Характеристика когнитивных нарушений вследствие инсульта в различных группах латеральных передних таламических ядер
[Аннотация] Цель Исследовать особенности когнитивных нарушений вследствие инсульта в левом и правом переднем таламическом ядерном кластере. Методы Восемь пациентов (шесть слева и два справа) с кластерным инсультом переднего таламического ядра прошли обширное когнитивное тестирование, результаты которого сравнивались со средними значениями 80 нормальных контрольных групп для определения нарушенных когнитивных областей. Результаты У шести пациентов с левосторонним инсультом переднего таламического кластера наблюдалось тяжелое нарушение вербальной памяти, а у трех пациентов — графической памяти, с более выраженным снижением показателей отсроченного припоминания. У пяти пациентов наблюдалось нарушение исполнительной функции. У двух пациентов с правосторонним инсультом переднего таламического кластера наблюдалось лишь легкое нарушение вербальной памяти и нормальная графическая память. Выводы Левое переднее таламическое ядро является ключевым местом памяти и познания, и его повреждение может привести к серьезным нарушениям памяти и когнитивных функций. Повреждение правого переднего ядра таламуса в меньшей степени влияет на память и познание. Латерализация обработки вербального и графического когнитивного материала на уровне таламуса не является постоянной. Чжоу Айхун, отделение неврологии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет
[Ключевые слова] Когнитивные нарушения; переднее таламическое ядро
Инсульт в таламусе может вызвать значительное ухудшение памяти и другие когнитивные нарушения, в тяжелых случаях приводящие к слабоумию. Таламус имеет многочисленные ядра, среди которых переднее ядро таламуса имеет обширные связи с лобной корой и гиппокампом и играет важную роль в цепи памяти [1,2]. Характеристики когнитивных нарушений вследствие инсульта в переднем таламическом ядре до сих пор неясны, а различия в когнитивных нарушениях вследствие инсульта между левой и правой стороной еще предстоит изучить. В данном исследовании мы применили широкую когнитивную оценку для характеристики когнитивных нарушений в левом и правом переднем ядре таламуса, чтобы обеспечить основу для клинической диагностики.
Данные и методы
I. Исследуемая популяция
Восемь пациентов с острым началом инсульта переднего таламического ядра из больницы Сюаньву Столичного медицинского университета с января 2009 по май 2010 года (табл. 1). Было шесть случаев левостороннего инсульта и два случая правостороннего инсульта. Шесть мужчин и две женщины, в возрасте от 45 до 72 лет, с образованием от 6 до 17 лет. У 6 пациентов было кровоизлияние в левое переднее ядро таламуса, у остальных — инфаркты. У 6 пациентов с левосторонним инсультом основными симптомами были внезапное ухудшение памяти, отсутствие реакции и других высших корковых функций, в случаях 2 и 6 — апатия и отсутствие самопознания, в случае 1 — слабость в правой конечности, в случае 4 — головокружение. У пациентов с правосторонним инсультом в примерах 7 и 8 основным симптомом была левосторонняя слабость конечностей, но в примере 8 слабость восстановилась к моменту проведения когнитивной оценки. Оценка по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) составила 2 балла для одного пациента с левосторонним и одного пациента с правосторонним инсультом и 0 баллов для остальных. У всех пациентов была подтверждена МРТ или КТ головы в острой фазе начала заболевания.
Таблица 1 Демографические и клинические характеристики пациентов
Характеристики
Пример 1
Пример 2
Дело 3
Пример 4
Пример 5
Пример 6
Пример 7
Пример 8
Нормальный контроль
Пол (мужской/женский)
Мужчина
Мужчина
Мужчина
Мужчина
Женский
Мужчина
Мужчина
Женский
56/24
Возраст (годы)
45
65
46
69
60
61
72
45
65.85 (6.94)
Годы образования (годы)
11
13
17
6
8
11
8
8
10.00 (3.35)
Сторона инсульта
Слева
слева
слева
Левая сторона
Левая сторона
Левая сторона
Правая сторона
Правая сторона
Тип инсульта
Инфаркт
инфаркт
инфаркт
инфаркт
инфаркт
кровоизлияние
инфаркт
инфаркт
НИШ
2
0
0
0
0
0
2
0
МРТ/КТ
МРТ левого переднего таламического ядра Т1 низкий сигнал, Т2 высокий сигнал
МРТ левого переднего таламического ядра Т1 низкий сигнал, Т2 высокий сигнал
МРТ левого переднего таламического ядра Т1 низкий сигнал, Т2 высокий сигнал
МРТ левого переднего таламического ядра Т1 низкий сигнал, Т2 высокий сигнал
МРТ левого переднего таламического ядра Т1 низкий сигнал, Т2 высокий сигнал
КТ высокой плотности в левом переднем таламическом ядре
МРТ правого переднего таламического ядра Т1 низкий сигнал, Т2 высокий сигнал
МРТ правого переднего таламического ядра Т1 низкий сигнал, Т2 высокий сигнал
Группа нормального контроля состояла из 80 здоровых добровольцев из местных жителей, без неврологических и психиатрических расстройств, без нарушений интеллекта, без системных заболеваний, которые могут вызвать когнитивные нарушения, и с оценкой 0 баллов по шкале оценки клинической деменции.
II. Методы исследования
Все испытуемые прошли обширную когнитивную оценку, причем в группе пациентов оценка проводилась через 3 месяца после инсульта. За исключением мини-экспертизы психического состояния (MMSE), все пункты были разделены на следующие пять когнитивных областей: (1) Внимание: китайская версия теста Векслера на интеллект для взрослых (WAIS-RC) тест числовой широты параллактического счета [3]. (2) Память: вербальная память измерялась с помощью теста ВОЗ-УКЛА на слухо-вербальное обучение (ВОЗ-УКЛА AVLT) [4]; зрительная память измерялась с помощью упрощенного теста Rey Complex Picture Memory Test [5]. (3) Исполнительные функции: контроль отвлекающих факторов измерялся с помощью короткого теста Струпа (24 пункта, 4 цвета), раздел «Отвлекающие факторы» (часть С) [6]; гибкость мышления измерялась с помощью теста на беглость семантической категоризации (животные) [6]; планирование и логические способности измерялись с помощью субтеста WAIS-RC Picture Arrangement (1, 3, 5, 7 пунктов) [3]; способность к формированию и преобразованию понятий измерялась с помощью Калифорнийского теста. Тест сортировки карточек [7]; способность к абстрактному обобщению с помощью субтеста WAIS-RC Similarity (1, 2, 3, 4 пункта) [3]; и рабочая память с помощью субтеста WAIS-RC Digit Breadth Backward Recitation [3]. (4) Скорость обработки информации: субтест WAIS-RC Digit Symbol [3] и секция цветовых блоков теста Струпа (часть A) [6]. (5) Навыки визуально-пространственной структуры: копирование сложных фигур Short Rey [5], блочный субтест WAIS-RC (пункты 3, 4, 6 и 7) [3] и тест рисования часов [8].
III. Статистические методы
Для анализа использовалась программа SPSS 11.5. В качестве критерия отклонения от нормы использовалось стандартное отклонение на 1,5 ниже нормального среднего контрольного значения.
Результаты
Таблица 2 Сравнение результатов когнитивных тестов пациентов и нормальных контрольных показателей
Когнитивные тесты
Пример 1
Пример 2
Пример 3
Пример 4
Пример 5
Пример 6
Пример 7
Пример 8
Нормальный контроль
MMSE
21*
25*
28
21*
25*
27
26
27
28.83 (1.06)
Внимание.
Номерная ширина гладкая спинка
8
7
8
7
7
5*
8
7
7.51 (0.87)
Вербальная память (WHO-UCLA AVLT).
Немедленное вспоминание (в среднем пять раз)
5.2*
4.4*
4.6*
6.2*
5.6*
6.0*
8*
9*
11.26 (1.12)
Вызов с кратковременной задержкой (3 м)
0*
2*
4*
2*
1*
2*
11
12
13.41 (1.36)
Вызов с длительной задержкой (30 м)
0*
0*
3*
2*
2*
5*
8*
9*
13.21 (1.17)
Переаттестация (попадание — искажение)
5*
1*
9*
10*
9*
7*
11*
12
13.98 (1.05)
Зрительная память (графика Рей).
Непосредственная память
2*
11
13
10
11
10
11
10
12.48 (1.90)
Отложенный отзыв (30 м)
0*
11
9
8*
11
8*
11
9
12.12 (1.97)
Выполнение функции.
Строоп Викторина C Ответ на ошибку
5*
13*
3
5*/
6*
3
3
4
2.30 (1.72)
Беглость семантической классификации (животные)
5*
14.00
11.00*
7*
10*
14
14
16
18.52 (3.47)
Расположение изображений
4*
8
16
8
10
12
12
11
11.58 (2.99)
Сорт калифорнийских карт
4
2*
8
6
4
6
6
6
6.42 (1.18)
Цифровая широта назад
4
3*
5
3*
4
4
3*
4
4.68 (0.93)
Скорость обработки информации.
Числовые символы
21
21
12*
24
26
37
20
19
33.81 (9.46)
Тест Струпа Время (S)
30*
24
18
27*
25
25
20
22
18.24 (4.34)
Навыки визуально-пространственной структуры.
Копирование графики Рей
15
13
16
14
15
15
14
13
14.63 (1.07)
Викторина по строительным блокам
8*
8*
16
16
16
12
12
14
15.12 (2.43)
Примечание: * 1,5 стандартных отклонения ниже среднего нормального значения.
Из 6 пациентов с инсультом левого переднего ядра таламуса у 4 (случаи 1, 2, 4 и 5) показатели MMSE были ниже, чем у нормального контроля. У 6 пациентов наблюдалось тяжелое нарушение вербальной памяти, с более тяжелым снижением отсроченного вспоминания. У 3 пациентов (случаи 1, 4 и 6) также наблюдалось нарушение графической памяти, но в целом в меньшей степени, чем вербальной памяти. У 4 пациентов (случаи 1, 2, 4 и 5) показатели по нескольким тестам исполнительных функций были значительно хуже, чем у нормального контроля. У четырех пациентов (случаи 1, 2, 4 и 5) результаты по нескольким тестам на исполнительные функции были значительно хуже, чем у нормального контроля, а у одного пациента в случае 3 было отклонение по одному из тестов на исполнительные функции. Нарушения в скорости обработки информации наблюдались у трех пациентов (случаи 1, 3 и 4), а у двух пациентов (случаи 1 и 2) были снижены навыки визуально-пространственной структуры. В целом, у 5 пациентов (случаи 1, 2, 3, 4 и 5) были выявлены нарушения в 2 или более когнитивных областях (Таблица 2).
У двух пациентов с инсультом правого переднего таламического ядра были нормальные показатели MMSE, только легкое нарушение вербальной памяти, нормальная графическая память и легкое нарушение обратного запоминания размаха цифр в случае 7 (Таблица 2).
Обсуждение
В данном исследовании у всех шести пациентов с инсультом левого переднего таламического ядра в качестве начальных симптомов наблюдались нарушения памяти, дезориентация и отсутствие реакции в высших корковых функциях, у двоих — психические отклонения в поведении, такие как апатия и отсутствие самосознания, и только у одного — физическая слабость. Объективная когнитивная оценка подтвердила наличие отклонений в двух или более когнитивных областях у пяти пациентов. Эти результаты свидетельствуют о том, что повреждение левого переднего таламического ядра, ключевого участка памяти и познания, может привести к стойкому и тяжелому когнитивному снижению, при этом у пациентов могут отсутствовать положительные признаки со стороны сенсорной или моторной систем. Другие национальные и международные исследования также предположили, что левостороннее поражение таламуса может привести к длительным когнитивным нарушениям [2,9].
Таламус является подкорковым центром и ретрансляционной станцией для всех сенсорных (кроме обонятельных) передач и оказывает большое влияние на активность двигательной, сенсорной, лимбической и верхней ретикулярной систем и коры головного мозга. Таламус состоит в основном из передней, медиальной и латеральной групп ядер. Переднее таламическое ядро является ретрансляционной станцией лимбической системы, принимая волокна от папиллярного тела таламуса и посылая волокна в поясную извилину, участвуя в формировании петли Папеса (гиппокамп → форникс → папиллярное тело → папиллярно-таламический тракт → переднее таламическое ядро → поясная извилина → гиппокамп), которая играет важную роль в памяти и познании [10]. Как и у пациентов в данном исследовании, поражение переднего ядра таламуса может нарушить целостность этих контуров, что приводит к серьезным нарушениям памяти, когнитивным расстройствам и психическим аномалиям поведения. У всех шести пациентов в данном исследовании с левосторонним повреждением таламуса были поражены передние ядра, что может объяснить их клинические когнитивные симптомы.
В настоящем исследовании переднее ядро таламуса также было вовлечено в процесс у двух пациентов с правосторонним таламическим инсультом, но у пациентов наблюдались лишь легкие нарушения вербальной памяти, что позволяет предположить, что когнитивные последствия правостороннего инсульта переднего ядра таламуса были менее серьезными по сравнению с левосторонним. Однако также сообщалось, что правосторонний таламический инсульт может привести к глобальной амнезии [11,12]. Учитывая небольшое количество пациентов с правосторонним инсультом в данном исследовании, когнитивные последствия правостороннего таламического инсульта требуют дальнейшего изучения.
Что касается характеристик когнитивных нарушений, вызванных право- и левосторонним таламическим инсультом, то, по некоторым данным, левосторонний таламический инсульт приводит в основном к нарушению вербальной памяти [1,13], тогда как правостороннее поражение приводит к нарушению зрительной памяти или визуально-пространственной функции [16], что свидетельствует о латерализации обработки вербального и графического когнитивного материала на уровне таламуса. Однако до сих пор существует много споров относительно этой гипотезы. Некоторые исследования показали, что как левосторонний, так и правосторонний таламический инсульт может привести к глобальной амнезии [16,11], в то время как другие предположили, что левосторонний инсульт приводит к глобальной амнезии, а правосторонний — к ухудшению графической памяти [14-15]. В настоящем исследовании у шести пациентов с инсультом левого переднего таламического ядра наблюдались тяжелые нарушения вербальной памяти и у трех пациентов — графической памяти, одно из которых было тяжелым, тогда как у двух пациентов с инсультом правого переднего таламического ядра наблюдались лишь легкие нарушения вербальной памяти и нормальная графическая память. Это говорит о том, что поражение левого переднего ядра таламуса обычно приводит к дефициту вербальной памяти и иногда к глобальной амнезии, в то время как графическая память может быть не затронута при правосторонних инсультах, так что латерализация познания на уровне таламуса не является постоянной.
Ссылки (опущены)
Рис. 1. Пример 3 МРТ головы: диффузионно-взвешенная фаза показывает высокий сигнал в левом переднем таламическом ядре.
Рисунок 2. МРТ головы примера 4: Т2-сканирование показывает высокий сигнал в левом переднем ядре таламуса.
Рисунок 3 Пример 6 КТ головы: высокая плотность в левом переднем таламическом ядре.