Гинекомастия (развитие мужской груди) является распространенной клинической проблемой. Обычно считается ненормальным, если ткань молочной железы можно прощупать у мужчин на протяжении всей их жизни, за исключением трех случаев (преходящая гинекомастия у новорожденных, увеличение груди в период полового созревания и иногда у пожилых мужчин). У мужчин наблюдается односторонняя или двусторонняя пальпируемая ткань молочной железы в виде дисковидных узелков или диффузного увеличения, иногда сопровождаемого увеличенными сосками и ареолами. Может ощущаться локальный дискомфорт или нежность, а в некоторых случаях при сдавливании соска можно увидеть небольшое количество белых выделений. Эпидемиология: Заболеваемость гинекомастией различна. Она колеблется от 5% до 36%. Большинство из них — молодые и пожилые люди, при этом неактивный и прекращенный рост чаще встречается у 32% — 48% мужчин с гинекомастией. Симптомы и признаки: У мужчин наблюдается односторонняя или двусторонняя пальпируемая ткань молочной железы в виде дисковидных узелков или диффузного увеличения, иногда сопровождающаяся увеличенными сосками и ареолами. При сдавливании соска может наблюдаться небольшое количество белых выделений. Патологическая гинекомастия, вызванная органическим заболеванием, также имеет клинические проявления основной причины. Этиология заболевания: Рост женской груди зависит от действия эстрогена. Прием эстрогена мужчинами также приводит к гинекомастии и гистологически неотличим от других причин гинекомастии. Поэтому можно предположить, что вся гинекомастия обусловлена увеличением выработки эстрогена или снижением соотношения андроген/эстроген. Избыток эстрогена является основной причиной гинекомастии. Экзогенные препараты эстрогена, принимаемые мужчинами, такие как лечение эстрогеном пациентов с раком простаты, длительное применение эстрогена у мужчин-транссексуалов и избыточное выделение эстрогена при опухолях надпочечников или яичек могут привести к гинекомастии. Патофизиология: Рост женской груди зависит от действия эстрогена. Эстрадиол оказывает стимулирующее рост действие на мужскую грудь, как и на женскую. Введение эстрогена мужчинам также приводит к развитию молочных желез и гистологически неотличимо от других причин развития молочных желез. Уровень пролактина в плазме обычно нормальный при всех причинах гинекомастии. Мастоцитоз не возникает у подавляющего большинства пациентов с постоянным высоким уровнем пролактина в плазме крови после приема антипсихотических препаратов, а также у мужчин с пролактиномами гипофиза. Следовательно, пролактин не играет прямой роли в развитии заболевания. Это согласуется с тем, что пролактин не играет прямой роли в развитии молочных желез. У небольшого числа пациентов мужского пола с пролактиномами гипофиза и гиперпролактинемией развивается мастоцитоз, либо вследствие стимуляции опухолью гипофиза, либо вследствие прямого воздействия высокого уровня пролактина на секрецию гонадотропинов и вторичного гипогонадизма. У некоторых пациентов с мастоцитозом уровень пролактина может быть незначительно повышен, но это является следствием гиперэстрогенемии. 1. Физиологическое увеличение мужской груди: В жизни мужчины есть несколько этапов, когда развитие молочных желез носит физиологический характер. 1) Неонатальная мастопексия. Приблизительно 50% или более новорожденных рождаются с увеличенными молочными железами, что вызвано эстрогеном матери или плаценты, попадающим в кровообращение плода и воздействующим на ткань молочной железы. Обычно это проходит в течение нескольких недель, но в отдельных случаях может длиться несколько дольше. (ii) Увеличение груди у мужчин-подростков. Преходящее увеличение груди может произойти у нормальных мужчин в период полового созревания, частота которого составляет около 39% (также сообщалось о 50%-70%, в некоторых других случаях статистика ниже). У большинства мальчиков степень увеличения груди асимметрична, одна сторона больше другой, а время появления увеличения может не совпадать с обеих сторон. У большинства мальчиков гиперплазия спонтанно регрессирует к 20 годам, но лишь у нескольких мальчиков остатки ткани молочной железы с одной или обеих сторон груди не полностью регрессируют. У очень небольшого числа мальчиков увеличение одной или обеих грудей может быть более выраженным, напоминающим грудь молодой девушки (подростковое увеличение груди), и может сохраняться до зрелого возраста. Точная причина подросткового увеличения груди неизвестна. Концентрация эстрадиола в плазме крови достигает взрослого уровня раньше, чем у мальчиков достигается взрослый уровень тестостерона в плазме крови, что приводит к увеличению соотношения эстроген/андроген. Некоторые исследования выявили более высокий средний уровень эстрадиола в плазме у мальчиков с мастоцитозом. Таким образом, у мальчиков с мастоцитозом соотношение тестостерона и эстрадиола в плазме и соотношение андрогенов надпочечников и эстрона ниже. Кроме того, усиление действия местной ароматазы в молочной железе в период полового созревания и повышенное образование местного эстрогена приводит к подростковому мастоцитозу. Гериатрическая гиперплазия молочных желез, которая может встречаться у здоровых пожилых мужчин, также может быть проявлением какого-либо заболевания, но важно сначала исключить возможность органического заболевания. Частота встречаемости мастоцитоза у пожилых мужчин высока: в группе пожилых мужчин при аутопсии он был обнаружен в 40% случаев. По другим данным, этот показатель достигал 72% у госпитализированных мужчин в возрасте от 50 до 69 лет. Однако пожилые мужчины часто имеют различные медицинские заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени, почек, и часто принимают различные лекарства, все из которых могут вызывать мастоцитоз. Причины мастоцитоза у пожилых мужчин объясняются следующим образом: у большинства пожилых мужчин в той или иной степени снижена функция яичек, произошли изменения в метаболизме эстрогенов и андрогенов, включая снижение общего тестостерона в плазме, снижение свободного тестостерона в плазме, повышение тестостерон-связывающего глобулина в плазме, увеличение содержания жира в тканях организма пожилых людей, усиление действия ароматазы в периферических тканях, снижение соотношения андрогенов и эстрогенов, повышение уровня ЛГ и ФСГ в плазме. ЛГ и ФСГ плазмы повышены, а циркадный ритм тестостерона плазмы утрачен или снижен. Вышеперечисленных изменений у пожилых людей достаточно, чтобы изменить соотношение тестостерона и эстрадиола в ткани молочной железы, что приводит к гиперплазии ткани молочной железы. 2. патологическая гинекомастия: в основном это заболевания или определенные препараты, которые вызывают недостаточную выработку тестостерона, или его ослабление, или чрезмерную выработку эстрогена. (1) Низкая выработка андрогенов или нечувствительность рецепторов к андрогенам: например, пациенты с синдромом Клайнфельтера, орхидрозом и синдромом нечувствительности к андрогенам страдают от низкой выработки андрогенов, что повышает уровень гонадотропина гипофиза или нечувствительности рецепторов к андрогенам, что приводит к нарушению соотношения эстрогенов и мужских гормонов, побуждая к мастопексии. (2) Клональные аномалии кариотипа: некоторые случаи развития мужской груди обусловлены клональными аномалиями кариотипа, такими как делеция 12p, моносомия хромосом 9, 17, 19 и 20, а у некоторых пациентов — доброкачественные или злокачественные опухоли груди. (3) Нарушение баланса андрогенов: в основном из-за: ① цирроза печени, алкоголизма. Функция печени снижается, и распад эстрогена уменьшается. В то же время усиливается ароматизация андрогенов, что приводит к относительному увеличению эстрогенов. ② Гипертиреоз. Примерно у 10% мужчин с гипертиреозом наблюдается развитие молочных желез. Гормоны щитовидной железы вызывают повышение уровня TeBG (больше связанного тестостерона и меньше свободного тестостерона, чем свободного E2), а также оказывают облегчающее действие на периферическую ароматазу, которая увеличивает превращение тестостерона в E2. Кроме того, гипертиреоз вызывает увеличение соотношения к снижению функции клеток Лейдига. (iii) Хроническая почечная недостаточность. Накопление токсинов подавляет функцию яичек и снижает уровень тестостерона, а ЛГ и ФСГ повышаются при повышенном пролактине. (iv) Недоедание. Это может привести к снижению синтеза андрогенов и ингибированию синтеза и секреции гонадотропинов гипофиза. Когда питание улучшается, это торможение исчезает. (4) Повышенная выработка эстрогена: ① Опухоли яичек. Некоторые опухоли яичек (например, хориокарцинома, тератома и некоторые семиномы) вырабатывают ХГЧ, который может увеличить синтез тестостерона и эстрадиола в остаточной ткани яичек. Кроме того, из-за повышенной концентрации ароматазы в раковых тканях может происходить избыточное преобразование андрогенов в эстрогены. (ii) Опухоли надпочечников. Некоторые виды рака надпочечников, например, производят большое количество эстрогена или его предшественника, андростенедиона, который может быть преобразован в эстрадиол под действием ароматазы в окружающих тканях. В то же время у пациентов с этим заболеванием подавляется секреция гонадотропинов гипофиза и снижается секреция тестостерона. (5) Гипертиреоз или гипотиреоз: иногда гипертиреоз связан с гинекомастией, причина которой неизвестна и которая исчезает после лечения антигипертиреоидными препаратами. Развитие груди у мужчин с гипотиреозом может быть связано с избыточной секрецией ПРЛ и дефицитом эстрогена, а при синдроме полинейропатии — гипертрофии тканей — эндокринопатии — М-протеинопатии — повреждения кожи (синдром POEMS) он также в основном связан с гипотиреозом. (6) Экзогенные лекарственные эффекты: Основные причины: ① Эстрогены и их аналоги — применение эстрогенов при некоторых заболеваниях (например, рак простаты) или воздействие эстрогенов в промышленном производстве, употребление эстрогенсодержащих продуктов питания и даже использование эстрогенсодержащей косметики может привести к этому состоянию. Кроме того, дигиталис также обладает мягким эстрогенным эффектом. (ii) Хорионический гонадотропин. ХГЧ увеличивает выработку эстрадиола и тестостерона яичками и при длительном применении может вызвать развитие молочных желез. (iii) Антагонисты андрогенов. Например, ципротерон и флутамид ингибируют связывание тестостерона с рецепторами. Кроме того, циметидин и спиронолактон также обладают аналогичным действием (циметидин и спиронолактон также могут подавлять синтез тестостерона, ингибируя 17,20-лиазу). ④ Длительное применение андрогенов. Они могут превращаться в эстроген под действием ароматазы, поэтому длительное применение андрогенов также может вызвать развитие молочных желез. ⑤ Другие препараты, такие как изониазид, резерпин, лейковорин (Марилан), антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, фенитоин натрия, трициклические антидепрессанты, пеницилламин, диазепам (Валиум), каннабис, героин и др. Механизм действия этих препаратов неизвестен. Кроме того, радиотерапия и химиотерапия могут нарушить функцию яичек и вызвать снижение выработки тестостерона, что также может стать причиной гинекомастии. Гинекомастия различной этиологии имеет одинаковые гистологические изменения. Ранние стадии характеризуются гиперплазией протоковой системы железы с удлинением протоков, появлением новых отростков и ветвей, а также пролиферацией фибробластов в строме. На поздних стадиях (через несколько лет) наблюдается пролиферативная дегенерация эпителия, прогрессирующий фиброз и гиалиновая дегенерация, уменьшение количества протоков железы и инфильтрация мононуклеарными клетками. Когда заболевание прогрессирует до стадии обширного фиброза и гиалиновой дегенерации, полная регрессия молочных желез невозможна. За исключением некоторых случаев патологической гинекомастии, уровень гормонов находится в пределах нормы, а уровень PRL — в норме, поскольку PRL не является гормоном роста молочных желез и не оказывает прямого влияния на гинекомастию.