Янь Вэньмин, отделение радиотерапии, аффилированная больница Медицинского университета Внутренней Монголии
Сунь Дунфэн, Янь Вэньмин (рецензент)
Китайский журнал практической медицины
[Ключевые слова] сосудистая деменция; сосудистые когнитивные нарушения; диагностика; результаты лечения
【Китайский номер классификации фигур】R749.1
Сосудистая деменция (СД) является второй причиной деменции в пожилом возрасте, составляя 10%-50% случаев деменции[1]. СД — это синдром, а не отдельное заболевание, и различные сосудистые патологические изменения могут вызывать симптомы СД, включая поражения крупных и мелких артерий, диффузные ишемические поражения белого вещества, эмболизацию сердца смещенными эмболами, гемодинамические изменения, кровотечения, гематологические факторы и генетические факторы. заболевания и т.д. [2].
Существующие диагностические критерии сосудистой деменции не позволяют выявить недементные когнитивные нарушения и облегчить ведение сосудистой деменции. Концепция сосудистых когнитивных нарушений может быть использована для охвата всех степеней когнитивных нарушений, связанных с сосудистыми факторами риска и цереброваскулярными поражениями, что способствует раннему выявлению и раннему вмешательству [3].
1 Сосудистая деменция (СД) и сосудистые когнитивные нарушения (СКН)[3]
Сосудистая деменция (СД) — это особая форма подкорковой деменции с сопутствующей исполнительной дисфункцией. В последние годы, с установлением цереброваскулярного заболевания (ЦВЗ) как прямого или косвенного фактора риска деменции, постепенно были установлены клинические критерии для диагностики ВД. В настоящее время на международном уровне используются наиболее специфические диагностические критерии для VaD, DSM-IV, с тремя диагнозами: «вероятный», «подозрительный» и «определенный». Критерии VaD Национального института неврологических расстройств и Швейцарской международной ассоциации по изучению неврологии [4] являются общепризнанными благодаря своей высокой специфичности и в настоящее время широко используются в клинических испытаниях для скрининга случаев простого VaD. Различные диагностические критерии VaD подчеркивают необходимость наличия признаков деменции и ХВД (анамнез, клиническая картина и нейровизуализационные данные) и корреляции между ними (т.е. деменция возникает в течение определенного периода времени после инсульта), что привело к разделению диагностики VaD на два этапа: во-первых, выявляется деменция (соответствие определению деменции с использованием в качестве образца болезни Альцгеймера (Alzheimer’sD isease, AD)). шаблонное определение деменции), а затем дифференцировать ее от БА (на основе факторов сосудистого риска, показателей ишемии и изменений визуализации). Многие клинические и нейропсихологические исследования показали, что диагностические критерии деменции при БА не позволяют выявить на ранней стадии и предотвратить многие когнитивные нарушения, вызванные ХВДП, особенно у тех, кто не соответствует критериям деменции. Поэтому после 1990-х годов некоторые ученые предложили представить VaD более широкой концепцией сосудистых когнитивных нарушений (VDI) с целью отойти от традиционных диагностических критериев VaD [5], которые в настоящее время используются для выявления пациентов с прогрессирующими когнитивными нарушениями, не поддающимися восстановлению, и не позволяют добиться раннего выявления и раннего вмешательства. Социальное и медицинское значение этой концепции заключается в том, что она позволяет отойти от традиционного определения деменции и подчеркнуть, что когнитивные нарушения, вызванные сосудистой патологией, можно диагностировать и вмешаться на ранней стадии, чтобы предотвратить ухудшение состояния до такой степени, чтобы оно повлияло на способность выполнять профессиональную, социальную и повседневную деятельность.
ВКИ — это группа расстройств с множественной этиологией. В зависимости от тяжести когнитивных нарушений, ИВК можно классифицировать как сосудистые амнестические когнитивные нарушения (MCI), сосудистые недементные когнитивные нарушения и VaD. Сосудистые недементные когнитивные нарушения, вероятно, являются наиболее распространенным типом ИВК. В зависимости от места поражения оно может быть классифицировано как кортикальное (макрососудистое, эмболическое и гипоперфузионное), критическое место (макрососудистое, эмболическое, мелкий сосуд и гипоперфузионное) и субкортикальное (мелкий сосуд, гипоперфузионное и неполный инфаркт); диагностические критерии сосудистых недементных когнитивных нарушений — это когнитивные нарушения, которые не соответствуют диагностическим критериям деменции, а также имеют сосудистую основу поражения.
Диагностические критерии для VCI: наличие факторов риска цереброваскулярной болезни или цереброваскулярного заболевания; колеблющееся прогрессирование когнитивных нарушений; относительно сохранная или менее нарушенная память и более нарушенные когнитивные функции, такие как внимание и исполнительные функции; причинно-следственная связь между цереброваскулярной болезнью и когнитивными нарушениями, за исключением других нарушений; недостаточные диагностические критерии для деменции.
2 Классификация ВД [6, 7] и основные диагностические элементы
Невропатологическая классификация ВД включает деменцию вследствие ишемического и геморрагического повреждения мозга, а также гипоксически-гипоперфузионную деменцию.
Наиболее важными элементами для постановки диагноза ВД являются: (i) симптомы деменции; (ii) история болезни, клинический осмотр и визуализация мозга, подтверждающие наличие цереброваскулярного заболевания (ЦВЗ); и (iii) должна быть корреляция между этими двумя симптомами.
Диагноз деменции по МКБ-10[8] требует наличия потери памяти и снижения интеллекта, что влияет на способность выполнять повседневную жизнедеятельность. «ХВД определяется как наличие очаговых неврологических признаков, соответствующих инсульту, с или без инсульта в анамнезе. Ишемический индекс (ИИ) широко используется для диагностики МИД [9]. Помимо наличия признаков ХВДП, для постановки диагноза VaD требуется четкая взаимосвязь между синдромами инсульта и деменции. Внезапное или постепенное ухудшение когнитивных функций с подтвержденным ХВДП при визуализации головного мозга должно рассматриваться так же, как если бы пациент перенес инсульт.
3 Использование визуализации головного мозга в диагностике ВД
Хотя не существует характерных результатов КТ или МРТ головного мозга, которые являются диагностическими для VaD, отсутствие ХВД на КТ или МРТ, по сути, отрицает диагноз VaD и является веским основанием для дифференциации AD от VaD. Основанием для рассмотрения диагноза ВД является визуализация мозга, которая показывает повреждение локальных анатомических структур и тяжесть, по крайней мере, до определенного стандарта [6, 10]. Хотя связь между объемом повреждений мозга и слабоумием неясна, возможно, существует кумулятивный эффект.
4 Диагностические критерии сосудистой деменции
VaD — это сложное заболевание, вызванное ишемическим инсультом, геморрагическим инсультом или ишемически-гипоксическим повреждением головного мозга. Диагноз VaD по классификации NINDS-AIREN [6] подразделяется на 3 уровня: возможный, вероятный и определенный.
4.1 Критерии клинического диагноза вероятного (возможного) СД, включая следующие пункты.
(1) Деменция. Снижение когнитивных функций по сравнению с прошлым, о чем свидетельствует ухудшение памяти и нарушение в двух или более когнитивных областях (ориентация, внимание, язык, зрительно-пространственные функции, исполнительные функции, двигательный контроль и исполнительные функции). Это лучше всего определить с помощью клинического и нейропсихологического тестирования. Эти функциональные нарушения достаточны для того, чтобы мешать повседневной жизни пациента, и вызваны не только соматическими нарушениями вследствие инсульта.
Критерии исключения: случаи с нарушенным сознанием, делирием, психозом, тяжелой афазией, значительными сенсомоторными нарушениями без доказательств нейропсихологического тестирования. А также исключить другие системные заболевания и другие нарушения работы мозга, которые могут вызвать нарушения памяти и когнитивных функций.
(2) Цереброваскулярные заболевания. Неврологический осмотр с очаговыми признаками, такими как: гемипарез, нижний лицевой паралич, знак Бабинского, потеря чувствительности, гемианопия, дизартрия, соответствующие инсульту (независимо от истории инсульта). Признаки сопутствующего цереброваскулярного заболевания при визуализации мозга (КТ или МРТ), включая множественные инсульты крупных сосудов или единичные значительные внутрирегиональные инфаркты (угловой извилины, таламуса, базальных отделов переднего мозга, передней мозговой артерии и области питания задней мозговой артерии), множественные поражения базальных ганглиев и люминальные поражения белого вещества, обширное перивентрикулярное ишемическое поражение белого вещества или и то, и другое.
(3) Диагностика обоих этих расстройств коррелирует. По крайней мере, 1 или более из следующих пунктов: (i) проявления деменции возникают через 3 месяца после инсульта; (ii) наблюдается внезапное ухудшение когнитивных функций или флуктуирующие, поэтапно прогрессирующие когнитивные нарушения.
4.2 Клинические признаки, соответствующие возможному VaD, следующие.
(1) Ранняя неустойчивость походки (мини-походка, атаксическая походка или паркинсоническая походка).
(2) Наличие нестабильных, частых, необъяснимых падений.
(3) Раннее появление частоты мочеиспускания, ургентности и других симптомов со стороны мочевыводящих путей, которые не могут быть объяснены урологическим заболеванием.
(4) Псевдобульбарный паралич.
(5) Изменения личности, эмоциональная апатия, депрессия, эмоциональное недержание, другие симптомы подкоркового дефицита, такие как психомоторная заторможенность и аномальная исполнительная функция.
4.3 Признаками, исключающими диагноз VaD, являются.
(1) Раннее проявление дефицита памяти, который прогрессивно ухудшается вместе с другими когнитивными нарушениями, такими как нарушения языка (транскортикальная сенсорная афазия), моторики (дисфункция) и восприятия (дискогниция), и отсутствие сопутствующих очаговых нарушений при визуализации мозга.
(2) Отсутствие очаговых неврологических признаков, кроме когнитивных нарушений.
(3) Отсутствие сосудистых поражений на КТ или МРТ головного мозга.
4.4 Значительный (возможный) VaD.
Наличие деменции с очаговыми неврологическими признаками, но без признаков ХВДП на снимках головного мозга; или отсутствие четкой преходящей связи между деменцией и инсультом; или наличие ХВДП, но медленное начало и противоречивые характеристики течения (без плато или периода улучшения).
4.5 Определенные диагностические критерии ВД.
(1) Клинически соответствует вероятному (вероятно) VaD.
(2) Подтверждение ВД путем гистопатологического исследования (биопсия или аутопсия).
(3) Отсутствие нейрофибриллярных клубочков и старческих бляшек сверх ограниченного возрастом количества.
(4) Отсутствие других клинических и патологических состояний, вызывающих деменцию.
Классификация ВД в исследовательских целях может быть основана на клинических условиях, рентгенологических данных и невропатологии, например, на кортикальную ВД, субкортикальную ВД и таламическую деменцию.
5 Достижения в лечении сосудистой деменции и когнитивных нарушений[3]
На сегодняшний день лечение ВД по-прежнему делится на две категории: профилактика и симптоматическое лечение. Профилактическое лечение направлено на контроль сосудистых факторов риска, т.е. на первичную и вторичную профилактику инсульта. Симптоматическое лечение включает различные фармакодинамические механизмы, в том числе ингибиторы холинэстеразы (ChEI), нейротрофические и нейропротекторные агенты, антагонисты рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA), антиоксиданты, микроциркуляторные агенты, пузико, заместительная гормональная терапия и противовоспалительная терапия. С точки зрения доказательной медицины, терапевтическими средствами с самым высоким уровнем доказательности в настоящее время являются антагонисты рецепторов ChEI и NMDA.
Для лечения БА были одобрены химиотерапевтические препараты, включая донепезил, карбоплатин, галантамин и такрин, благодаря их явному улучшению когнитивных функций и общего функционирования у пациентов с легкой и умеренной БА. Донепезил, производное гексагидропиридина, является центрально обратимым ХЭИ, и клинические исследования показали, что шестимесячное лечение донепезилом улучшает когнитивные функции, общее функционирование и повседневную деятельность у пациентов с легкой и умеренной формой VaD, хотя терапевтический эффект у пациентов с тяжелой формой заболевания еще предстоит выяснить [11]. Галантамин обладает двойным действием — усиливает холинергическую нейротрансмиссию за счет ингибирования холинэстеразы и модулирует центральные никотиновые рецепторы. Клинические исследования вероятных пациентов с БД, получавших галантамин, сохранили или получили такую же степень улучшения когнитивных функций и повседневной жизнедеятельности через 12 месяцев [12]. Карбаплатин является двойным ингибитором бутирилэстеразы и ацетилхолинэстеразы. Пациенты с субкортикальным ВД отличаются префронтальной дисфункцией, проявляющейся в плохой исполнительной функции и поведенческих аномалиях, и эффективность карбаратина при этом подтипе предполагает, что его действие может быть направлено на префронтальные доли [13]. Пропофол ингибирует обратный захват аденозина нейронами, ингибирует ферменты катаболизма CAMP и может оказывать нейропротекторное действие путем подавления гиперактивной микроглии и снижения уровня кислородных радикалов. Нимодипин — это дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, который оказывает определенное влияние на цереброваскулярную ауторегуляцию, расширяет сосуды головного мозга, блокирует кальциевые каналы L-типа и оказывает определенное нейропротекторное действие, особенно при заболеваниях мелких сосудов. Мемантин — это новый антагонист NMDA-рецепторов с низкой или умеренной аффинностью, зависимый от напряжения, неконкурентный, со специфическими фармакокинетическими характеристиками, которые позволяют ему снижать токсичность глутамата и оказывать нейропротекторное действие, не влияя на физиологическую роль глутаматных рецепторов в обучении и памяти, и был одобрен в качестве препарата для лечения умеренной и тяжелой формы БА в Европе и США в 2002 и 2003 годах соответственно [14].
Несмотря на то, что исследования в области лечения VaD все еще активны, на сегодняшний день ни один препарат не был одобрен для лечения VaD. Продолжение поиска более эффективных методов лечения VaD, таких как AChEI в комбинации с мемантином, другими загадочными или нейропротекторными препаратами, вероятно, станет следующим шагом в исследованиях [15].
Ссылки
1. Tatemici TK, Desmond DW, Mayeux R, et al. Деменция после инсульта: исходная частота, риск и клинические особенности в госпитализированной когорте.
2.Erkinjuntli T, Hachinski VC.Rethinking vascular dementia.Cerebrovascular Disease, 1993, 3:3
3. Tang S X, Gu L. Достижения в диагностике и лечении сосудистой деменции, Huaihai Medicine 2007, 25(1):92-93.
4. RomanGC, TatemichiTK, ErkinjunttiT, etal.Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies.Report of the N IND S2AIREN International Workshop[J]Neurology, 1993, 43(2):2502260.
5.RckwoodK.Lessons from mixed dementia [J]Int Psychogeriatr, 1997, 92452249.
6.Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al. Vascular dementia: Diagnostic criteria for research studies. Report of NINDS-AIREN International Work Group.Neurology, 1993, 43:250
7. Шейнберг П. Деменция вследствие сосудистых заболеваний: многофакторное заболевание.
Неврологическая адаптация Международной классификации болезней (МКБ-10NA). Женева: Всемирная организация здравоохранения, проект.1991 г.
9. Chui HC, Victoroff JI, Margolin D, et al. Критерии диагностики ишемической сосудистой деменции, предложенные центрами диагностики и лечения болезни Альцгеймера штата Калифорния.
10. Ekinjuntti T, Ketonen L, Sulkava R, et al. Отличают ли изменения белого вещества на МРТ и КТ сосудистую деменцию от болезни Альцгеймера?
11.MaloufR, BirksJ.Donepezilforvascularcognitiveimpairment[J].CochraneDatabase SystRev, 2004, 1(1):CD 004395.
12.ErkinjunttiT,KurzA,GauthierS,etal.Efficacyofgalantaminein probable vascular dementia and A lzheimer’s disease combined with cere brovascular disease: a randomised trial[J].Lancet,
2002,359(9314):128321290.
13.MorettiR, ToreP, AntonelloRM, etal.Rivastigmine invascular
Expert Opin Pharmacother, 2004, 5(6):13992 1410.
14.SudhirK.Memantine:Pharmacologicalpropertiesandclinicaluses[J].Neurol India, 2004, 52:3072309.
15.Erkinjuntti T, Roman G, Gauthier S. Лечение сосудистых заболеваний.