal, 2004, 14(2):72-72. ［8］Mathews HH, Long BH. Minimally invasive techniques for the treatment of intervertebral disk herniation［J］. J Am Acad Surg,2002,10(2):80-85. ［9］ Li FB. Правильное понимание и применение эндоскопической дискэктомии［J］. Chinese Spinal Cord Journal, 2003, 13(7):393-394. ［10］ Wang Pei. Обсуждение грыжи поясничного диска и стеноза поясничного отдела позвоночника［J］. Chinese Orthopaedic Journal, 2002, 22(12):763-766. ［11］Li Fobao, Long Houqing. Патологический регресс грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника и оценка различных методов лечения［J］. Chinese Spinal Cord Journal, 2003, 13(7):445-448. ［12］Wang Huan, Wang Haiyi, An Chunhou. Трансмикроскопическое эндоскопическое лечение грыжи поясничного диска［J］. Chinese Orthopaedic Journal, 2002, 22(1):17-19.