I. Диагностика заболеваний плевры: Плевральный выпот: Диагностика необъяснимого плеврального выпота является клинической проблемой для врачей-интернистов. Из-за большого количества плевральной жидкости рентгенологическое исследование грудной клетки не позволяет определить место плеврального заболевания, а плевральная пункционная биопсия выполняется с определенной долей слепоты, что приводит к низкой частоте положительных результатов. Бактериологическое или цитологическое исследование образцов плевральной жидкости также часто не позволяет поставить диагноз из-за недостаточной специфичности. Торакоскопическая хирургия позволяет непосредственно наблюдать за характером и протяженностью плевральных поражений, получая при этом большое количество образцов плевральной жидкости, а некоторые или все плевральные поражения могут быть удалены и направлены на патологоанатомическое исследование. Значительно улучшилась диагностика плеврального выпота. Кроме того, у больных раком легкого с плевральным выпотом наличие плевральных метастазов не может быть диагностировано до операции, а перед операцией на открытом сердце их можно исследовать с помощью торакоскопии, что позволяет избежать ненужной хирургической травмы, связанной со слепым вскрытием грудной клетки. У пациентов с повторными эпизодами плеврального выпота, склонных к образованию единичных или множественных ограниченных инкапсулированных выпотов, диагностическая торакоскопическая операция позволяет не только собрать большое количество образцов плевральной жидкости для отправки на исследование и повысить частоту постановки диагноза, но и ослабить плевральные спайки и улучшить дренаж грудной полости для достижения терапевтической цели. Поражения плеврального пространства: у пациентов с поражениями плеврального пространства, не сопровождающимися плевральной жидкостью, хотя рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет уточнить локализацию поражения, определить его характер не представляется возможным. Даже пункционная биопсия плевральной полости не позволяет поставить диагноз, поскольку при этом удаляется слишком мало ткани. Торакоскопическая операция при непосредственном наблюдении за поражением и одновременном иссечении достаточного количества образцов ткани позволяет получить точный патологоанатомический диагноз, что особенно ценно при подозрении на плевральную мезотелиому у больных при подтверждении диагноза. Диагностика заболеваний легких: С совершенствованием хирургической техники и появлением нового поколения инструментов для сшивания и разрезания тканей торакоскопическая хирургия стала наиболее безопасным и надежным методом диагностики диффузных субстантивных заболеваний легких. Для пациентов с диффузными поражениями легких, поскольку эти поражения сильно нарушают функцию легких, открытая биопсия легких опасна, имеет высокую частоту периоперационных осложнений и даже приводит к смерти пациента. Торакоскопическая операция является малоинвазивной, а при использовании автоматического эндоскопического нарезчика тканевых швов хирургическое вмешательство может быть выполнено в очень короткие сроки, что повышает безопасность операции и приводит к значительному снижению послеоперационных осложнений. Мы сообщаем, что такие же диагностические результаты могут быть получены при использовании простого и удобного метода лигирования и рассечения биопсий легочной ткани с помощью самодельного простого эндоскопического узловязателя. Узловые поражения на поверхности легкого можно наблюдать непосредственно при торакоскопии, а для постановки окончательного диагноза их можно иссечь и отправить на исследование с помощью лазера, электроножа или эндоскопического автосшивателя тканей. Внутрилегочные метастатические опухоли, часто встречающиеся у пациентов с хориокарциномой эпителия, раком молочной железы, раком толстой кишки и остеосаркомой, как правило, множественные. Торакоскопическая операция позволяет поставить точный диагноз. В случае изолированных метастатических очагов локальное иссечение соответствующего объема также позволяет достичь лучших терапевтических результатов и избежать операции на открытом сердце. Торакоскопическая хирургия хорошо подходит для диагностической резекции поражений, расположенных на поверхности легкого, особенно по краям лобарных расщелин. Если поражение расположено глубоко в легочной ткани или выглядит как инфильтративное поражение без формирования четко очерченного образования, то интраоперационный доступ к нему затруднен. Перед операцией в центр очага поражения под контролем КТ или рентгеноскопии можно ввести металлическую проволоку. Интраоперационно очаг поражения можно обнаружить по металлической проволоке, а пораженную легочную ткань можно резецировать, проводя его по центру, что повышает точность биопсии легочной ткани и улучшает диагностику. III.Диагностика опухолей средостения: Хотя многие опухоли средостения диагностируются и удаляются одновременно с открытыми торакальными операциями, в некоторых случаях необходима предоперационная торакоскопическая разведка. Например, для определения соотношения опухоли с окружающими тканями и органами и возможности ее хирургической резекции. Торакоскопическая разведка позволяет снизить частоту открытых торакальных исследований. Для пациентов высокого риска, учитывая, что они не могут перенести открытую торакотомию, необходим четкий патологический диагноз для выбора нехирургического метода лечения. Торакоскопическая хирургия позволяет легче иссечь опухолевую ткань для постановки диагноза. Особенно у пациентов с подозрением на лимфому средостения получение подробного цитологического диагноза и стадирование до начала лечения имеет большое значение для принятия решения о проведении лучевой и/или химиотерапии. Пункционная биопсия опухоли, напротив, вряд ли может служить этой цели. Диагностика заболеваний перикарда: Торакоскопическая хирургия обеспечивает отличную визуализацию поражений среднего средостения, что позволяет выполнить биопсию перикарда и избежать повреждения окружающих структур. При торакоскопии можно визуализировать большую часть перикарда, что позволяет проводить биопсию в любой его области. Торакоскопия является надежным методом получения образца жидкости, особенно у пациентов с ограниченным перикардиальным выпотом, у которых предыдущие попытки пункции были неудачными. Извлечение небольших фрагментов перикардиальной ткани служит не только для цитологического исследования перикардиальной ткани, а также перикардиального выпота, но и для лечебной цели вскрытия и дренирования перикарда. V. Диагностика травмы грудной клетки Большинство травм грудной клетки можно диагностировать с помощью рентгенографии грудной клетки или торакоцентеза. Однако такие повреждения, как прогрессирующий гемоторакс, разрыв трахеобронхов и пищевода, а также другие серьезные травмы грудной клетки, требующие немедленной торакотомии, часто трудно определить с помощью вышеуказанного обследования. При консервативном лечении время для операции может быть упущено. Торакоскопическое хирургическое исследование позволяет четко диагностировать локализацию и степень травмы, а также принять решение о необходимости открытой торакальной операции, что является эффективным методом диагностики торакальной травмы. Стадирование опухолей: Торакоскопия также является одним из надежных методов стадирования опухолей грудной клетки. В прошлом медиастиноскопия считалась золотым стандартом предоперационного стадирования рака легкого и регулярно применялась в некоторых больницах. Однако медиастиноскопия не может в полной мере отразить степень лимфогенного метастазирования в средостении. Например, подглоточные лимфатические узлы, лимфатические узлы окна главной легочной артерии и парааортальные лимфатические узлы часто трудно обнаружить при медиастиноскопии. Торакоскопическая операция является отличным способом биопсии медиастинальных лимфатических узлов. Кроме того, при торакоскопии можно наблюдать распространение рака легкого или пищевода на соседние органы средостения или грудную стенку. Это позволяет определить возможность резекции опухоли и избежать ненужных открытых операций на грудной клетке. (I) Показания, используемые для лечения ① Поражения плевры Злокачественная плевральная жидкость: злокачественная плевральная жидкость является клиническим проявлением плеврального метастазирования распространенных опухолей. Быстро растущая плевральная жидкость часто приводит к тяжелой дыхательной недостаточности у пациентов. Применявшиеся ранее методы введения химиотерапевтических препаратов в грудную полость для уменьшения объема плевральной жидкости или способствования спаечному процессу и атрезии плевры часто оказываются неэффективными. Торакоскопическая операция позволяет аспирировать плевральную жидкость и разделить спайки в достаточной степени, чтобы вновь открыть легкое. Затем для плевральной фиксации распыляется дезинфицирующий тальк, что позволяет контролировать выделение плевральной жидкости и облегчить клинические симптомы у пациентов с распространенными опухолями. Острый пиоторакс: Braimbridge et al. сообщили о применении торакоскопии для дебридмента и лаважа при лечении острого пиоторакса. Кроме того, для полного раздувания легкого, устранения остаточной полости и ускорения заживления пиоторакса можно выполнить торакоскопическое удаление фиброзной мембраны с поверхности легкого. Опухоль плевры: в том числе метастатическая опухоль плевры, мезотелиома плевры и др. Если поражение более ограничено, то для достижения терапевтической цели можно выполнить полную резекцию с помощью торакоскопии. Если поражение более диффузное или опухоль имеет инфильтративный рост, торакоскопия не позволяет выполнить полную резекцию, и необходимо прибегнуть к открытой торакальной хирургии. Спонтанный пневмоторакс: Спонтанный пневмоторакс в большинстве случаев обусловлен разрывом альвеол. По данным Inderbitzi et al., частота рецидивов спонтанного пневмоторакса составила 29% после консервативного лечения и 21% после закрытого дренирования грудной клетки, из которых 70% рецидивировали в течение 2 лет. Частота рецидивов после операций на открытом сердце составляет менее 5%. Однако пациенты часто не хотят подвергаться открытой торакальной операции из-за ее травматичности. Торакоскопическая хирургия позволяет достичь того же терапевтического эффекта, что и открытая операция. Поэтому это одно из самых распространенных заболеваний, по поводу которого выполняются торакоскопические операции. Мы считаем, что торакоскопическая операция должна рассматриваться в следующих случаях: рецидивирующий односторонний спонтанный пневмоторакс. При сохраняющейся утечке воздуха (более 7 дней) после закрытого торакального дренирования. Двусторонний спонтанный пневмоторакс, как одновременный, так и не одновременный. С большими легочными альвеолами, которые сдавливают легочную ткань и влияют на дыхательную функцию пациента. Доброкачественные поражения легких: относятся к распространенным доброкачественным опухолям или очагам в легких, таким как аденомы, деформированные опухоли, воспалительные псевдотуморы, туберкулезные опухоли и бронхоэктазы. Традиционным методом лечения является открытая клиновидная резекция легкого или лобэктомия. Более эффективным вариантом является торакоскопическая операция. Поскольку до операции поражение часто не диагностируется, опухоль легкого может быть сначала резецирована и отправлена на экспресс-патологию в замороженном виде. Если опухоль злокачественная, то интраоперационная конверсия в открытую торакотомию и стандартная радикальная операция. Метастатическая опухоль легкого: в соответствии с анамнезом и симптомами пациента диагностика метастатической опухоли легкого не представляет трудностей. При одиночных метастазах в легком можно выполнить торакоскопическую клиновидную резекцию легкого или лобэктомию. При множественных метастатических опухолях следует рассматривать возможность нехирургического лечения. Поэтому следует регулярно выполнять предоперационную КТ грудной клетки. Определите место и количество опухолей. Первичный рак легкого: торакоскопическая хирургия при первичном раке легкого является более спорной. По нашему мнению, у больных периферическим раком легкого с плохой функцией сердца и легких, не переносящих открытую торакальную операцию, паллиативная резекция опухоли с помощью торакоскопии, дополненная радиотерапией и/или химиотерапией после операции, является неплохим выбором лечения для таких пациентов. Если состояние пациента позволяет, то для получения лучших отдаленных результатов все же следует выполнить стандартную радикальную операцию. Mckenna et al. (1994) сообщили, что для лечения раннего первичного рака легкого выполнялась лобэктомия или тотальная резекция легкого с иссечением средостенных лимфатических узлов, что свидетельствует о целесообразности торакоскопической операции при раннем раке легкого. Ее клинический терапевтический эффект требует дальнейшего изучения. ③ Заболевания перикарда Тампонада перикарда: Тампонада перикарда может возникнуть после травмы грудной клетки или хирургического вмешательства вследствие внутриперикардиального кровоизлияния. Если гемодинамические показатели пациента стабильны, можно рассмотреть возможность декомпрессии перикарда и гемостаза с помощью торакоскопии. Следует отметить, что торакоскопическая операция требует больше времени на подготовку, в то время как перикардиоцентез или субксифоидальная перикардиотомия позволяют быстрее снять симптомы тампонады перикарда. Кроме того, при торакоскопических операциях иногда трудно обнаружить и прервать внутриперикардиальное кровоизлияние, поэтому лечение должно выбираться с учетом состояния пациента. Перикардиальный выпот: Перикардиальный выпот обычно наблюдается при злокачественных опухолях, проникающих в перикард, внутриперикардиальной инфекции, уремии, идиопатическом перикардиальном выпоте и т.д. При неудовлетворительном эффекте лечения внутренними препаратами может быть рассмотрена возможность частичной перикардэктомии через торакоскопию. Однако долгосрочная эффективность должна быть дополнительно изучена. Нейрогенная опухоль средостения Нейрогенная опухоль средостения чаще всего возникает в заднем средостении и является лучшим показанием для торакоскопической операции, поскольку обнажение и отслоение этой части тела при торакоскопии не представляет сложности. Однако перед операцией необходимо регулярно выполнять КТ грудной клетки или миелографию, а если опухоль гантелевидная, то открытая торакальная операция должна выполняться при участии нейрохирурга. Тимома: неинвазивный рост тимомы может быть резецирован с помощью торакоскопической операции. Lewis (1987) и др. сообщили, что частота рецидивов тимомы составляет 12% в течение 6 лет после резекции. Поэтому для снижения вероятности рецидива следует выполнять тотальную тимэктомию. У пациентов с миастенией гравис требуется тимэктомия с включением жировой ткани переднего средостения, а торакоскопическая операция сложна, поэтому ее следует рассматривать с осторожностью. Другие доброкачественные опухоли средостения: тератомы, кисты кишечного происхождения, кисты бронхов, кисты перикарда и т.д. могут быть резецированы торакоскопически. Во время операции необходимо тщательно следить за полным удалением кисты, чтобы снизить вероятность послеоперационного рецидива. ⑤ Заболевания пищевода Опухоль гладкой мускулатуры пищевода: Опухоль гладкой мускулатуры пищевода в основном растет вдоль одной боковой стенки пищевода и может быть удалена с помощью торакоскопической операции. Несколько гладкомышечных опухолей, растущих вокруг стенки пищевода, должны быть отобраны для операции на открытом сердце. Во время операции следует по возможности избегать повреждения слизистой оболочки пищевода. При повреждении ее следует тщательно восстановить, чтобы избежать образования послеоперационного пищеводного свища. Дистрофия кардии: Pellegrini (1992) и др. сообщили, что торакоскопическая миотомия нижней части пищевода при дистрофии кардии подтвердила целесообразность данного хирургического подхода. Однако его следует выбирать с осторожностью, поскольку частота разрывов и перфораций слизистой оболочки выше у пациентов с выраженными спайками слизистой оболочки. (6) Другие заболевания грудной клетки, такие как перевязка грудного протока, грудная симпатэктомия, устранение диафрагмальной грыжи, вскрытие и дренирование паравертебрального абсцесса и т.д., при которых торакоскопия может обеспечить необходимую экспозицию и завершить основную хирургическую операцию, могут быть рассмотрены для торакоскопического хирургического лечения. Благодаря постоянному обновлению телевизионных торакоскопов и хирургических инструментов, а также непрерывному совершенствованию техники хирургических операций клиническое применение торакоскопической хирургии становится все более широким и в будущем заменит более стандартные операции на открытом сердце. Однако следует учитывать, что торакоскопическая хирургия имеет свои ограничения и пока не может полностью заменить открытую торакальную хирургию. Некоторые специальные внутригрудные хирургические операции пока не могут быть выполнены торакоскопически. Как и любая другая новая технология, в процессе клинического применения постепенно будет накапливаться опыт, извлекаться суть из грубого, что позволит развивать эту новую технологию здоровым образом.