I. Обзор, классификация и патофизиологические изменения парентеральной фистулы
Свищ — это медицинское понятие, обозначающее нефизиологический канал, а энтерокожный свищ — это такой свищ, при котором один конец нефизиологического канала соединен с кишечником, а другой конец соединен с другими органами или тканями, или непосредственно с внешней частью тела. Патофизиологические изменения, симптомы и лечение внутренних свищей различаются в зависимости от органа или ткани, с которыми они соединены, и имеют больше особенностей, чем общих черт, в то время как внешние свищи имеют больше общих черт, чем общих черт, хотя они имеют свои особенности в соответствии с их различными подтипами или классификациями, и могут быть обобщены в одной категории.
Внешнекишечные свищи следует рассматривать как осложнение, часто вторичное после травмы, хирургического вмешательства, воспаления, инфекции и других заболеваний или медицинских операций, а некоторые являются врожденными пороками развития. В клинической практике иногда в определенных терапевтических целях проводится наружная декомпрессия кишки, или дистальный конец отсутствует, а проксимальная кишка выводится за пределы брюшной полости, хотя при этом также происходит вытекание кишечной жидкости за пределы брюшной стенки, но это очень отличается от внекишечного свища, рассматриваемого в данном разделе как осложнение, поэтому в данном разделе он не обсуждается. В целом, этиология внекишечных свищей основывается на следующем.
1, врожденные пороки развития: поскольку желточный проток не закрыт может сформировать внекишечный свищ в пупке, а кишечный конец желточного протока не закрыт, но брюшная стенка была закрыта формирует дивертикул Меккеля, врожденные кишечные свищи очень редки.
2, хирургия: хирургические причины внекишечных свищей являются наиболее важной причиной образования внекишечных свищей клинически, хотя строго говоря, это также травма, вызванная внекишечными свищами, но имеет свои особенности и большое количество, поэтому перечислены отдельно. Процент послеоперационных осложнений составляет 77,1%, в основном наблюдается в желудочно-кишечной и билиарной хирургии, почечной, мочеточниковой и акушерско-гинекологической хирургии также может осложниться внекишечным свищом, в основном из-за хирургической ошибки.
3, травма: травма кишечника после первоначального лечения, а затем из-за инфекции или ишемии тканей, разрыв путем ремонта или анастомоза снова прорвался в свищ, или лечение с пропуском, составляя 13,3%; лучевая терапия после травмы кишечника, вызванной свищом, может произойти в ранние сроки после лучевой терапии, может также произойти в поздние сроки, составляя 2%.
4, опухоль или воспалительное заболевание: проникновение опухоли в свищ в основном происходит в толстой кишке (1,2%), воспалительные поражения, такие как болезнь Крона тонкой кишки, язвенный колит или лейкоплакия также могут проникать в свищ (1,2%). Туберкулез кишечника и общая септическая инфекция в брюшной полости также способны вызвать некроз и перфорацию кишечной стенки в свищ.
Существуют различные классификации или подтипы внекишечных свищей в соответствии с различными критериями. По состоянию свища они делятся на трубчатый свищ, лабиринтный свищ и разъединенный свищ; по состоянию синуса — на простой свищ и сложный свищ.
Патофизиологические изменения внекишечного свища в основном обусловлены вытеканием кишечной жидкости за пределы просвета кишечника.
(1) Водные, электролитные и кислотно-основные нарушения: В основном это связано с большой потерей кишечной жидкости у пациентов с внекишечными свищами, на что следует обратить особое внимание у пациентов с высокоуровневыми свищами; другой причиной является объем регидратации, проводимой при ведении пациентов с внекишечными свищами или неправильное клиническое питание, которое искусственно вызывает водный, электролитный и кислотно-основной дисбаланс из-за медицинских факторов, чему следует уделять больше внимания в клинической работе.
(2) Нарушения кровообращения: В основном это связано с неспособностью эффективно восполнять запасы жидкости в кишечнике после большой потери, что приводит к недостаточному объему циркулирующей жидкости и даже преренальной почечной недостаточности. До 1970-х годов эндостатический дисбаланс и нарушения кровообращения были основными причинами смерти пациентов с внекишечными фистулами. С развитием клинического питания эти два патологических изменения теперь должны корректироваться без труда, при условии, что клиницисты обращают на них внимание.
(3) Инфекция: При высоких кишечных свищах кишечная жидкость содержит большое количество пищеварительных ферментов, которые, с одной стороны, разъедают ткани, через которые они протекают, создавая условия для инфицирования патогенными микроорганизмами, а с другой стороны, потеря большого количества пищеварительных ферментов вызывает недоедание и снижение иммунитета у пациентов, создавая условия для инфекции. Энтерокожные свищи низкого уровня содержат большое количество бактерий в самой вытекающей жидкости, поэтому в них могут наблюдаться ранние признаки инфекции. Если вытекающая жидкость не будет адекватно дренирована до формирования синусового тракта, она может загрязнить всю брюшную полость и сформировать диффузный перитонит, который при отсутствии должного контроля может даже развиться в множественную недостаточность органов и привести к смерти. При высоких кишечных свищах из-за эрозии пищеварительной жидкости существует риск, что кровеносные сосуды вокруг свища могут быть разрушены эрозией и вызвать кровотечение, что усугубляет этот порочный круг и приводит к ишемии жизненно важных органов пациента, увеличивая смертность пациента. В настоящее время инфекция стала основной причиной смерти пациентов с парентеральными фистулами, и 90% смертей, зарегистрированных в Главном госпитале Нанкинского военного округа, были вызваны инфекцией.
(4) Недоедание: Без хорошей клинической нутритивной поддержки пациенты будут недоедать в течение 2-3 недель после возникновения парентеральной фистулы, в зависимости от места и течения фистулы. Инфекция и недоедание взаимодействуют друг с другом, образуя порочный круг. У пациентов с энтерокожной фистулой наблюдается белково-энергетическая недостаточность питания, которая влияет как на заживление раны, так и на функцию органов, и не способствует борьбе с инфекцией.
(5) Изменения в первичном заболевании: Как правило, к моменту возникновения парентерального свища основное заболевание уже вылечено, но некоторые парентеральные свищи возникают, когда основное заболевание не поддается эффективному контролю, и возникновение парентерального свища даже усугубляет прогрессирование основного заболевания.
Клинические проявления парентеральной фистулы
Клинические симптомы парентеральной фистулы можно разделить на две стадии. Вторая стадия симптомов. Вторая стадия симптомов четко связана с количеством вытекающей из кишечника жидкости и степенью абдоминальной инфекции, а также с адекватностью лечения: от небольшого количества вытекающей из свища кишечной жидкости в легких случаях до всех пяти вышеупомянутых патофизиологических изменений в тяжелых случаях, что может привести к смерти. В целом, клинические проявления парентеральной фистулы в основном следующие.
1. Местные симптомы свища: из-за коррозийного эффекта вытекающей кишечной жидкости часто возникает покраснение и отек вокруг свища, сопровождаемые интенсивной болью, особенно в случае энтерокожных свищей высокого уровня и высокого потока. В случае трубчатого свища, поскольку кишечная жидкость сначала просачивается в брюшную полость, у некоторых пациентов может возникнуть ограниченная абдоминальная инфекция или образование абсцесса, образуя гнойную полость между внутренним и наружным отверстиями свища.
2. Внутренний гомеостатический дисбаланс: из-за большой потери кишечной жидкости у пациентов может наблюдаться потеря воды и электролитов, чаще всего низкий уровень калия и натрия, особенно при высокосортных свищах с высоким потоком. .
3. Недоедание: На ранних стадиях внекишечного свища это может быть неочевидно, но по мере прогрессирования заболевания недоедание может развиться до угрожающей жизни степени, если не будет принято правильное вмешательство в условиях инфекции, ограничения пищи и увеличения потребления.
4. Инфекция: После возникновения внекишечного свища, если он не дренирован адекватно или неполно, у пациента может развиться ограниченный или диффузный перитонит, который может вызвать полиорганную недостаточность вплоть до смерти в тяжелых случаях. В настоящее время инфекция является причиной смерти номер один при внекишечных свищах, составляя от 80% до 90% смертей.
5. Мультисистемная или мультиорганная недостаточность: Это одно из самых серьезных последствий парентеральной фистулы. Мультиорганная недостаточность может быть результатом инфекции, а также системных инфекций и пневмонии из-за тяжелого недоедания или снижения иммунной функции. Острый респираторный дистресс-синдром, желтуха, стрессовые язвы, эрозии и кровотечения желудочно-кишечного тракта также наблюдаются у пациентов с парентеральными фистулами, и примерно у 80% пациентов, которые в конечном итоге умирают, наблюдается множественная органная недостаточность.
III. Диагностика внекишечных свищей и профилактика диагностических рисков
Диагноз внекишечного свища легко установить при наличии кишечной жидкости, вытекающей из дренажного отверстия или раны. Однако, если свищ небольшой, глубокий или рано образовался вследствие воспалительного заболевания кишечника, диагностика внекишечного свища может быть более сложной. Клинически рана может долго не заживать, или заживать, а затем разрываться, или может быть забрюшинная инфекция и системная токсичность, в то время как в трабекулярном отверстии имеется только нездоровая грануляционная ткань или повышенное количество гнойных выделений. По этой причине при внекишечных свищах необходимы некоторые визуализирующие и лабораторные исследования.
1. Исследование с помощью перорального красителя или углеродного конца: это один из методов, часто используемых в ранней клинической практике, но в настоящее время это исследование редко используется в клинике.
2. визуализация синусов: Это один из наиболее ценных тестов для выявления внекишечных свищей. Вводя контрастное вещество непосредственно через свищ и делая непрерывные рентгенограммы в сочетании с изменением положения пациента, можно четко получить много ценной информации о длине синусового тракта внекишечного свища, его ходе, наличии гнойной полости в середине, наличии нескольких синусовых трактов, расположении синусового тракта в кишечнике, наличии обструкции в дистальном отделе кишечника и правильном расположении дренажной трубки. Поэтому данный тест имеет не только диагностическую ценность, но и положительное значение в оценке синусового тракта внекишечного свища. Однако иногда из-за тонкости или глубокого расположения синусного тракта контрастное вещество может не попасть в полость кишечника, и кишечный канал, в котором находится свищ, не может быть четко отображен.
3, визуализация всего желудочно-кишечного тракта: Целью визуализации всего желудочно-кишечного тракта является понимание ситуации в кишечнике проксимальнее свища и в дистальном отделе кишечника, а также понимание ситуации во всем желудочно-кишечном тракте.
4, КТ-исследование брюшной полости: имеет большее диагностическое значение для локализации абсцессов брюшной полости, а также имеет большее значение для диагностики и оценки первичного заболевания внекишечного свища. В большинстве случаев перед проведением КТ брюшной полости пациентам рекомендуется принять разведенное контрастное вещество (обычно йод, а не барий) перорально, чтобы увеличить контраст между полостью кишечника и брюшной полостью, что в большей степени способствует обнаружению и оценке очага поражения.
5, лабораторные исследования: необходимо динамическое наблюдение за картиной крови пациента, функцией печени и почек, электролитами и изменениями кислотно-щелочного баланса, а также регулярно оценивать состояние питания и иммунный статус пациента, а также сердечно-легочную функцию, чтобы предотвратить повреждение других органов. Особое внимание следует также уделять причинам внекишечных свищей и основному заболеванию.
Когда кишечная жидкость просачивается в брюшную полость, брюшина стимулируется, и токсины быстро всасываются в кровь через брюшину, что приводит к синдрому системной воспалительной реакции и острому респираторному дистресс-синдрому. Было установлено, что острый респираторный дистресс-синдром является наиболее частым проявлением энтерокожных свищей, особенно энтерокожных свищей высокой степени, поэтому хирурги должны рассматривать возможность энтерокожных свищей у пациентов с симптомами перитонита, необъяснимой лихорадкой и острым респираторным дистресс-синдромом после любой абдоминальной операции.
Поскольку абдоминальная инфекция является наиболее распространенным осложнением энтерокожных свищей и имеет высокий уровень летальности, важно определить статус инфекции у пациентов с внекишечными свищами. перитонит; прекращение анальной эвакуации после восстановления функции кишечника, наряду с болью в животе, растяжением живота и уменьшением или отсутствием кишечных шумов; чрезвычайно высокое количество лейкоцитов в периферической крови, или даже незрелых гранулоцитов, или чрезвычайно низкое количество лейкоцитов в периферической крови. Ультразвуковое или компьютерное исследование является решающим в диагностике наличия абдоминальной инфекции у пациентов с энтерокожной фистулой. Однако УЗИ часто влияет на результаты исследования из-за внутрибрюшного растяжения кишечника.
Лечение внекишечных свищей и профилактика рисков лечения
В соответствии с патофизиологическими особенностями, существует несколько аспектов лечения внекишечных свищей, а именно.
1. Коррекция эндостатического дисбаланса: при возникновении внекишечного свища, особенно высокопоточного, если его не лечить должным образом или своевременно, у пациента вскоре развивается эндостатический дисбаланс. Когда организм теряет больше компонентов жидкости и требует периферического питания, для эффективного восполнения жидкости часто требуется глубокая венозная канюляция.
Невозможно переоценить важность адекватного и комплексного дренирования для профилактики и лечения пациентов с парентеральными фистулами. В случае пациентов с внекишечными свищами с признаками абдоминальной инфекции рекомендуется своевременно выполнить рассечение для удаления внутрибрюшного гноя и выделений и обеспечить адекватное дренирование. Если степень распространения инфекции большая и тяжелая, и трудно закрыть брюшную полость из-за отека кишечника, возможно проведение открытого вскрытия брюшной полости, т.е. при разрезе брюшной стенки используются стерильные полиэфирные швы, а затем проводится вторичная операция после купирования инфекции брюшной полости.
Главный госпиталь Нанкинского военного округа имеет большой опыт в этой области, в т.ч.
(1) метод промывного дренажа с использованием двойной канюли под отрицательным давлением;
(2) метод давления воды, закупорки трубки и адгезивной закупорки;
(3) метод внутренней закупорки силиконовой пленкой и т.д. Представление этих опытов и методов часто встречается в монографиях и литературе, и в настоящее время знакомо большинству клинических специалистов, поэтому я не буду повторять их здесь.
4. Нутритивная поддержка: Для пациентов с внекишечными свищами нутритивная поддержка является приоритетной. До 1970-х годов недоедание было основной причиной неудач в лечении пациентов с парентеральными фистулами, а после 1970-х годов, благодаря достижениям в области клинической диетологии, недоедание постепенно отступило на второй план, став причиной неудач в лечении пациентов с парентеральными фистулами. В частности, следует отметить, что некоторые врачи не имеют современного и всестороннего понимания клинического питания, что приводит к недостаточным знаниям в области клинического питания и поспешному проведению окончательной операции до эффективного улучшения питательного статуса пациента, что в конечном итоге приводит к неудаче лечения, увеличивает боль и экономическое бремя пациента, а также подвергает себя ненужным медицинским рискам.
На ранней стадии внекишечного свища для скорейшего восстановления внутреннего гомеостаза пациента следует использовать внутривенную гидратацию и добавление электролитов. После того как эндостаз пациента будет сбалансирован, целесообразно проводить клиническую диетотерапию с использованием парентерального питания, поскольку оно может эффективно уменьшить количество жидкости, выделяемой желудочно-кишечным трактом, и способствовать заживлению свища. В 1990-х годах для уменьшения количества желудочно-кишечной секреции у пациентов с парентеральными фистулами использовались ингибиторы роста. Комбинация ингибиторов роста и парентерального питания может резко снизить количество жидкости, выделяемой желудочно-кишечным трактом, и уменьшить количество вытекающей кишечной жидкости более чем на 70% у пациентов с парентеральными фистулами.
Энтеральное питание должно быть подобрано в соответствии с состоянием пациента. Для пациентов с тонкокишечными фистулами с низким потоком можно давать элементарную диету перорально или интраназально. При тонкокишечных свищах с высоким потоком также поддерживается принцип «есть, пока течет», а в сочетании с техникой фильтрации кишечной жидкости обратно в дистальный отдел кишечника энтеральное питание является предпочтительным. Энтеральное питание — это физиологический способ клинического питания, и считается, что энтеральное питание имеет много преимуществ перед парентеральным питанием, в том числе.
(1) Оно способствует восстановлению кишечного барьера и предотвращает дисбиоз и транслокацию кишечных бактерий;
(2) Избегает метаболических осложнений, связанных с парентеральным питанием;
(3) Он помогает уменьшить отек кишечника, предотвратить атрофию и истончение кишечника, сделать кишечник более здоровым и облегчить восстановление желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде;
(4) Энтеральное питание дешевле парентерального, имеет меньше операционных осложнений и более полное усвоение питательных веществ. Однако парентеральное питание также имеет свои преимущества и особенности. В некоторых случаях парентеральное питание необходимо, например, при склеивании и блокировании трубчатого свища необходимо уменьшить количество желудочно-кишечной жидкости, что требует полного парентерального питания, поэтому при выборе вида питания необходимо учитывать состояние пациента, развитие заболевания и необходимость лечения.
5. Поддержание важных функций органов: Среди причин неудачного лечения или смерти пациентов с парентеральной фистулой, полиорганная недостаточность из-за инфекции является основной причиной в настоящее время, в которой инфекция часто является первой причиной ухудшения, а недоедание часто является другой причиной ухудшения, инфекция и недоедание часто являются причинно-следственной связью, порочный круг, если у пациента другие органы изначально имеют основное заболевание, или Если пациент имеет основное заболевание в других органах или является старым и немощным, вероятность полиорганной недостаточности еще больше. Легкие и печень являются наиболее часто вовлекаемыми органами, а нарушения коагуляции не являются редкостью в клинической практике. В клинической практике важно, с одной стороны, контролировать инфекцию и корректировать питательный статус, а с другой — с самого начала защищать другие органы, особенно печень и легкие.
6. Хирургическое лечение: Хирургическое лечение внекишечных свищей можно разделить на две основные категории, а именно: адъювантная хирургия и окончательная хирургия. Однако время проведения окончательной операции, такой как восстановление и резекция кишечника и реконструкция для устранения кишечного свища, зависит от контроля инфекции в брюшной полости и улучшения состояния питания пациента. Однако раннее окончательное хирургическое вмешательство должно выполняться с большой осторожностью из-за возможности повторного свища и из-за того, что в отдельных центрах еще мало опыта. Часто используемые хирургические подходы включают.
(1) частичная резекция анастомоза кишечных коллатералей для кишечной фистулы;
(2) частичная резекция анастомоза кишечного канала;
(3) восстановление плазматической мембраны кишечных коллатералей;
(4) восстановление кишечного свища с покрытием плазменного слоя кишечника;
(5) Наружная стома для кишечного свища;
(6) кишечная открытая стома. Среди них частичная резекция кишечника, анастомоз встык и покрытие плазменным слоем кишечника являются наиболее часто используемыми процедурами с более удовлетворительными результатами. Конкретные хирургические процедуры подробно описаны в монографиях по хирургии и не будут повторяться здесь.
По мнению автора, следующие моменты требуют особого внимания для предотвращения риска лечения парентеральных свищей.
1. Пациенты с трансинтестинальной фистулой требуют высокой степени ответственности со стороны врача. Чтобы облегчить понимание читателя, я привожу случай, когда автор однажды вел пациента мужского пола с внекишечным свищом, который был направлен из известной третичной больницы в Китае. У пациента была травматическая травма двенадцатиперстной кишки, после операции развился внекишечный свищ, который лечили в больнице более 3 месяцев. Пациент был выписан из больницы с самостоятельно заживающим внекишечным свищом после удаления трубки, парентерального питания, подавления секреции пищеварительного сока и адгезивной блокады. Если бы врач первоначальной больницы внимательно оценил состояние пациента, я считаю, что этот пациент был бы вылечен и в той больнице, поэтому автор ставит ответственность на первое место. Кроме того, состояние пациентов с парентеральной фистулой быстро меняется, потому что резервы организма пациентов с парентеральной фистулой часто используются до предела, и несколько врачебных ошибок или несвоевременных или неожиданных ситуаций, таких как инфекция или кровотечение, могут привести к быстрому ухудшению состояния, поэтому лечащему врачу необходимо тщательно проверять пациента, чтобы понять изменения состояния и ход лечения, а также выявлять и устранять изменения состояния на ранней стадии. Это еще одна причина, по которой автор подчеркивает ответственность.
Этого принципа следует придерживаться не только при лечении внекишечных свищей, но и при лечении большинства других заболеваний. В случаях внекишечного свища с абдоминальной инфекцией и образованием абсцесса эффективное и адекватное дренирование является ключом к разрешению абсцесса в брюшной полости, но не всегда требуется эксплоративная операция на брюшной полости, так как большинство пациентов могут быть решены с помощью пункции и дренирования под контролем УЗИ или КТ. Перед операцией следует спросить себя, нет ли другого пути. Это справедливо и для окончательной операции, когда необходимо приложить все усилия для достижения спонтанного заживления свища до принятия решения о проведении окончательной операции, а хирургическое вмешательство следует рассматривать только в том случае, если нет возможности спонтанного заживления. К распространенным причинам возникновения свищей относятся непроходимость кишечника дистальнее свища, местная инфекция или инородные тела, синусные тракты короче 1,5 см, рентгенологическая травма, лабиринтные свищи и др. Если эти факторы не могут быть устранены, следует рассмотреть возможность повторной операции по удалению свища.
3. Тщательная и всесторонняя предоперационная оценка является основой для определения плана лечения и первым шагом в профилактике парентеральных свищей. Перед проведением окончательной операции обязательно задайте себе следующие вопросы: Почему у этого пациента произошла утечка крови во время последней операции? Как я могу быть уверен, что во время этой операции не произойдет повторной утечки? Каковы были причины возникновения фистулы во время последней операции? Были ли эти причины устранены до этой окончательной операции? Предыдущие исследования показали, что абдоминальная инфекция, перитонит, недоедание, применение глюкокортикоидов, кишечная непроходимость, хроническая обструктивная болезнь легких, болезнь Крона и лучевая терапия являются факторами высокого риска развития послеоперационного внекишечного свища. Были ли эти факторы риска хорошо оценены и устранены до операции? С помощью сбора анамнеза, физикального обследования и соответствующих тестов мы можем сделать предварительное заключение о предполагаемом риске внекишечных свищей, и мы всегда можем быть бдительными в последующем лечении случаев высокого риска и активно принимать профилактические меры.
4. Сроки проведения операции. Для пациентов, которым предстоит плановое хирургическое вмешательство, операция должна быть назначена после коррекции недостаточности питания и улучшения общего состояния, чтобы минимизировать риск возникновения внекишечного свища. У пациенток с механической кишечной непроходимостью во многих случаях она развивается быстро, поэтому при проведении операции кесарева сечения у таких пациенток следует придерживаться относительно агрессивной позиции, чтобы освободить непроходимость до возникновения кишечной странгуляции и перитонита и снизить риск возникновения кишечного свища вследствие загрязнения брюшной полости и удаления кишечного сегмента. В отличие от этого, в раннем послеоперационном периоде кишечная непроходимость в основном динамическая, а в брюшной полости имеются обширные воспалительные спайки, поэтому основное внимание должно уделяться консервативному лечению.
Второй этап операции чаще всего выбирают для выполнения через 3 месяца после операции, когда воспалительные спайки постепенно трансформируются в мембранозные спайки, и их разделение происходит относительно легко. Вообще говоря, чем дольше время ожидания, тем легче спайки, тем легче операция по их разделению, и во время физического обследования пальпация брюшной полости становится значительно мягче, что является важным признаком освобождения от спаек, а выпуклость кишечного канала через свищевое отверстие также является признаком освобождения от спаек вблизи свищевого отверстия, и КТ-исследование также может дать информацию о кишечных спайках; Между тем, недоедание пациента было исправлено более чем за 3 месяца клинической нутритивной поддержки; энтеральное питание привело к уменьшению отека кишечника и оздоровлению кишечника, создавая условия для восстановления кишечника; промывание и дренирование синусного тракта внекишечного свища позволило сделать синусный тракт более зрелым и ограничить инфекцию, избегая невинного удаления кишечника и тканей. Кроме того, в период ожидания окончательной операции, функциональные упражнения пациента является очень важным аспектом, по словам профессора Ren Jian’an из Нанкинской больницы общего профиля Нанкинского военного округа, как правило, взрослые пациенты с кишечными свищами, наиболее гладкое восстановление после операции может подняться 16 лестничных пролетов пешком примерно за 6 минут, даже для пациентов с кишечными свищами старше 80 лет, которые могут подняться от 4 до 6 лестничных пролетов до операции, имеют отличное послеоперационное восстановление, в то время как долгосрочные прикованные к постели не могут встать с кровати Это является одним из противопоказаний к окончательной операции.
Интраоперационная разведка — это всесторонняя и глубокая визуальная оценка пациента, которая часто может привести к неожиданной информации и исправлению предоперационных ошибок, и ее нельзя делать наспех, упуская возможность увидеть поражение непосредственно невооруженным глазом. Интраоперационная разведка стремится быть всесторонней и тщательной. У пациентов с закрытыми повреждениями верхней части живота следует обратить внимание на возможность повреждения двенадцатиперстной кишки, и для исследования необходимо вскрыть боковую брюшину двенадцатиперстной кишки; при открытых повреждениях живота, особенно когда место повреждения кишечника не удается найти, следует вскрыть боковую брюшину и обратить внимание на наличие повреждения задней стенки толстой кишки; при внекишечных свищах, возникающих после аппендэктомии, особенно при нетипичном анамнезе, следует уделить внимание исследованию подвздошной кишки для определения наличия опухоли подвздошной кишки или болезни Крона и т.д.
6. На основании предоперационной оценки и интраоперационного исследования мы можем полностью и точно понять состояние и сформулировать разумный хирургический подход. Перед операцией оператор должен иметь зрелый хирургический план, по крайней мере, три набора планов верхней, средней и нижней хирургических операций для пациентов со сложными кишечными свищами, а также соответствующий план для возможных ситуаций, которые могут возникнуть во время операции. Например, при спаечной кишечной непроходимости предпочтительным подходом является разделение спаек и восстановление проходимости кишечника, но когда трудно разделить кишечные спайки на скопления, стремление разделить спайки может вызвать обширное повреждение кишечной стенки и даже повлиять на кровоснабжение кишечника, увеличивая риск возникновения кишечного свища. При серьезном внутрибрюшном загрязнении во время операции на толстой и прямой кишке частота возникновения энтерокожного свища после анастомоза первого этапа высока, поэтому рекомендуется операция второго этапа после наложения стомы.
Частота возникновения анастомотического свища после ТМЕ при раке прямой кишки составляет 10-20%, и этот показатель выше при раке прямой кишки низкой степени тяжести, поэтому для пациентов с неудовлетворительным анастомозом или пациентов высокого риска, получающих предоперационную радиотерапию, может быть выполнена профилактическая проксимальная энтеростомия. Терминальная часть подвздошной кишки в 10-15 см от илеоцекального клапана находится под влиянием кровоснабжения и илеоцекального клапана, и частота возникновения анастомотической фистулы здесь высока. Вторая операция проводится в раннем послеоперационном периоде, когда брюшную полость приходится рассекать повторно из-за кровотечения или плохого дренажа, когда в брюшной полости имеются обширные воспалительные спайки, отек и утолщение кишечного канала, которые легко повреждаются при разделении и трудно поддаются восстановлению. Процент успеха простого восстановления перфорации при болезни Крона очень низок, требуется наложение анастомоза после резекции на нормальную кишечную стенку, но даже в этом случае частота послеоперационных кишечных свищей все еще очень высока, а многократные операции могут вызвать синдром короткой кишки, что все еще является серьезной хирургической проблемой.
7. Пациенты с внекишечными свищами имеют инфекции брюшной полости и обширные внутрибрюшные спайки, и во время операции неизбежно приходится выполнять обширное рассечение кишечных спаек. Для профилактики спаечной кишечной непроходимости, с одной стороны, следует поощрять пациентов как можно раньше вставать с постели и как можно раньше давать энтеральное питание, а с другой стороны, выравнивание кишечника может быть добавлено после парентеральной хирургии фистулы.