Достижения в области лечения боли в основном выражаются в переоценке роли традиционных анальгетических препаратов и широком использовании минимально инвазивных вмешательств. В последние годы накоплен большой объем информации о молекулярных и клеточных механизмах патологической боли, вызванной повреждением периферического нерва, особенно на уровне первичных сенсорных нейронов (DRG) и спинного мозга. Создание животных моделей повреждения периферического нерва, клеточного тела DRG и дорсального корешка нерва предоставило мощный инструмент для понимания механизмов нейропатической боли и скрининга терапевтических агентов. Аномально повышенная возбудимость первичных сенсорных нейронов, аномальное распределение первичных афферентных нервных окончаний в дорсальном роге спинного мозга и синаптическое ремоделирование между ними и нейронами дорсального рога, а также изменения в типе химических передатчиков в ДРГ и ее центральных афферентных окончаниях составляют основную структурно-химическую и физиологическую основу нейропатической боли. Современные исследования в области лечения хронической боли сосредоточены на анальгетиках, блокаторах натриевых каналов, блокаторах брадикинина, блокаторах 5-HT, ингибиторах фактора роста, ингибиторах глутамата, ингибиторах аденозина и т.д. Ниже приводится краткое введение в лечение хронической боли: I. Прогресс в исследованиях анальгетиков для лечения хронической боли 1. Однако многие исследования последних лет показали, что длительное применение опиоидных анальгетиков не только эффективно, но и улучшает функции и практически не вызывает привыкания у некоторых пациентов с хронической болью. Трансдермальные пластыри с фентанилом являются лучшим выбором для лечения хронической умеренной и сильной нераковой боли, и первые отечественные применения показали уровень обезболивания более 70%. Метадон оказывает агонистическое действие на мю- и дельта-рецепторы и антагонистическое действие на NMDA-рецепторы (аналогично кетамину). Помимо применения при раковой боли, он также хорошо влияет на нейропатическую боль, но результаты, о которых сообщалось до сих пор, были противоречивыми. 2. Недавно было проведено исследование, в котором сообщалось, что токсин улитки (ACV1), выделенный из тела морской улитки, может значительно уменьшить различные виды хронической боли, причем сила обезболивающего действия в 10 000 раз превышает силу морфина и не вызывает привыкания или побочных эффектов. Механизм обезболивания до конца не изучен, предполагается, что он может действовать путем блокирования никотиновых рецепторов (N-рецепторов) — рецепторов, участвующих в ноцицептивной передаче. Ожидается, что в скором времени этот препарат будет передан для клинических исследований. Во-вторых, прогресс адъювантных анальгетиков в лечении хронической боли Адъювантные анальгетики относятся к своим основным показаниям не для лечения боли, но могут помочь в лечении некоторых болезненных заболеваний, особенно хронической нейрогенной боли, такой как невралгия тройничного нерва, постгерпетическая невралгия (ПГН), комплексный локальный болевой синдром (КЛБС) и т.д. Адъювантные анальгетики в настоящее время используются в качестве препаратов первой линии терапии для лечения хронической боли. Антидепрессанты Антидепрессанты, особенно трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин и нортриптилин, обладают широким спектром воздействия на различные виды боли, особенно на нейропатическую боль. Антидепрессанты оказывают антидепрессивное действие наряду с анальгезией и могут в определенной степени улучшать настроение некоторых пациентов. Трициклические антидепрессанты требуют меньших доз для получения обезболивающего эффекта, чем дозы, необходимые для лечения депрессии, и дают обезболивающий эффект в течение одной-двух недель после приема, что гораздо быстрее, чем время, необходимое для получения антидепрессивного эффекта. Среди более новых классов антидепрессантов хлорперидон и селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (СИОЗС), такие как клоксетин (Прозак), также обладают некоторым обезболивающим эффектом. SSRI легче переносятся и имеют меньше побочных эффектов, чем трициклические антидепрессанты. Противосудорожные препараты Противосудорожные препараты являются одними из наиболее эффективных лекарств для лечения невропатической боли. В прошлом наиболее часто использовались фенитоин натрия и карбамазепин, но их побочные эффекты велики и иногда трудно переносимы пациентами. Габапентин — противосудорожный препарат нового поколения, который недавно показал высокую эффективность в лечении нейропатической боли, включая постгерпетическую невралгию, но механизм его действия пока не ясен. Возможно, он связывается со специфическими рецепторами в мозге, ингибирует вольтаж-зависимые натриевые токи и усиливает высвобождение или действие ГАМК. У него меньше побочных эффектов, чем у аналогичных препаратов, и большинство пациентов переносят габапентин даже при приеме высоких доз других препаратов этого класса. Его начальная доза составляет 100 мг/доза, принимается три раза в день, а затем постепенно увеличивается. При лечении ПНН терапевтическая доза составляет 1800-3600 мг/сут. 3. Другие препараты (1) α2-адренергические агонисты: α2-адренергические агонисты являются многофункциональными анальгетиками, а колистин — единственный из этих препаратов, доступный для клинического применения. Исследования показали, что колистин можно вводить системно, местно и интратекально, причем интратекальное введение является наиболее эффективным, что позволяет предположить, что активный участок колистина находится в основном в спинном мозге. Комбинация эпидурального или интратекального колистина с опиоидами и неостигмином значительно улучшила обезболивающий эффект при раковой боли и рефрактерной хронической боли в пояснице. (2) Антагонисты NMDA-рецепторов: кетамин — один из них, который может применяться системно или местно. Он не только хорошо работает в моделях нейропатической боли, но и клинически подтвердил свою эффективность при внутривенном капельном введении двойным слепым методом. Сообщалось о длительном пероральном лечении ПНН кетамином в течение 4 лет, кетамин также постоянно применялся для лечения ПНН путем подкожной инфузии с определенным эффектом (со скоростью 0,05 мг кг-1 ч-1 с помощью шприцевого насоса, с регулировкой скорости до 0,075, 0,10 или 0,15 мг кг-1 ч-1 в зависимости от степени боли и ответа на кетамин). Основными побочными эффектами являются зуд в месте инъекции, местная твердость, а также тошнота, усталость и головокружение. Недавно было установлено, что недавно разработанный антагонист рецепторов NADA, мемантин, значительно снижает интенсивность боли в ночное время по сравнению с плацебо при диабетической невралгии (n=400). (3) Блокаторы натриевых каналов: внутривенная инфузия лидокаина облегчает центральную боль, в основном при распространенной агонистической возбудимости нейронов спинного мозга. Некоторые пациенты с хронической невропатической болью хорошо реагируют на его таблетки (кардиоплегия), также доступны лидокаиновые пластыри. (4) Кальцитонин: обладает значительным анальгетическим эффектом. Механизм действия изучен недостаточно хорошо и может быть связан с модуляцией нижележащих путей сенсорного контроля боли. Кальцитонин используется для лечения остеопороза, а также фантомных болей конечностей и даже комплексного регионального болевого синдрома (КРБС). (5) Специфические блокаторы кальциевых каналов: селективный блокатор кальциевых каналов N-типа зиконотид в настоящее время является первым пептидным блокатором кальциевых каналов, который используется в клинической практике для лечения невропатической боли. (6) Агонисты ГАМК: баклофен с определенным успехом используется для лечения невралгии тройничного нерва. Новые препараты, находящиеся в стадии разработки, также вступили в фазу II клинических испытаний. Терапия нервных блоков для лечения хронической боли Большое количество фундаментальных экспериментальных исследований боли и клиническое применение подтвердили, что терапия нервных блоков, применяемая для лечения боли, не является «временным обезболиванием», а механизм ее действия выходит далеко за рамки субъективных догадок людей. (a) Диагностические нервные блокады 1. Периферические нервные блокады Нервные блокады полезны в диагностике и лечении боли. Блокады периферических и центральных нервов помогают локализовать источник боли. Перед проведением постоянной блокады нервов необходимо провести временную блокаду. При некоторых невропатических болевых синдромах (например, при травме нерва) иногда неясно, откуда исходит боль — из периферических или центральных нервов (выше спинного мозга), и если блокада периферического нерва приводит к полному облегчению боли, значит, боль находится в периферической нервной системе. Использование блокады нервов у пациентов с неразрешимой болью привлекает все больше внимания. Если боль уменьшается после блокады симпатического нерва, это называется симпатозависимой болью (СЗБ). Если боль не уменьшается, ее называют симпатозависимой болью (SIP). К болевым расстройствам, сочетающимся с СМЗ, относятся постгерпетическая невралгия, невралгия при нарушении обмена веществ, фантомные боли конечностей и травматическая невралгия. Терапия блокады симпатического нерва привлекает все больше внимания с постепенным признанием взаимосвязи между симпатической нервной системой и сенсорной нервной системой в патологии нейропатической боли. Наиболее часто используемыми неразрушающими методами блокады являются симпатическая блокада местными анестетиками и внутривенная регионарная симпатическая блокада (ВРСБ) альфа-адренергическими препаратами. Некоторые авторы считают симпатическую блокаду наиболее эффективным методом лечения CRPSI типа (рефлекторная симпатическая дистрофия (RSD)), а Bonelli предполагает, что ИРСБ с гуанетидином и фентоламином имеют сходный эффект с блокадами звездчатого ганглия. Однако из-за отсутствия долгосрочных исследований эффективности ИРСБ в настоящее время считается, что наиболее эффективными являются симпатические блокады с местным анестетиком. Сообщалось, что симпатические нервные блокады уменьшают боль у 70%-80% пациентов через 3 месяца после начала опоясывающего герпеса и оказывают профилактическое действие в отношении ПГН. Однако у пациентов с более длительной ПНН симпатическая блокада значительно менее эффективна. Недавние фундаментальные исследования показали, что блокада звездчатого ганглия (SGB) влияет на высвобождение нейропептидов, нервно-проводящих веществ внутри ганглия, и что можно блокировать не только симпатические ганглии и преганглионарные и постганглионарные волокна, но и сенсорные нервы, заканчивающиеся в звездчатом ганглии. В основном этот препарат показан при различных заболеваниях головы и шеи, лица и верхних конечностей, а по некоторым литературным данным, он показан для лечения примерно 120 различных заболеваний. Ожидается, что в будущем спектр показаний расширится еще больше, чем в настоящее время. (2) Терапевтическая блокада нервов 1, временная блокада нервов ① эпидуральной щели местные анестетики в сочетании с опиоидами, колистин, кетамин может усилить обезболивающий эффект и уменьшить побочные эффекты; ② недавно сообщалось, что лидокаин в сочетании с колистином в качестве блокады периферического нерва может улучшить клинический эффект от применения в одиночку; ③ раковой боли по ВОЗ три шага терапии не может быть достаточно обезболивания или системных опиоидных анальгетиков с серьезными побочными эффектами, переключиться на Использование внутрипозвоночной непрерывной анальгезии или блока брюшного сплетения было признано в прошлом веке. В новом столетии терапия нервных блоков покажет свою важность в области обезболивания. 2. Стойкая блокада нерва Химическое или физическое разрушение нерва для получения длительного или постоянного блока нервной проводимости. Химические методы — это обычно спирт, фенол глицерин и т.д. Наиболее часто используемые физические методы — холодовые (криотерапия) и тепловые (радиочастотные или лазерные). (1) Криотерапия нервов: криозонд используется для создания блокады периферического нерва при очень низкой температуре или для разрушения нервных окончаний с помощью очень низких температур для достижения обезболивания. Преимущества: вызывает обратимые повреждения, редко невриты, менее дорогостоящее оборудование, чем для радиочастотного нейродеза. Недостатки: производит временную блокаду нерва и требует повторного холодового воздействия; холодовый зонд имеет большие размеры, и чрескожная процедура может быть неудобной; успех блокады в значительной степени зависит от близости ледяного шарика к нерву. (2) Радиочастотная термокоагуляционная деструкция: Радиочастотная термокоагуляционная терапия — это физическая терапия блокады нерва, при которой используется контролируемая температура для воздействия на ганглий, ствол и корешок, чтобы коагулировать и денатурировать белки и блокировать проведение нервных импульсов. По сравнению с химическим нейродезом она имеет следующие особенности: (i) размер поражения можно точно контролировать; (ii) температуру поражения можно точно контролировать; (iii) пункционная игла может быть точно установлена с помощью тестов на электростимуляцию и мониторинга импеданса; (iv) большинство операций можно проводить под легкой седацией или местной анестезией; (v) большинство поражений при термокоагуляции быстро восстанавливаются с меньшим количеством остаточных симптомов; (vi) частота осложнений и побочных эффектов низка при правильном выполнении; особенно. В последние годы с применением импульсных радиочастотных инструментов температура может быть снижена до 38-42°C, что делает процедуру более безопасной. (3) Радиочастотное лечение симпатических ганглиев: в последние годы радиочастотная термокоагуляция грудных и поясничных симпатических ганглиев также достигла определенного прогресса в экспериментальных и клинических исследованиях. В результате вспомогательного применения при рефрактерной ПНН, болях в пояснице и ногах были достигнуты предварительные хорошие клинические результаты. Долгосрочные эффекты еще предстоит подтвердить дальнейшими клиническими и экспериментальными наблюдениями. Нейромодуляция Помещение электродов в эпидуральный промежуток, обеспечивающее электрическую стимуляцию задних корешков спинного мозга, называется стимуляцией спинного мозга (Spinal cordstimulationSCS). Хотя механизм, с помощью которого СКС облегчает боль, изучен недостаточно хорошо, в клинических исследованиях сообщалось, что она может облегчить сильную боль у некоторых пациентов с невропатической болью. Например: (i) радикулярная боль после неудачной операции на спинном мозге; (ii) боль, вызванная повреждением периферических нервов (кроме PHN); (iii) фантомная боль конечностей; (iv) комплексный региональный болевой синдром. Целью является увеличение функционального восстановления, избежание атрофии, вызванной нарушением режима использования, и развитие альтернативных функций. Важно сократить продолжительность заболевания, уменьшить боль пациента, ограничить и уменьшить наступление инвалидности, снизить нагрузку на семью и общество. 2, психологическое лечение Пациенты с хронической болью имеют различные степени психологических расстройств, таких как тревога, напряжение, депрессия, аномальные личностные характеристики и даже суицидальные наклонности. Поэтому клиницисты должны быть знакомы, владеть и уделять внимание психотерапии, обращать внимание на эмоциональные изменения пациентов и проводить соответствующую психотерапию в зависимости от различных ситуаций. Это биологический метод лечения боли. Медуллярные хромофоры надпочечников могут выделять катехоламин (CA), энкефалин (ENK), нейрогипопротеин, нейропептид Y, ингибитор роста и другие нейроактивные вещества. Исследования показали, что при пересадке хромофоров медуллярного слоя надпочечников в субарахноидальное пространство спинного мозга выделяемые ими катехоламины и опиоиды связываются со спинальными альфа2-адренергическими рецепторами и опиоидными рецепторами, соответственно, и вызывают значительный центральный анальгетический эффект; в то же время между ними наблюдается синергический эффект. Было установлено, что субанальгетические дозы препаратов, действующих на эти два рецептора, не только вызывают значительный анальгетический эффект, но и предотвращают возникновение толерантности. При меньшем количестве побочных эффектов и большей продолжительности обезболивания это потенциально эффективный метод лечения боли. Недавние исследования показали, что клетки, способные синтезировать и высвобождать нейротрофические факторы, ГАМК, гликопептид, IL-2 и IL-10, пересаженные в центральную нервную систему, также оказывают обезболивающее действие, а между различными выделяемыми активными веществами обнаружен синергетический эффект. На основании этих данных можно ожидать, что трансплантация клеток для обезболивания и генная терапия хронической боли будут иметь многообещающие перспективы. Подводя итог, можно сказать, что лечение хронической боли, особенно нейропатической, сильно отличается от лечения острой боли и часто требует сочетания многодисциплинарных лечебных мероприятий, включая наркотики, блокады нервов, нейромодуляцию, биологию, физику, реабилитацию и психологию, чтобы обеспечить лучшее обезболивание пациентов. Мы находимся на этапе признания пластичности и контролируемости боли, и исследование ее механизмов откроет возможность новых терапевтических подходов. Благодаря лучшему пониманию патологии боли и разработке новых препаратов и технологий большинство пациентов с хронической болью смогут жить и работать без боли, благодаря междисциплинарным усилиям. Пусть все работники, занимающиеся проблемой боли, стремятся воплотить в жизнь призыв о том, что «обезболивание — это фундаментальное право пациента и священный долг врача».