Как одно из наиболее сложных эндокринных заболеваний, диагностика и лечение аменореи требуют подробного сбора анамнеза и тщательной и внимательной оценки со стороны врача. Сегодня я поделюсь с вами информацией о диагностике и лечении аменореи.
В клинической работе при встрече с пациентками, обратившимися по поводу аменореи, после определения первичной или вторичной аменореи в первую очередь следует исключить физиологическую аменорею, такую как беременность, лактация, менопауза, прием противозачаточных таблеток и экзогенных андрогенов. К основным причинам патологической аменореи относятся аномалии путей оттока, дисфункции яичников, гипофиза, гипоталамуса и других эндокринных желез. История болезни анализируется (Таблица 1) и сочетается с физическим осмотром и дополнительными тестами, с акцентом на щитовидную железу, рост, вес, развитие вторичных половых признаков, гирсутизм, акне, линию роста волос, артериальное давление и развитие матки, влагалища и девственной плевы при обследовании таза; тесты включают обычные анализы крови, половых гормонов и функции щитовидной железы (Таблица 2), особенно МРТ черепа и УЗИ таза.
Анатомические аномалии
Синдром гипоплазии мюллерова протока — нормальный кариотип, преимущественно с инициальной маткой или отсутствием матки и влагалища, нормальным развитием молочных желез; атрезия девственной плевы и поперечная вагинальная перегородка (часто сопровождается острой тазовой болью со скоплением менструальной крови).
-рекомендуется хирургическое лечение.
Синдром нечувствительности к андрогенам — часто нормальная грудь, скудные лобковые и подмышечные волосы, наличие мужских гениталий, уровень андрогенов в сыворотке крови в мужском диапазоне и кариотип 46XY.
-Удаление яичек рекомендуется во избежание злокачественной опухоли.
Спайки в матке — снижение менструального потока с сильными болями в животе.
-Лечение с помощью гистероскопического рассечения спаек.
Первичная гипофункция яичников
Преждевременная недостаточность яичников: фолликулопоэтин находится в менопаузальном диапазоне, а аменорея или скудные менструации возникают до 40 лет. Заболеваемость составляет около 1%, 90% из них вызваны приобретенными факторами, такими как радиация, радиотерапия и аутоиммунные процессы, которые также могут вызвать бесплодие.
— Для снижения заболеваемости остеопорозом, ишемической болезнью сердца и климактерическими симптомами рекомендуется заместительная гормональная терапия в сочетании с физическими упражнениями и приемом кальция.
Синдром Тернера: кариотип 45Х или его варианты, со специфическими фенотипами, такими как перепончатая шея, низкая линия волос, пороки сердца и лимфатический отек. У некоторых пациентов наблюдается только низкий рост, а дефекты функции яичников различны (возможно даже бесплодие).
-лечатся заместительной гормональной терапией и гормоном роста. Таким пациентам необходимо пройти обследование на наличие аортального стеноза, почечных пороков, потери слуха или гипотиреоза.
Гипоталамические факторы
Функциональная гипоталамическая аменорея часто является вторичной по отношению к потере веса, чрезмерным физическим нагрузкам, стрессу, расстройствам питания или синдрому мальабсорбции, и проявляется низким уровнем эстрогена и гонадотропина, но без органического заболевания.
-Лечение включает поиск причины, устранение энергетического дисбаланса, оценку плотности костной ткани и добавление кальция и витамина D. После коррекции менструации могут возобновиться, а остеопороз постепенно обращается вспять. Современные исследования также подтверждают эффективность лептина в лечении функциональной гипоталамической аменореи.
Уровень пролактина в сыворотке крови
Повышение часто связано с действием лекарств, аденомой гипофиза, гипотиреозом или нарушением подавления гипоталамуса.
-МРТ гипофиза обычно рекомендуется, но можно обойтись без нее, если четко определены лекарственные эффекты или ПРЛ <100ng/mL. Пролактиномы при обнаружении лечат агонистами дофамина, а в тяжелых случаях рассматривают возможность хирургического иссечения. Поражения центральной нервной системы Инфекция или травма центральной нервной системы или аутоиммунное разрушение гипофиза могут привести к аменорее. Следует с осторожностью отличать первичную задержку полового созревания от функциональной гипоталамической аменореи, обе из которых являются гипогонадотропным гипогонадизмом, первая - отсутствием вторичных половых признаков, а вторая - часто вторичной аменореей. Следует также рассмотреть врожденный гипоталамический дефицит гонадотропин-рилизинг-гормона, как в случае синдрома дефицита обоняния. Синдром поликистозных яичников (PCOS) Многофакторное эндокринное заболевание, характеризующееся гиперандрогенизмом, поликистозом яичников и ановуляцией. Уровень андрогенов обычно не более чем в два раза превышает верхнюю границу нормы, но если он слишком высок, следует рассмотреть другие причины. У таких пациенток следует проверить уровень глюкозы в крови и тест на высвобождение инсулина, а длительная ановуляция повышает риск развития рака эндометрия. -Пациентам рекомендуется агрессивное лечение и рекомендации, помогающие зачать ребенка. Первая линия лечения - контроль веса и физические упражнения. Медикаментозно используются низкодозированные контрацептивы для регулирования менструации и снижения уровня андрогенов, а также метформин для улучшения резистентности к инсулину и овуляции. Беременность и контрацепция В первую очередь следует исключить беременность, а при болях в животе - внематочную беременность. Важно отметить, что контрацептивы с длительным циклом действия, такие как левоноргестрелсодержащая внутриматочная система замедленного высвобождения (Маннорея), также могут вызывать аменорею. Расстройства щитовидной железы и надпочечников Тяжелый гипертиреоз может вызвать аменорею; позднюю врожденную адренокортикальную гиперплазию, андрогенсекретирующие опухоли и синдром Кушинга следует отличать от гиперандрогенной аменореи при ПКОС. Значительное повышение уровня андрогенов или быстрое появление симптомов требует рассмотрения вопроса об опухолях надпочечников или яичников. Повышение кортизола вследствие синдрома Кушинга редко приводит к аменорее.