Пожалуйста, запомните три основных принципа.
1. бесплодие проверено, то есть большинство людей не абсолютно неспособны зачать ребенка или уверены, что смогут зачать, найденные причины — это только возможные причины, являются ли они причиной или нет, мы узнаем только после попытки, первый диагноз бесплодия потребует год попыток.
2, не все пары обязательно будут иметь детей, что несколько жестоко, но это правда, на самом деле, все болезни таковы, могут быть вылечены, могут не быть вылечены, за исключением того, что бесплодие не лечится в конечном итоге, как не может зачать возможность, чем другие болезни не могут быть вылечены, чтобы быть более вероятным.
3, бесплодие просто не может зачать ребенка, в большинстве случаев бесплодие не влияет на здоровье человека, в то время как определенные меры по лечению бесплодия, особенно хирургические, в том числе экстракорпоральное оплодотворение и т.д., но могут лично принести вред.
1. диагностика бесплодия
Бесплодие определяется как отсутствие беременности после 12 месяцев нормальной половой жизни без использования контрацептивов. У пары, даже если все в порядке, в естественном состоянии овуляция происходит только раз в месяц, и шанс наступления беременности составляет около 20-25%, затем через год, 12 месяцев, составляет около 80-90%. Поэтому текущее определение — один год, нормальная половая жизнь, отсутствие зачатия, считается бесплодным. При этом учитывался постепенно увеличивающийся возраст, в котором люди теперь хотят иметь детей, а предыдущее определение составляло два года.
2. бесплодие и стерильность
Буквально это толкование означает бесплодие, тогда как бесплодие можно интерпретировать как беременность, но неспособность иметь детей. В настоящее время эти два понятия принято называть бесплодием.
3. Классификация бесплодия
Первичное бесплодие: один год нормальной половой жизни, отсутствие контрацепции, отсутствие беременности.
Вторичное бесплодие: наличие беременности в анамнезе, после чего в течение одного года нормальной половой жизни без контрацепции и отсутствия беременности.
4. Случаи бесплодия
На заболеваемость влияют такие условия, как социальная среда, экономическое развитие, грамотность и медицинское оборудование. Частота бесплодия составляет 2%-32% во всех регионах мира, обычно 10%. США: 13% супружеских пар с 1965 по 1985 год; в Китае — около 5% в Тяньцзине, Пекине и Шанхае и около 20% на северо-западе, видно, что заболеваемость варьируется внутри страны в зависимости от региона.
5. причины бесплодия
Существует множество причин бесплодия, Всемирная организация здравоохранения обследовала 8500 бесплодных пар в развитых странах в 1992 году, женское бесплодие составило около 37%, мужское бесплодие — около 8%, два фактора бесплодия — около 35%, необъяснимое бесплодие — около 5%. Профессор Сюй Линь из больницы медицинского колледжа Пекинского союза и другие подсчитали причины бесплодия в 1024 случаях бесплодия в гинекологической клинике бесплодия с апреля 1986 по февраль 1988 года, из которых 40,3% были органическими причинами, 38,3% — эндокринными, 14,7% — многофакторными и 6,7% — неизвестными.
Специфические факторы следующие: нарушения овуляции ② аномалии репродуктивного тракта ③ аномалии спермы ④ аномалии процесса имплантации.
Нарушения овуляции]
(1) Дисфункция гипоталамуса (38%): нервная анорексия, чрезмерное истощение вследствие недоедания, психический стресс, сильные физические нагрузки или напряженные упражнения могут вызвать аменорею.
(2) Дисфункция гипофиза (17%): гиперпролактинемия, синдром пустого седла, синдром Шине.
(3) Дисфункция яичников (45%): преждевременная недостаточность яичников, синдром поликистозных яичников.
Аномалии репродуктивного тракта
(1) Цервикальные факторы: цервикальная недостаточность: короткий цервикальный канал, расслабленное внутреннее отверстие шейки матки, воспаление шейки матки: сильная эрозия, аномальные выделения.
(2) Маточные факторы: различные пороки развития, такие как: седловидная матка, продольная матка, двурогая матка, однорогая матка, синдром Ашермана и т.д., подслизистая миома мышцы матки, миометрий, спайки матки и т.д.
(3) Аномалии эндометрия: тонкий или толстый эндометрий, полипы эндометрия.
(4) Факторы яичникового протока: некомпетентность, аномальная функция (пупочный конец).
(5) Тяжелые тазовые спайки: спайки, вызванные воспалительными заболеваниями органов малого таза, спайки, вызванные хирургическими операциями на органах малого таза.
[Аномалии спермы].
Мужчина-партнер не может произвести достаточное количество зрелых сперматозоидов с нормальной подвижностью, например: азооспермия, врожденная гипоплазия яичек, орхит. Дефицит гонадотропинов, гиперпролактинемия, трудности при половом акте при закупорке семявыносящего протока, импотенция, ретроградная эякуляция, аутоиммунные заболевания, прием лекарств, стресс или системные заболевания.
[Аномалии в процессе имплантации].
Дефект раннего развития оплодотворенной яйцеклетки, аномальное взаимодействие между эмбрионом и эндометрием.
[Другое].
Эндометриоз, иммунные нарушения, системные заболевания и т.д.
В целом, на нарушения овуляции приходится 27% случаев бесплодия, на аномальную сперму — 25%, на проблемы с фаллопиевыми трубами — 22%, на эндометриоз — 5% и на необъяснимое бесплодие — 17%.
6. методы скрининга бесплодия
Любое одно или несколько звеньев нарушений могут повлиять на процесс фертильности, бесплодие может быть вызвано не только одним, но и несколькими факторами, комплексный анализ причин бесплодия у обеих пар, разработка практического плана лечения является предпосылкой для целенаправленного лечения бесплодия.
Занимаясь историей]
Текущая история болезни: количество лет бесплодия, используется ли контрацепция, секс 1-2 раза в неделю, и если пара двуязычная, время совместного проживания в месяц или в год, а также подробности предыдущей беременности, такие как: история абортов, выскабливаний, любая история кровотечений или инфекций после родов.
Менструальный анамнез: возраст менархе, менструальный цикл, менструальный поток, наличие менструальной боли, какие лекарства используются для лечения менструальной боли, являются ли менструации спорадическими или аменорейными, когда происходят менструальные изменения, есть ли функциональные кровотечения и анемия, какие лекарства используются и насколько они эффективны. Прогестероновый тест на кровотечение отмены, используются ли искусственные циклы и когда был последний прием препарата.
Анамнез: любые тесты на бесплодие, проводился ли мониторинг овуляции, была ли овуляция, проводились ли промывание труб, визуализация труб, гистероскопия, лапароскопия и т.д. и каковы были результаты. Любые гинекологические проблемы, такие как фибромиомы, эндометриоз или воспалительные заболевания органов малого таза. Любая другая системная медицинская история, например, туберкулез или история хирургического вмешательства.
[Физический осмотр].
Измерьте рост и вес для выявления возможных аномалий полового развития. Если наблюдается слабое развитие, рассмотрите возможность низкого уровня эстрогена в организме. Если наблюдается волосатость ареолы или под пупком, рассмотрите возможность высокого уровня андрогена в организме или синдрома поликистозных яичников. Если есть лактация, подумайте о гиперпролактинемии и возможности вакуолизированного седла и пролактиномы гипофиза.
Гинекологические состояния: вульва и влагалище: врожденные пороки развития, воспаление влагалища; шейка матки: атрезия шейки матки, эрозия, полипы и кисты, характер и количество цервикальной слизи; матка: размер, положение, морфология, нежность, подвижность, болезненность; двусторонние аднекса: образования, нежность и воспаление; маточно-крестцовые связки с или без болезненных узлов при пальпации.
Исследование спермы мужчины-партнера
Нормальные показатели исследования спермы: концентрация сперматозоидов 20 × 106/мл или более, подвижность 75 % или более, жизнеспособность в течение 60 минут после эякуляции для быстрого движения вперед (класс a) 25 % или более, движения вперед (класс a + класс b) 50 % или более, лейкоциты должны быть менее 1 × 106/мл. Для диагностики бесплодия по мужскому фактору повторите исследование спермы. Определение: 3-5 дней без выделения спермы, два сбора спермы не должны быть менее 7 дней или более 3 месяцев.
Некоторые распространенные вопросы при исследовании спермы
(1) Первое, что необходимо проверить, — это сперма партнера-мужчины. Это объясняется тем, что данный тест неинвазивный, простой и недорогой. Есть много пациенток, которые даже перенесли лапароскопическую операцию и не имели никаких проблем, только после этого их сперму проверили и обнаружили, что она плохая. Другие пары говорят, что они уже были беременны, и их сперма должна быть в порядке. Почему бы не предположить, что с женщиной все в порядке? Необходимо проверить обоих партнеров.
(2) Существуют также стандарты для анализов спермы. Я не являюсь врачом-мужчиной, поэтому не могу сказать здесь многого. Но одно можно сказать точно, так называемое нормальное значение рассчитывается на основе среднего распределения в популяции, это не значит, что значение немного ниже нормального означает, что беременность полностью невозможна. Например, не существует определения того, что принято называть олигоспермией или тяжелой олигоспермией.
(3) Тератозооспермия — еще большая загадка. Теоретически, 4% нормальных сперматозоидов не считается тератозооспермией. На самом деле, сперма выглядит немного иначе, чем нормальная, а генетический материал и сперматозоиды внутри не обязательно плохо оплодотворяют яйцеклетку, поэтому ее можно назвать только аномальной спермой. Это еще один пример того, что я говорил ранее, что бесплодие — это вопрос проб и ошибок.
(4) Влияет ли небольшое отклонение в сперме на беременность или нет? Это зависит от того, пытался ли человек забеременеть, если все остальные факторы в норме. Если человек пытался в течение года, но не забеременел, то это считается проблемой. Первое, что вам нужно сделать, это попытаться забеременеть как можно скорее, чтобы вы не были слишком стары для повторных попыток.
Исследование фаллопиевых труб
Трубный лаваж: преимущества заключаются в том, что это простой, безопасный и эффективный метод, точность которого достигает 70%. Недостатки: невозможно определить, открыта ли одна сторона или обе стороны, или какая сторона открыта; не помогает диагностировать причину; увеличение полости матки или маточной трубы может создать иллюзию проходимой маточной трубы; спазм трубы также может создать иллюзию неполной маточной трубы.
Гистеросальпингография с йодным маслом: преимущества: позволяет получить полную картину внутреннего состояния полости матки и маточных труб; помогает диагностировать, например, спайки в матке, пороки развития половых путей, подслизистые фибромы, миометриоз, туберкулез половых путей; пленка может быть взята на длительное хранение. Недостатки: не точно отражает патологию органов малого таза, не точно отражает степень спаечного процесса, перед исследованием необходимо провести тест на аллергию.
[Тест на овуляцию при бесплодии].
Измерение базальной температуры тела (БТТ): двухфазная — для овуляции, 10% — для возможных неразорвавшихся фолликулов с лютеинизацией. Монофазный — это неовуляция.
Измерение уровня прогестерона: уровень прогестерона в сыворотке крови в середине лютеиновой фазы >3 нг/мл указывает на овуляцию.
УЗИ: контроль размера фолликула, толщины эндометрия и наличия жидкости в заднем форниксе. Мониторинг роста фолликулов и разрыва доминантного фолликула может быть использован в качестве доказательства овуляции. Также можно определить размер матки, наличие пороков развития, фиброидов, размер яичников, наличие поликистоза яичников и тазовых образований.
Бумага для тестирования на овуляцию: бумагу для тестирования на овуляцию можно использовать до и после овуляции, чтобы помочь определить наличие и время овуляции, а также время овуляции путем измерения пика ЛГ в моче.
[Лапароскопия].
Под общей анестезией делается разрез 1,0 см и два разреза по 0,5 см в пупочной области и двусторонней нижней части живота соответственно, вводится лапароскоп и операционные инструменты для осмотра внешнего вида, формы и цвета органов малого таза, их подвижности, наличия спаек, туберкулеза и эндометриотических поражений в малом тазу. Процент точности достигает 90%. Также проводится ряд операций: разделение тазовых спаек, трубная остомия, удаление кист, каутеризация очагов эндометриоза, перфорация яичников и др. Недостатками являются: хирургические осложнения, такие как кровотечение, раневая инфекция, повреждение органов и возможность хирургической неудачи.
7. выбор методов обследования труб
В принципе, порядок от простого к сложному: лаваж — гистеросальпингограмма — лапароскопия. Если беременность все еще невозможна через шесть месяцев после проведения определенного теста на проходимость труб, следует провести следующий тест. При подозрении на порок развития матки или туберкулез приоритет может быть отдан визуализации. При подозрении на эндометриоз или тазовые спайки приоритет может быть отдан лапароскопии. В случае неудачи процедуры или если послеоперационная фертильность остается безуспешной после терапии, способствующей овуляции, может быть рассмотрена возможность экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО-ЭТ).
8. анализы на бесплодие, связанные с менструацией
В ранней фолликулярной фазе: забор крови на ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е2, Т0 на 2-4 день менструации. фолликулярная фаза: ультразвуковой мониторинг фолликулов и обследование эндометрия и маточных труб. Фаза овуляции: ультразвуковой мониторинг фолликулов и матки? Эндометриальный коитусный тест. Лютеиновая фаза: УЗИ для определения толщины эндометрия и забор крови на Е2 и Р.
9. лечение нарушений овуляции
Только овуляторные нарушения: ановуляторные пациентки, у которых интактна гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось и определенный уровень эндогенного эстрогена в организме, т.е. те, у которых кровотечение может отступить при использовании только прогестерона, могут применять кломифена цитрат (кломифен), который принимают: обычная начальная доза составляет 50 мг перорально ежедневно, в день менструации Если овуляция не наступает, дозу увеличивают до 100 мг для следующего цикла. Если овуляция все еще не наступает, когда доза достигает 150 мг, это называется резистентностью к кломифену. Кломифен — простой, недорогой, эффективный и безопасный препарат, с частотой овуляции до 70% и частотой беременности до 30%, с низким риском многоплодной беременности и гиперстимуляции яичников. Побочные эффекты кломифена: сосудорасширяющие симптомы, боль в области аднекса, тошнота, головная боль и, в редких случаях, помутнение зрения или мигающий свет. Синдром поликистозных яичников часто связан с повышенным уровнем инсулина, повышенным уровнем ЛГ и повышенным уровнем андрогенов. Тяжелые эндокринные нарушения обмена веществ должны быть скорректированы до начала стимулирования овуляции. Метформин может применяться одновременно со стимулированием овуляции, обычно в дозах от 50 мг до 150 мг перорально ежедневно.
Гипогонадотрофный гипогонадизм: применение гонадотрофинов для стимулирования овуляции, начать внутримышечную инъекцию ФСГ или ФСГ/ЛГ 75~150 МЕ ежедневно на 2~3 день менструального цикла, в то же время необходимо проводить УЗИ для контроля развития фолликулов, если развитие фолликулов неудовлетворительное, дозу можно увеличить до тех пор, пока доминантный фолликул не вырастет до 18 мм, через 36 часов можно сделать внутримышечную инъекцию MCG 5000-10000 МЕ. Половой акт или искусственное оплодотворение. Это сугубо индивидуальная программа овуляции, не имеющая определенности, и особое внимание следует уделить корректировке программы в зависимости от индивидуальных особенностей и риска гиперстимуляции яичников во время ее выполнения.
Лечение овуляции при гиперпролактинемии и микроаденоме гипофиза: лечение бромокриптином может восстановить овуляцию при снижении пролактина.
10. хирургическое лечение аномалий матки и непроходимости труб
Для пациенток с закупоркой труб, диагностированной с помощью жидкости или визуализации, может быть рассмотрена возможность проведения лапароскопической операции для разделения спаек и сортировки яйцеводов, чтобы их можно было разблокировать. В случае гидроцеле выбор между остомией маточной трубы или рассечением корня маточной трубы основывается на возрасте пациентки, статусе овуляции, рутине мужской спермы и пожеланиях пациентки. Это связано с тем, что после иссечения можно рассчитывать только на вспомогательную репродукцию, в то время как остомия позволяет пытаться зачать ребенка самостоятельно. Однако в тяжелых случаях гидроцеле функция маточной трубы в основном утрачена, особенно если разрушен пупочный конец, и труба в основном утратила способность забирать яйцеклетки, поэтому нет необходимости держать трубу открытой. Однако пациенту трудно принять это психологически и требуется подробное общение.
Если полипы эндометрия, подслизистые фиброиды и спайки матки лечатся гистероскопически, то для удаления миом (>4 см), которые давят на слизистую оболочку матки, следует использовать лапароскопическую операцию, а при пороках развития матки, таких как продольная диафрагма или перегиб матки, следует использовать гистероскопическую операцию.
11. правила хирургического лечения бесплодия
Необходимость клиновидной резекции и перфорации яичников в настоящее время обсуждается в связи с разработкой препаратов, стимулирующих овуляцию, а спайки должны быть разделены, насколько это возможно.
12. Ненормальная сперма у мужчины-партнера
Существуют нормальные значения для анализов спермы, которые рассчитываются на основе среднего распределения в популяции и не означают, что значение немного ниже нормы делает беременность полностью невозможной. Например, не существует определения того, что принято называть низким уровнем спермы или тяжелым уровнем спермы. Теоретически, 4% нормальных сперматозоидов не считается тератозооспермией. На самом деле, сперматозоиды внешне немного отличаются от нормальных, а генетический материал и способность сперматозоида к оплодотворению яйцеклетки не обязательно плохие, поэтому их можно назвать только аномальными сперматозоидами. Влияет ли небольшое отклонение в сперме на беременность или нет? Это зависит от того, пытался ли человек, если все остальные факторы были в норме, и если он пытался в течение года без зачатия, то это считается проблемой. Вот почему мы снова призываем людей детородного возраста заводить детей как можно раньше, чтобы они не достигли преклонного возраста, когда они финансово готовы и их физическое состояние оставляет желать лучшего, а затем пытаться и пытаться снова, и тогда они действительно не смогут иметь детей. Большинство беременностей можно получить с помощью ВМИ, если у партнера-мужчины сперма ненормальная.
13. необъяснимое бесплодие
Диагностическими критериями необъяснимого бесплодия являются: пара с нормальной функцией яичников, нормальной овуляцией, нормальной маткой и проходимыми яйцеводами у женщины-партнера; нормальная спермограмма у мужчины-партнера и отсутствие органических заболеваний, таких как эндометриоз, выявленный лапароскопически, и отсутствие беременности после 12 месяцев усилий. Необъяснимое бесплодие на самом деле вызвано множеством факторов, таких как незначительные изменения в развитии фолликулов, овуляции, функции яйцеклеток, лютеиновой фазы и функции сперматозоидов или партнер-мужчина, анализ спермы которого находится на низком конце нормального диапазона. Один фактор мало влияет на бесплодие, но частота наступления беременности снижается при наличии более одного фактора.
14. Процесс обследования и лечения бесплодия
Первым анализом является сперма партнера мужчины, так как это неинвазивный, простой и недорогой анализ. Есть много пациенток, которые даже перенесли лапароскопическую операцию без каких-либо проблем, только для того, чтобы проверить их сперму и получить плохие результаты; другие пары говорят, что они уже были беременны, и их сперма должна быть в порядке. Другие пары говорят, что они уже были беременны раньше, и их сперма должна быть в порядке. Как вы можете не предположить, что с женщиной все в порядке? Вот почему необходимо обследовать обоих партнеров. Овуляцию можно лечить с помощью методов стимулирования овуляции, большинство отклонений в сперме мужчин можно лечить с помощью искусственного оплодотворения (ИОИ) для получения беременности, а лапароскопия может решить большинство проблем женского бесплодия и подтвердить необъяснимое бесплодие. Необъяснимое бесплодие необходимо лечить сначала с помощью мониторинга овуляции и ВМС, а затем экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО), если бесплодие сохраняется 2-3 раза. ЭКО и ИКСИ строго показаны. При традиционном ЭКО основное внимание уделяется женскому фактору, а при ИКСИ — мужскому. Более подробную информацию см. в главе о вспомогательной репродукции.
15. лечение эндометриоза
Примерно половина всех случаев эндометриоза связана с бесплодием, и около 1/3 пациенток с необъяснимыми эктопическими поражениями обнаруживаются во время лапароскопии. В тяжелых случаях причина бесплодия может быть объяснена такими поражениями, как бесплодные образования в малом тазу или спайки, однако механизм, по которому возникает бесплодие при легкой форме эндометриоза, изучен недостаточно хорошо. В настоящее время патофизиологические причины бесплодия у пациенток с эндометриозом изучаются с точки зрения теории простаты, теории аутоиммунного ответа и эндокринной теории.
У пациентов с эндометриозом, страдающих бесплодием, первым шагом является тщательное обследование как мужчины, так и женщины: овуляция у женщины, сперма у мужчины и оценка маточных яйцеводов. С учетом пожеланий пациента, его возраста и финансового положения принимаются решения о хирургическом, фармакологическом лечении и лечении бесплодия, минимизируется интервал между диагностикой и лечением и индивидуализируется план лечения, при этом наилучшим методом лечения является лапароскопическая операция.
(1) Окончательный диагноз, клиническое стадирование, оценка беременности.
(2) Разделение спаек, восстановление анатомии и стомы.
(3) Повторные операции нецелесообразны.
(4) При лечении шоколадных кист пункция недопустима без патологического подтверждения, для первой операции следует провести лапароскопию, а при рецидивирующих кистах возможна трансвагинальная пункция кисты под контролем УЗИ, после которой можно ввести безводный спирт и другие препараты и провести аспирацию в течение 3 минут.
(5) Методы вспомогательного зачатия являются лучшим методом лечения, агрессивное вспомогательное зачатие после лапароскопии улучшает показатели зачатия, показатели беременности в течение шести месяцев выше, а показатели успеха ЭКО/ЭКО значительно ниже, чем у пациенток с простой трубной недостаточностью.
(6) Несколько факторов для рассмотрения: медикаментозное лечение: само по себе медикаментозное лечение не улучшает фертильность; высокий процент рецидивов, только облегчает симптомы, операция + медикаментозное лечение уменьшает количество рецидивов, ГнРГа является важным вариантом лечения тяжелого эндометриоза и подготовки к искусственному зачатию. Эндометриоз легкой степени с более полным удалением очага поражения, краткосрочное послеоперационное наблюдение (около 3 месяцев), КОГ/ИУИ в течение 3 циклов при отсутствии беременности, ЭКО при неудаче. Рецидивирующий эндометриоз: трансвагинальная пункция внематочной кисты, 2-3 цикла лечения ГнРГа после пункции, ЭКО.
(7) Пациентки с аденомиозом с низким уровнем беременности должны быть проинформированы о своем состоянии. Если поражение ограничено, ГнРГа назначается после хирургического лечения, чтобы уменьшить матку и избежать рецидива, а если диффузно, назначаются непосредственно препараты ГнРГа, продолжительность которых зависит от морфологии матки, пока морфология матки не придет в норму, и сразу же проводится ЭКО.