С постоянным совершенствованием и развитием лапароскопической технологии и углублением понимания хирургами концепции минимально инвазивной хирургии, применение лапароскопической технологии в хирургии опухолей желудочно-кишечного тракта получило широкое распространение и поддержку. Применение лапароскопических методов в хирургии рака желудка также стало актуальным вопросом, изучаемым и обсуждаемым гастроинтестинальными хирургами в последние годы. Из-за специализированного характера радикальной хирургии рака желудка и технической сложности лапароскопической техники, применение лапароскопических методов хирургии рака желудка в желудочно-кишечной хирургии в стране и за рубежом все еще ограничено до определенной степени. Концепция лапароскопической радикальной операции при раке желудка и минимально инвазивная концепция лапароскопической радикальной операции при раке желудка заключается именно в применении лапароскопической технологии для завершения традиционной радикальной операции при раке желудка. В результате были разработаны лапароскопическая частичная гастрэктомия, лапароскопическая большая дистальная гастрэктомия (LADG), лапароскопическая большая проксимальная гастрэктомия (LAPG) и лапароскопическая тотальная гастрэктомия (LAPG), и даже комбинированная лапароскопическая тотальная гастрэктомия, каудальная резекция поджелудочной железы и селезенки. В соответствии с различными особенностями и методами применения лапароскопической технологии, существует три типа процедур, включая полностью лапароскопическую хирургию рака желудка, лапароскопически-ассистированную хирургию рака желудка и ручную лапароскопическую хирургию рака желудка (HALS). После более чем 10 лет клинической практики и опыта, лапароскопически-ассистированная хирургия рака желудка в настоящее время наиболее часто используется хирургами, что полностью демонстрирует превосходство минимально-инвазивной хирургии и эффективность радикальной хирургии рака желудка. В то же время, лапароскопическая радикальная операция рака желудка может быть разделена на операцию D1 и операцию D2 в зависимости от степени иссечения лимфатических узлов. В начале применения лапароскопической техники в сложных операциях, таких как операция рака желудка, внимание часто уделялось процессу применения лапароскопической техники, техническому успеху и совершенству, а также чрезмерному стремлению к радикальной операции рака желудка под полной лапароскопией, что привело к увеличению сложности техники под полной лапароскопией, увеличению времени операции, увеличению травматичности и, как следствие, нанесению вреда пациенту. Поэтому важно подчеркнуть, что минимально инвазивная концепция является основной целью лапароскопической техники при применении к традиционным процедурам. Использование лапароскопической техники является средством достижения минимально инвазивной концепции, для уменьшения ущерба для пациента, а не для проведения лапароскопической операции с целью выполнения лапароскопической техники. Все виды применения лапароскопической техники, противоречащие минимально инвазивной концепции, являются нежелательными. В последние годы за рубежом было проведено несколько клинических сравнений между лапароскопической радикальной операцией рака желудка и открытой радикальной операцией рака желудка, которые показали, что у пациентов, перенесших лапароскопическую операцию рака желудка, было меньше кровотечений во время операции, меньше послеоперационных болей, быстрее восстанавливалась функция желудочно-кишечного тракта и сокращалось время пребывания в больнице, а время операции было таким же или немного больше, чем при открытой операции. Эти клинические результаты демонстрируют минимально инвазивный характер лапароскопической радикальной хирургии рака желудка. Более того, результаты сравнительных исследований также показали, что лапароскопическое радикальное лечение рака желудка соответствует принципам радикального лечения опухолей и позволяет достичь хороших ближайших и долгосрочных результатов. Трудности выполнения лапароскопической радикальной операции при раке желудка и рациональный выбор хирургических показаний Стандартная радикальная операция при раке желудка включает адекватную резекцию желудка и иссечение регионарных лимфатических узлов. Поэтому одной из трудностей лапароскопической радикальной хирургии рака желудка является иссечение лимфатических узлов D2 при стандартной радикальной операции. Объем гастрэктомии и количество групп лимфатических узлов, подлежащих иссечению, варьируется от участка к участку. LADG должна включать: N01, 3, 4, 6, 5, 8, 12a, 7, 9, 11p, 14v; LAPG должна включать: N01-4, 7, 8, 9, 10, 11; LATG должна включать: N01-7, 8a, 9, 10, 11, 12a. и лимфатические узлы в гепатодуоденальной связке, тесно связанные с печеночной артерией, являются наиболее сложными для иссечения. При неправильном использовании техники можно легко повредить сосуды, получить нечеткий обзор или вынудить пациента провести лапаротомию. Благодаря увеличению лапароскопического изображения можно более четко определить анатомию сосудов и лимфатических узлов, что теоретически облегчает иссечение лимфатических узлов. Однако на практике плоское лапароскопическое изображение затрудняет определение положения анатомической области тела и предъявляет к хирургу более высокие технические требования, поскольку у хирурга отсутствует прямой сенсорный контакт с анатомической областью руками. Для лапароскопической диссекции лимфатических узлов при радикальной хирургии рака желудка следует использовать 5 мм ультразвуковой нож, а в некоторых случаях, в зависимости от опыта хирурга, в сочетании с диссекцией следует использовать электрический нож. Некоторые хирурги также сообщают в литературе, что для иссечения лимфатических узлов можно использовать вспомогательный порт, чтобы уменьшить сложность и продолжительность операции. Поэтому, безусловно, при лапароскопической радикальной хирургии рака желудка иссечение лимфатических узлов является сложной и важной частью процедуры, требующей от хирурга как хорошего знания хирургической анатомии рака желудка, так и хорошего знания лапароскопической техники, одно из которых является незаменимым. Что касается исторического развития лапароскопических методов хирургии рака желудка, то японский хирург Китано впервые сообщил о применении лапароскопических методов в хирургии рака желудка в начале 1990-х годов. Впоследствии ряд европейских и американских ученых и многие японские ученые сообщили о клиническом опыте лапароскопической хирургии рака желудка в соответствующей зарубежной литературе. Большинство отобранных случаев были ранними стадиями рака желудка, которые перенесли лапароскопическую радикальную операцию рака желудка + диссекцию лимфатических узлов D1. В дальнейшем пациенты с прогрессирующим раком желудка также постепенно отбирались для лапароскопической радикальной операции рака желудка + диссекции лимфатических узлов D2. Во всем мире лапароскопическая радикальная операция на желудке применяется в большинстве случаев раннего рака желудка. Таким образом, можно сделать вывод, что лапароскопическая радикальная хирургия рака желудка больше подходит для ранней стадии рака желудка, как с точки зрения технической сложности, так и с точки зрения эффективности радикального лечения опухоли. Что касается лапароскопической хирургии при прогрессирующем раке желудка, предварительные результаты имеющихся отечественных и международных клинических исследований показывают, что лапароскопические методы позволяют достичь таких же адекватных краев и стандартной диссекции лимфатических узлов D2, как и открытая хирургия. Однако клиническая практика и исследования в области лапароскопической радикальной хирургии при прогрессирующем раке желудка все еще ограничены, как по количеству выполненных случаев, так и по степени их выполнения, и все еще ограничиваются ограниченным количеством случаев в нескольких больницах в области желудочно-кишечной хирургии, как на национальном, так и на международном уровне. Большинство ученых считают, что следует отбирать пациентов со II и некоторыми IIIa стадиями и что лапароскопическая операция при раке желудка должна выполняться опытными гастроинтестинальными хирургами, владеющими лапароскопической техникой. При прогрессирующем раке желудка за пределами T3N2 не следует проводить лапароскопическую радикальную операцию по удалению рака желудка, а лучше сделать открытую операцию. Это связано с тем, что в таких случаях трудно выполнить лапароскопическую резекцию всей опухоли и иссечение лимфатических узлов D3. Лапароскопическая радикальная операция при прогрессирующем раке желудка, выполненная вслепую, без разбора и без технической подготовки, может привести к неудаче в хирургическом лечении рака желудка, серьезно повлиять на результат и неизбежно противоречить минимально инвазивным целям лапароскопической хирургии. В заключение следует отметить, что отбор больных для лапароскопической радикальной операции по поводу рака желудка должен основываться на принципе возможности радикального излечения опухоли. С точки зрения выбора процедуры предпочтение следует отдать лапароскопической большой дистальной гастрэктомии (LADG) при раке нижней части желудка. В настоящее время ЛАДГ выполняется в наибольшем количестве случаев во всем мире. Хотя существует много клинических доказательств того, что лапароскопическая проксимальная или тотальная гастрэктомия (LAPG, LATG) может быть выполнена технически, она гораздо сложнее, особенно в отношении реконструкции желудочно-кишечного тракта и анастомоза на пищеводе. Поэтому на начальном этапе лапароскопической хирургии рака желудка предпочтение следует отдавать ЛАДГ, а ЛАПГ и ЛАТГ выполнять с осторожностью после накопления достаточного опыта. Современная ситуация и перспективы развития лапароскопической радикальной хирургии рака желудка Из истории лапароскопической радикальной хирургии рака желудка прошло более 10 лет с момента клинического отчета Kita-no в начале 1990-х годов. Прошло более 10 лет после клинического отчета Кита-но в начале 1990-х годов. Лапароскопическая радикальная операция при раке желудка также прошла путь от первоначальных технических исследований и клинической практики до различных проспективных, сравнительных и многоцентровых клинических исследований, включая исследования по очистке лимфатических узлов D2 при прогрессирующем раке желудка, эффективности радикального лечения опухоли и оценки показателей выживаемости для долгосрочных результатов наблюдения. Например, Dulucq и др. недавно провели проспективное сравнительное исследование пациентов с прогрессирующим раком желудка, сравнивая лапароскопическую тотальную гастрэктомию с открытой тотальной гастрэктомией и лапароскопическую большую гастрэктомию с открытой большой гастрэктомией при раке желудка. Azaqra и др. показали, что лапароскопическая гастрэктомия с иссечением различных лимфатических узлов является безопасной процедурой удаления лимфатических узлов в проспективном исследовании 101 пациента с раком желудка и долгосрочным наблюдением. Результаты этого исследования показали, что лапароскопическая гастрэктомия с иссечением различных лимфатических узлов была безопасной и эффективной, и что лапароскопическая гастрэктомия у пациентов с прогрессирующим раком желудка позволяет достичь такого же радикального излечения опухоли, как и открытая операция. Результаты этих клинических исследований показывают, что лапароскопическая радикальная гастрэктомия при раке желудка постепенно становится все более совершенной с точки зрения технической осуществимости и излечимости опухоли. Однако эти выводы основаны на том, что они были выполнены хирургами с большим клиническим опытом и владением лапароскопической техникой, и поэтому не означают, что все хирурги могут выполнять эту технику с такими хорошими результатами. Если лапароскопическая радикальная хирургия рака желудка станет широко доступной или будет выполняться без соответствующей технической подготовки, это неизбежно снизит эффективность радикальной хирургии рака желудка. Мы считаем, что лапароскопические радикальные операции при раке желудка должны проводиться в крупных больницах, имеющих достаточный хирургический опыт, клинический опыт радикальных операций при раке желудка и квалифицированную лапароскопическую технику, причем постепенно, от более простых к более сложным методам, от ранней стадии к прогрессирующему раку желудка и от дистального к проксимальному раку желудка. Таким образом, мы можем гарантировать, что лапароскопическая радикальная хирургия рака желудка будет проводиться на основе достижения хороших клинических результатов и способствовать развитию лапароскопической хирургии рака желудка как новой технологии. Мы считаем, что благодаря совместным усилиям специалистов в области онкологии желудочно-кишечного тракта и лапароскопической техники, лапароскопическая радикальная хирургия рака желудка станет все более зрелым хирургическим методом в оперативном лечении рака желудка.