Радиационный энтерит в основном вызван лучевым повреждением тонкой кишки и толстой кишки после радиотерапии злокачественных опухолей органов малого таза (например, рак прямой кишки, рак предстательной железы, рак шейки матки и т.д.). Проспективные исследования показали, что у 90-95% пациентов развивается острый энтерит 2 и более степени по шкале лучевой реакции (RTOG / EORTC) во время радиотерапии органов малого таза. CRE возникает через 12-24 месяца после окончания лучевой терапии, а может возникнуть через годы и десятилетия после окончания лучевой терапии, и может быть разделен на лучевой колит тонкой кишки и колоректальный лучевой колит. Лучевой колит характеризуется болью в животе, растяжением живота и другими обструктивными симптомами, а в тяжелых случаях — полной кишечной непроходимостью, перфорацией кишечника и кишечным свищом. Кровь в стуле является основной причиной обращения к врачу большинства пациентов с КРР.
В настоящее время существует недостаток стандартных и унифицированных мер лечения CRE. Основные меры лечения распространенных осложнений CRE следующие.
I. Лечение крови в стуле
1, медикаментозная терапия: больше исследований сохраняет выбор и применение клизм и лекарственных препаратов, основная роль которых заключается в уменьшении воспалительного отека, восстановлении слизистого барьера, стимулировании регенерации эпидермальных клеток. Существует ряд доказательных медицинских данных, подтверждающих клиническую ценность метронидазола, тиогликоллата алюминия, витамина А, WF10 и гидрокортизона. Хотя стероиды использовались для лечения этого заболевания в течение многих лет, существует недостаток крупных, хорошо спланированных исследований с различными результатами. Одно РКИ показало, что клизмы с гидрокортизоном превосходили клизмы с бетаметазоном по улучшению клинических симптомов, но не было существенной разницы в эндоскопических изменениях. НПВС, особенно используемые для лечения воспалительных заболеваний кишечника, такие как пероральный месалазин, могут уменьшить воспалительную реакцию и отек при лучевом проктите и восстановить слизистый барьер в области воспалительной реакции. Было показано, что тиогликоллат алюминия и метронидазол имеют определенные преимущества в улучшении симптомов лучевого энтерита и повышении эффективности лечения. Наиболее качественным исследованием было проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование Кочхара и др. в 1991 году, в котором авторы сравнили эффективность пероральных клизм с сульфасалазином и клизм с тиогликоллатом алюминия плюс пероральное плацебо в течение 8 недель непрерывного лечения пациентов с лучевым энтеритом и обнаружили значительное преимущество клизм с тиогликоллатом алюминия перед гормонами и НПВС в улучшении клинических симптомов (94% против 53 (94% против 53%). Последующее РКИ показало, что 4-недельная пероральная доза метронидазола с последующей клизмой с тиогликоллятом алюминия повысила эффективность лечения и улучшила другие симптомы, такие как диарея и язвы, без значительных побочных эффектов при долгосрочном наблюдении. Однако при пероральном приеме тиогликоллята алюминия значительного эффекта не наблюдалось.
Эренпрейс и др. сообщили, что пероральный прием витамина А значительно улучшил ректальные симптомы у пациентов с лучевым энтеритом, вероятно, благодаря его заживляющему действию на слизистую оболочку. Клиническое исследование II фазы в 2006 году показало, что WF10 может улучшить клинические симптомы у пациентов с КРЭ без значительных побочных эффектов при длительном наблюдении.
Формальдегидная каутерия: В 1976 году Шром и др. впервые использовали формальдегидную каутерию для лечения радиационного цистита, а на основе их успешного опыта Рубинштейн и др. впервые применили ее для лечения радиационного проктита в 1986 году. С тех пор во многих небольших исследованиях сообщалось о безопасности и эффективности каутеризации формальдегидом при лечении лучевого проктита. Формальдегид действует поверхностно, коагулируя белки и создавая тромбы в неоваскуляризации слизистого слоя, тем самым обеспечивая гемостаз. Местное применение формальдегида более эффективно при лечении упорных кровотечений при лучевом проктите и имеет такие преимущества, как низкая цена, практичность и возможность повторного лечения при неудовлетворительном эффекте. Однако формальдегид также является фиксатором, сильно раздражает, и неправильные методы могут вызвать острый колит, недержание кала, стриктуру прямой кишки и боль в анальной области.
В случае радиационного проктита низкого уровня, формальдегид низкой концентрации (4%) может быть нанесен на рану локально на десятки секунд — 5 минут под прямым зрением после расширения раны до тех пор, пока рана не станет белой или не прекратится кровотечение, а в случае радиационного проктита более высокого уровня, его можно лечить локальным распылением под сигмоидоскопией или колоноскопией, но это должен делать опытный персонал для предотвращения осложнений. Хаас и др. провели лечение 100 пациентов с CRE с помощью прямого покрытия раны повязкой, пропитанной 10% формальдегидом, под прямым наблюдением с эффективностью 93% и частотой серьезных побочных эффектов 1%. Местный гемостаз с помощью формальдегидной каутерии эффективен и может быть использован в качестве первой линии лечения пациентов с неустранимым кровотечением, но необходимы дополнительные РКИ исследования для определения оптимальной дозы формальдегида и деталей местного применения.
3.Эндоскопическое лечение: Эндоскопическое лечение включает 3 метода: лазерное лечение, аргоновую коагуляцию (APC) и лечение формальдегидной коагуляцией. Раннее лазерное лечение — это лазер на неодим-допированном иттрий-алюминиевом гранате (Ng: YAG Laser), поскольку его глубину лечения нелегко контролировать, он был заменен лазерной терапией на титан-фосфат калия (KTP Laser). Пучок ионов аргона может быть автоматически направлен на поверхность обрабатываемой ткани, обеспечивая комплексное лечение поражения. В мета-анализе отдельных исследований по КТР Андреев обнаружил общий уровень осложнений 25,7% у 338 пациентов, включая 5 стриктур прямой кишки, 3 язвы, 3 бластомы, 2 перфорации, 2 повторных кровотечения, 1 ректовагинальный свищ, 6 фистул и 1 фистулу. 1 ректовагинальный свищ, и 6 случаев длительной боли. Таким образом, в настоящее время APC считается безопасным и эффективным методом лечения. Результаты эндоскопического лечения формальдегидом при КРЭ были описаны ранее.
Сравнивая три метода лечения, KTP лазер, APC и формальдегид, некоторые исследования пришли к выводу, что они схожи по эффективности и безопасности, но некоторые исследования также пришли к выводу, что APC является лучшим эндоскопическим методом лечения CRE.
Гипербарическая кислородная терапия: Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) может улучшить ишемию тканей, гипоксию и микроциркуляторную недостаточность из-за повреждения эндотелия сосудов при радиационном энтерите, повысить парциальное давление кислорода в крови и содержание кислорода в крови, уменьшить повреждение тканей, ускорить заживление язв и способствовать восстановлению тканей. Два РКИ исследования подтвердили, что ГБО может значительно улучшить заживление слизистой оболочки при КРЭ. Недостатком лечения является то, что оно требует специального оборудования и является дорогостоящим.
II. Лечение диареи
Механизм диареи, вызванной радиотерапией тазовых органов, до конца не изучен, но существует по крайней мере 13 механизмов, таких как избыточный рост кишечных бактерий, мальабсорбция желчных солей и изменение динамики кишечника. Использование соответствующих лабораторных тестов, таких как дыхательный тест, культура кишечного содержимого и анализ крови на продукцию желчных солей, может помочь определить причину диареи и, таким образом, направить соответствующее лечение. В настоящее время, за исключением опиоидных блокаторов, которые, как считается, имеют четкую роль в лечении диареи, другие препараты, такие как антибиотики, желчные амины и антихолинергические средства, в основном изучаются в небольших, одноцентровых исследованиях.
III. Лечение анального недержания
Среди множества симптомов КРР анальное недержание является самым неприятным для пациентов. Для пациентов с анальным недержанием после лучевой терапии таза колоноскопия, ректальное УЗИ и аноректальная манометрия могут помочь выяснить причину заболевания. Ретроспективный анализ показал, что местное применение фенилэфрина может иметь эффективность около 75%, что является одним из средств, которые все еще поддерживаются доказательствами.
IV. Лечение боли в животе, анальной боли и боли в промежности
После лучевой терапии тазовых органов примерно у 30% пациентов в разной степени выражены боли в животе или боли в области ануса и промежности, и связанный с этим механизм менее изучен. Местная физиотерапия, анальгетические препараты и антидепрессанты оказывают определенный эффект.
V. Лечение поздних осложнений
Поздние осложнения в основном включают кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, кишечный свищ и кишечное кровотечение, которые являются сильной болью для пациентов и большой проблемой для клиницистов. В настоящее время хирургическое вмешательство считается необходимым примерно у 30% пациентов с КРР. Показаниями к операции являются тяжелые осложнения, такие как кишечная непроходимость, перфорация кишечника, кишечный свищ, кишечное кровотечение, или трудноизлечимые симптомы, не поддающиеся консервативному лечению. Принцип хирургии должен заключаться в решении клинических симптомов как основной цели, тщательном выборе времени и хирургического метода, минимизации смертности и осложнений операции, улучшении прогноза и долгосрочного качества жизни пациентов.
Существует два вида хирургического лечения: одномоментная резекция кишечника и наложение анастомоза, а также консервативная хирургия, такая как наложение короткого замыкания и стомы. Основным недостатком является анастомотическая фистула, которая тесно связана с расположением анастомотической кишечной трубки. Если интраоперационный анастомоз неудовлетворительный или дистальный отдел кишки стенозирован, необходимо выполнить энтеростомию проксимальнее анастомоза. Если общее состояние пациента плохое или наблюдаются обширные интраоперационные спайки или «замороженный таз», следует выполнить консервативную операцию, преимуществом которой является простота и малое количество хирургических осложнений; недостатком является риск кровотечения, перфорации, инфекции и синдрома слепых коллатералей при открытом поражении, что часто требует вторичного или экстренного хирургического вмешательства, и риск операции будет значительно повышен. Regimbeau и др. провели многоцентровое исследование 109 пациентов с хроническим лучевым энтеритом, которые перенесли операцию в среднем в течение 40 месяцев, и обнаружили, что частота вторичных операций была выше в группе консервативной хирургии, чем в группе резекции кишечника (50% против 34%), а частота смерти была значительно выше при экстренной операции, чем при простой операции (11% против 1%).
В дополнение к лечению симптомов и осложнений, лечение КПР также должно быть направлено на улучшение долгосрочного качества жизни. В настоящее время, хотя различные методы лечения в определенной степени продемонстрировали свою эффективность, доказательств в их пользу не так много, и нам срочно требуется больше крупных и хорошо спланированных РКИ с долгосрочным наблюдением для получения большего количества терапевтических доказательств, чтобы установить стандартизированную стратегию лечения лучевого энтерита.