Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является одним из основных методов реперфузионной терапии при острых коронарных синдромах (ОКС) и может значительно улучшить прогноз пациентов с ОКС, продлить их жизнь и улучшить качество жизни. За последние три десятилетия PCI прошла через эру PTCA, эру BMS и эру DES. В настоящее время технология PCI в эпоху лекарственно-элюминирующих стентов (DES) является важным вариантом лечения ишемической болезни сердца и широко используется в клинической практике. В частности, благодаря постоянному развитию интервенционных устройств, интервенционных методик и периоперационных препаратов, углублению понимания патофизиологических механизмов различных типов ишемической болезни сердца и широкому использованию доказательной медицины в области интервенционной кардиологии, прогресс показаний к проведению PCI Чрескожное коронарное вмешательство (PCI) является важным вариантом лечения острой коронарной болезни. ЧКВ является одним из основных методов реперфузионной терапии при острых коронарных синдромах (ОКС) и может значительно улучшить прогноз, продолжительность и качество жизни пациентов с ОКС. За последние три десятилетия PCI прошла через эру PTCA, эру BMS и эру DES. В настоящее время технология PCI в эпоху лекарственно-элюминирующих стентов (DES) является важным вариантом лечения ишемической болезни сердца и широко используется в клинической практике. В частности, благодаря постоянному развитию интервенционных устройств, интервенционных методик и периоперационных препаратов, все большему пониманию патофизиологических механизмов различных типов ишемической болезни сердца и широкому использованию доказательной медицины в области интервенционной кардиологии, наблюдается тенденция к расширению и уточнению показаний к проведению PCI, что делает ее все более важной частью общей стратегии лечения ишемической болезни сердца. В последние годы руководство AHA/ACC/SCAI по проведению PCI постоянно обновляется. В этих рекомендациях неоднократно подтверждалась важность PCI в лечении ишемической болезни сердца и подчеркивалась необходимость научной и рациональной оценки соотношения пользы и риска PCI. Пациенты с высоким риском, включая пациентов с анатомически подходящими многососудистыми поражениями (особенно пациенты с хорошей сердечной функцией и не страдающие диабетом), должны подвергаться агрессивным вмешательствам на ранних стадиях. ЧКВ остается эффективным методом лечения пациентов, тромболизированных после инфаркта миокарда или не прошедших тромболизис, например, пациентов с повторным инфарктом миокарда, тяжелой ишемией миокарда, с сердечной недостаточностью или нестабильной электрокардиографической активностью. Большое количество данных клинических исследований побуждает практикующих врачей применять PCI в более сложных коронарных случаях, таких как хронические тотальные окклюзионные поражения, многососудистые поражения, незащищенные левые магистральные поражения и поражения бифуркации коронарных сосудов. По мере расширения сферы применения DES и увеличения числа пациентов, получающих лечение с помощью DES, растет понимание того, что современные DES далеки от совершенства. Возникновение таких событий, как ремоделирование сосудов, гиперплазия интимы, воспалительная реакция, реперфузионное повреждение и спазм коронарных сосудов, привело к тромбозу, рестенозу внутри стента, медленному или отсутствию оттока у некоторых пациентов после PCI (поток r11MI класса II). Как можно еще больше улучшить возможности лечения с помощью PCI, чтобы сделать их мощным оружием в победе над ишемической болезнью сердца? Это вызвало живой и широко распространенный интерес к изучению применения клинического пути (КП) для ведения пациентов с САД, получающих интервенционное лечение. Это происходит путем разработки целостной модели терапевтической помощи, которая следует упорядоченному и привязанному ко времени стандартизированному процессу терапевтической помощи для продолжения лечения пациентов после PCI. В частности, эта модель должна использоваться для управления качеством и временем восстановления путем стандартизации лечебной помощи, которую пациенты получают после успешного PCI. Итак, что мы можем сделать после PCI, чтобы еще больше снизить частоту этих сердечно-сосудистых событий? Рецидивирующая ишемия миокарда после PCI и вторичная профилактика коронарных событий после PCI остается одним из наиболее важных вопросов профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний в современном мире. Рецидивирующая ишемия миокарда после PCI может быть результатом рестеноза или прогрессирования нового поражения. Клинически типичный рестеноз возникает примерно через 3 месяца после PCI, иногда быстро прогрессирующий рестеноз возникает примерно через 1 месяц. Стенокардия, развивающаяся через 12 месяцев после процедуры, скорее всего, является результатом прогрессирования существующего поражения или развития нового поражения, а не рестеноза. Однако наше недавнее исследование показало, что рестеноз через 6 месяцев возникает и после фармакологического стентирования, что называется феноменом догоняющего рестеноза стента. Важно отметить, что примерно у 10% пациентов после PCI наблюдается бессимптомный рестеноз. Поэтому важно проявлять гибкость в использовании методов скрининга для внебольничного ведения этой популяции. Согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов (ACC)/Американской ассоциации сердца (AHA), рутинные нагрузочные тесты в сочетании с неинвазивной визуализацией миокарда следует проводить через 3-6 месяцев после PCI у пациентов с высоким риском (левожелудочковая недостаточность, многососудистое поражение, проксимальное переднее нисходящее левое поражение, внезапная смерть в анамнезе, сахарный диабет, опасные профессии и субоптимальные результаты PCI). При обследовании пациентов после коронарного стентирования коронарная КТ-ангиография (КТА) позволяет оценить некоторую степень рестеноза в толстых стентах, но рестеноз в большинстве металлических стентов ограничен на КТ. Отсутствуют результаты крупных клинических исследований о том, соответствуют ли стратегии, разработанные для руководства лечением на основании результатов КТА стентов, стратегиям лечения, основанным на результатах коронарной ангиографии. Медикаментозная терапия остается самым основным и важным методом лечения ишемической болезни сердца, не только для облегчения симптомов, но и для снижения смертности и продления жизни пациентов путем изменения течения ишемической болезни сердца. Поэтому даже после коронарной реваскуляризации важно придерживаться оптимального фармакологического лечения для облегчения симптомов и улучшения выживаемости. На сегодняшний день доказано, что четыре класса препаратов снижают частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов после PCI, включая аспирин, статины, снижающие уровень липидов, ингибиторы АПФ (ACEI) и блокаторы B-рецепторов. В целом, снижение риска событий у пациентов после PCI было сходным для всех четырех классов препаратов, с 25-30% снижением риска для каждого из них, в то время как комбинация четырех препаратов привела к еще большей пользе для пациентов, с 70% снижением общего риска сердечно-сосудистых событий. ① Роль активации тромбоцитов в развитии ишемической болезни сердца не вызывает сомнений. При проведении ПХО нарушается целостность сосудистого эндотелия, что приводит к обнажению субэндотелиального матрикса и вызывает адгезию и агрегацию тромбоцитов с последующим образованием богатых тромбоцитами тромбов, а активация системы коагуляции увеличивает размер образовавшегося тромба, приводя к окклюзии просвета. Имплантация внутрикоронарных стентов также может активировать тромбоциты, увеличивая частоту возникновения острого, подострого и позднего тромбоза, который возникает нечасто, но часто становится причиной МИ и внезапной смерти. По этой причине двойная антитромбоцитарная терапия считается стандартом лечения после PCI и рекомендуется в течение более 1 года. Американская коллегия врачей-кардиологов (ACCP) недавно опубликовала Антитромботические и тромболитические рекомендации 2008 года, которые рекомендуют использовать клопидогрель в течение 4 недель после установки голого стента и стентов с лекарственной элюминацией в течение 1 года, если нет осложнений кровотечения, и рекомендуют долгосрочное использование двойных антитромбоцитарных средств. Тройная антитромботическая терапия рекомендуется пациентам, подвергающимся стентированию, у которых также есть показания к отказу от витамина К. ② Терапия статинами после PCI хорошо известна. Механизм пользы связан с его влиянием на агрегацию тромбоцитов, антитромботическим, эндотелиальной функцией, противовоспалительным и стабилизацией бляшки. Поэтому важно избегать заблуждения, что терапию статинами у пациентов после ЧКВ следует прекращать после «нормализации» липидов. (iii) Большой массив доказательных медицинских данных подтверждает, что терапия АПФ эффективна для улучшения долгосрочного прогноза, замедления прогрессирования сердечной недостаточности и снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у всех пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца. Поэтому новые рекомендации ACC/AHA по лечению хронической стабильной стенокардии рекомендуют всем пациентам с ишемической болезнью сердца, в том числе после PCI, получать терапию АПФ, тем самым расширяя показания к применению АПФ при ишемической болезни сердца от пациентов после MI до всех пациентов с ишемической болезнью сердца. ④ Существует достаточно доказательств того, что ß-блокаторы во вторичной профилактике ишемической болезни сердца снижают частоту смертности от всех причин, сердечной смерти, повторного несмертельного МИ и внезапной смерти. При прямом PCI применение ß-блокаторов способствует снижению злокачественных аритмий и перипроцедурного выброса сердечных ферментов и маркеров, а также улучшению функции левого желудочка при последующем наблюдении. В настоящее время считается, что применение ß-блокаторов рекомендуется для улучшения прогноза после PCI у всех пациентов с ишемической болезнью сердца, диагностированной как МИ, острый коронарный синдром или левожелудочковая недостаточность, если нет противопоказаний. Несмотря на то, что PCI может реканализировать полностью закупоренные или сильно стенозированные коронарные артерии и восстановить функцию еще живого, но функционально ослабленного миокарда, оно не устраняет микрососудистый стеноз, закупорку и обширный атеросклероз, т.е. PCI не обязательно приводит к полной реваскуляризации у пациентов с ишемической болезнью сердца; это только одна часть лечения и не лечит ишемическую болезнь сердца. Поскольку коронарный атеросклероз является диффузным поражением, вмешательство лечит только сосуды со стенозом более 70% диаметра, а не легкие и умеренные поражения, и пациенты все еще подвержены риску повторного возникновения стенокардии и инфаркта миокарда; во-вторых, успешное вмешательство имеет определенную частоту рецидивов, и сосуды, которые были разблокированы, все еще подвержены риску повторного стеноза. Поэтому своевременное проведение коронарной ангиографии после вмешательства крайне важно, особенно у пациентов с сочетанным диабетом, множественным поражением коронарных сосудов и адвентициальными поражениями, для оценки результатов и определения дальнейшей стратегии лечения. Многие лекарственные препараты могут улучшить симптомы сердечной недостаточности и увеличить продолжительность жизни, но оказывают ограниченное воздействие на уже существующие стенозы и атеросклероз. Поэтому у PCI и фармакологического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца все еще есть ограничения. Экстракорпоральная контрпульсация прошла более 20 лет исследований и практики и является эффективной терапевтической мерой и дополнением к текущему рутинному лечению ишемической болезни сердца после PCI. Основные механизмы EECP в лечении ишемической болезни сердца: с одной стороны, (i) EECP может значительно повысить диастолическое давление в аорте, улучшить коронарную перфузию, увеличить градиент давления между ишемизированной и неишемизированной зонами миокарда, облегчить формирование и открытие уже существующих сосудистых анастомотических ветвей и установить коллатеральное кровообращение, тем самым улучшая перфузию зоны ишемии миокарда. (ii) В результате последовательного надувания баллона происходит сжатие артерий нижних конечностей и ягодиц. В фазе предсокращения сердца баллон быстро сдувается и периферическое сопротивление резко снижается, уменьшая постнагрузку на сердце, снижая потребление кислорода миокардом и улучшая сердечную функцию. (iii) EECP также увеличивает выход за удар, улучшает сердечный индекс, снижает системное сосудистое сопротивление, открывает и стимулирует коллатеральное кровообращение. С другой стороны, (1) двойной пульсирующий кровоток (систолическая и диастолическая волны давления), создаваемый во время EECP, увеличивает перфузию крови к тканям и органам и повышает напряжение сдвига кровотока. Увеличение напряжения сдвига кровотока может значительно повысить уровень оксида азота (NO) и вазодилатирующих факторов, таких как простациклин (PGI2), снизить вазоконстрикторные факторы, такие как эндотелин-1 (ET-1) и тромбоксан A2 (TXA2), увеличить соотношение NO/ET-1 и PGI2/TXA, а также регулировать цитокины, связанные с защитой эндотелия, улучшить функцию эндотелия и сосудов. EECP может улучшить функцию эндотелия сосудов и сосудистое напряжение, а также способствовать синтезу эндотелиальных клеток сосудов. EECP может повысить уровень VEGF, HGF, bFGF и MCP-1, которые влияют на деление, пролиферацию и миграцию эндотелия в тканях миокарда, тем самым способствуя неоваскуляризации, увеличивая открытие и формирование коллатерального кровообращения, усиливая местный кровоток и улучшая перфузию миокарда, (ii) EECP может значительно увеличить миокардиальный кровоток, улучшить перфузию миокарда и повысить толерантность к физической нагрузке. (iii) EECP значительно увеличивает активатор фибриногена тканевого типа (t-PA), уменьшает ингибитор активатора фибриногена (PAI), увеличивает t-PA/PAI, регулирует функцию тромбоцитов, поддерживает баланс между коагуляцией и фибринолитическим состоянием, а также препятствует коронарному тромбозу. Это показывает, что эффект EECP заключается не только в самом гемодинамическом эффекте, но и в стимулировании экспрессии и доброкачественной регуляции ряда родственных генов в сосудистом эндотелии путем увеличения напряжения сдвига кровотока, что защищает сосудистый эндотелий, способствует структурному и функциональному восстановлению поврежденных клеток сосудистого эндотелия, улучшает функцию сосудистого эндотелия и препятствует возникновению и развитию атеросклероза. В то же время ранние реабилитационные упражнения после интервенционного лечения принесут пациентам все большую пользу. Согласно рекомендациям Американского колледжа спортивной медицины, для пациентов с простыми поражениями нет необходимости резко ограничивать объем физических упражнений после вмешательства, и некоторые пациенты могут вернуться к повседневной неручной работе с помощью простых реабилитационных упражнений. Для пациентов со сложными поражениями или нелеченными осложнениями, такими как преждевременные сокращения, сердечная недостаточность и остаточные внутрисосудистые поражения, важно начинать с низкой нагрузки и постепенно увеличивать объем упражнений с целью улучшения сердечной функции, постепенно увеличивая скорость и расстояние, повышая интенсивность и продолжительность упражнений, в рамках подготовки к возвращению на работу и в общество. Систематическая реабилитация помогает улучшить состояние ишемизированного миокарда, повысить выносливость пациента к физическим нагрузкам и помочь задержать или остановить развитие коронарного атеросклероза, вместе с психологическим и диетическим лечением облегчить различные неблагоприятные симптомы, вызванные негативными эмоциями, такими как тревога и депрессия, чтобы пациент мог вернуться в общество, к семейной жизни и работе, а для предотвращения повторения сердечных событий пациентам предлагается изменить образ жизни. Чтобы предотвратить повторение сердечных событий, пациентам рекомендуется изменить образ жизни. Таким образом, в современном лечении ишемической болезни сердца методом PCI мы должны сосредоточиться не только на самой процедуре, но и на научном и упорядоченном ведении периода после PCI, эффективно переводя научно обоснованные медицинские данные в клинические протоколы лечения с целью дальнейшего улучшения мер по лечению ишемической болезни сердца. Использование индивидуализированных принципов научного и стандартизированного подбора системной терапии поможет пациентам восстановиться и улучшить качество жизни после PCI при ишемической болезни сердца. В то же время усовершенствованные методы доставки лекарств, лучший подбор препаратов, использование полностью биодеградируемых стентов, особенно углубление понимания стволовых клеток костного мозга (MSCs), а также продолжение изучения методов перфорации миокарда сделают варианты лечения ишемической болезни сердца более эффективными.