Эпилепсия — это хроническое заболевание, и контроль припадков является основой лечения эпилепсии. Благодаря глубокому пониманию фармакокинетики противоэпилептических препаратов, внедрению мониторинга концентрации противоэпилептических препаратов в крови, появлению новых противоэпилептических препаратов и прогрессу нефармакологического лечения (например, хирургия, стимуляция блуждающего нерва, r a knife и т.д.), лечение эпилепсии достигло большого прогресса, но в клинической практике все еще существует множество заблуждений, на которые стоит обратить внимание и которые перечислены ниже.
1. Лечение без клинического диагноза эпилепсии
Многие неэпилептические приступы, такие как мигрень (в том числе с неспецифической аномальной ЭЭГ) и псевдоприпадки, ошибочно диагностируются как эпилепсия и получают противоэпилептическое лечение (включая лекарства и даже r-нож).
(i) Ошибочный диагноз эпилепсии приводит к большому психическому стрессу для пациента и членов его семьи из-за глубоко укоренившихся социальных предрассудков и общественной дискриминации.
② неоправданный риск побочных реакций, вызванных противоэпилептическими препаратами, некоторые из которых, такие как эксфолиативный дерматит, некротизирующий гепатит и подавление кроветворной системы, являются смертельно опасными.
(iii) Возникает ненужное финансовое бремя. Поэтому ключом к диагностике является подробный анамнез, включающий пациентов, родственников и свидетелей приступа. Анамнез прошлого и семейный анамнез также очень важны. ЭЭГ-исследование имеет большое справочное значение для диагностики, особенно если припадок зарегистрирован, но такие возможности бывают редко. Наибольшую справочную ценность имеют эпилептиформные разряды, такие как спайковые (острые) волны и спайковые (острые) медленные комплексные волны, регистрируемые между приступами. Важно отметить, что эпилепсия — это клинический диагноз, и даже если есть отклонения в ЭЭГ без клинических припадков, нельзя ставить диагноз эпилепсии и назначать противоэпилептическое лечение.
2. Неспособность подобрать препараты в соответствии с типом припадка
Существует множество типов припадков, и определение типа припадка включает в себя как подбор препарата, так и этиологическое обследование. Например, сложные парциальные припадки часто характеризуются преходящим нарушением сознания, особенно при очаговом поражении миндалины, а также припадки взора неподвижности, которые характеризуются внезапным прекращением активных движений, широко открытыми глазами, пристальным взглядом вперед, отсутствием реакции на окружающее, полным прекращением деятельности конечностей и туловища или повышенным мышечным тонусом. Такой приступ часто принимают за ангедонию и назначают этосуксимид, который усугубляет состояние. Напротив, нередки случаи ошибочного лечения преходящего парциального припадка карбамазепином или фенитоином из-за неумения правильно его распознать. Другой пример — миоклонические припадки у подростков с миоклонусом, часто возникающие на одной стороне и поэтому ошибочно рассматриваемые как клонические припадки очагового происхождения, что приводит к лечению карбамазепином, фенитоином натрия или новыми селективными ГАМК-ергическими препаратами — габапентином, тиагабином и аминоглютетимидом. Некоторые парциальные припадки при лобной эпилепсии ошибочно диагностируются как неэпилептические психотические припадки, что задерживает лечение. Часто встречаются двусторонние лобные шипы, которые время от времени ошибочно принимают за двусторонне синхронизированные полноценные припадки.
Рекомендации.
(i) Для определения типа припадка необходим подробный анамнез.
(ii) Видео-ЭЭГ может быть использована для определения типа припадка у пациентов с более частыми припадками; видео-ЭЭГ также чрезвычайно полезна для подтверждения диагноза эпилепсии.
(iii) В случаях, когда трудно определить парциальные припадки, атонические припадки или миоклонические припадки, можно сначала использовать вальпроат натрия широкого спектра действия, клобазам (окситоцин) ламотриджин или топирамат.
3. Неспособность обеспечить максимально переносимую дозу при плохо контролируемых припадках
Невозможность применения максимально переносимой дозы при плохо контролируемых припадках — очень распространенная неудача в лекарственной терапии эпилепсии, обусловленная только опытом. Стандартные противоэпилептические препараты первой линии плюс вальпроевая кислота, карбамазепин и более новые препараты, такие как окскарбазепин, топирамат и габапентин — все они имеют зависимость от дозы, и если пациенту не назначается так называемая «обычная доза» на индивидуальной основе, пациент будет находиться в «субтерапевтическом состоянии», что приведет к плохому контролю.
Рекомендации.
① Некоторые препараты, такие как карбамазепин, фенобарбитал и т.д., можно контролировать терапевтически, и корректировать дозу для достижения эффективного уровня в крови; ② Дозу можно увеличивать постепенно до появления первых клинических побочных реакций.
③Некоторые пациенты самостоятельно снижают дозу, опасаясь побочных реакций при высоких дозах, поэтому важно понять, существуют ли проблемы с соблюдением дозировки.
④Если при максимально допустимой дозе удовлетворительного ответа все еще нет, дозу следует снизить, чтобы избежать хронической токсичности, и вместо нее использовать второй противоэпилептический препарат.
4. Добавляйте второй препарат до того, как будет сведена на нет эффективность первого препарата
Некоторые люди добавляют еще один препарат в низкой дозе вскоре после первого противоэпилептического препарата, чтобы добиться высокой эффективности. На самом деле противоэпилептические препараты первой линии эффективны при эффективных дозах или концентрациях в крови. В настоящее время монотерапия остается важным принципом, а полифармация используется только у более рефрактерных пациентов с эпилепсией, которые не справились с монотерапией.
Рекомендации.
(i) Постепенное переключение на второй эффективный противоэпилептический препарат после того, как первый препарат определенно неэффективен.
(ii) Второй препарат может быть добавлен, когда первый препарат эффективен, но контроль неудовлетворителен.
③ Два препарата, используемые вместе, должны быть химически разными, предпочтительно два препарата с разными противоэпилептическими механизмами, с небольшим количеством взаимодействий между двумя препаратами.
(4) Если второй препарат дает хороший ответ, первый препарат следует отменить.
5. Неспособность диагностировать синдромы эпилепсии
Синдромы эпилепсии могут предоставить дополнительную информацию, такую как возраст начала заболевания, этиология, тип приступов, способствующие факторы, тяжесть, циркадный паттерн, хроничность, прогноз и варианты лечения. Многие синдромы эпилепсии связаны с возрастом, и возраст начала припадков может дать подсказку для правильного диагноза синдрома эпилепсии, а диагноз синдрома, в свою очередь, может направить соответствующую лекарственную терапию. Этот тип эпилепсии также не требует визуализации, например, МРТ. Лучше всего использовать вальпроат натрия вместо фенитоина натрия, карбамазепина, аминокапроновой кислоты, тиагабина и габапентина, поскольку эти препараты не только неэффективны, но и усугубляют приступы.
Рекомендации.
① Знакомство с классификацией эпилепсии и синдромов эпилепсии.
(ii) Дополните ЭЭГ, особенно видео-ЭЭГ.
③ Старайтесь избегать провоцирующих факторов.
6. Использование слишком высокой дозы противоэпилептических препаратов
При лечении вновь диагностированных больных эпилепсией некоторым в начале назначают слишком высокие дозы, чтобы ускорить контроль припадков, или хроническим больным эпилепсией, у которых наблюдается частичный ответ на противоэпилептические препараты, назначают еще более высокие дозы. Теоретически, каждая ранняя стадия эпилепсии должна лечиться постепенным увеличением низкой дозы в начале лечения. Неограниченная дозировка иногда может усугубить или увеличить частоту припадков, а длительная передозировка чревата хронической токсичностью противоэпилептических препаратов. В целом, простые тонико-клонические припадки требуют меньшего количества противоэпилептических препаратов, чем парциальные припадки.
Рекомендации.
(i) Лечение эпилепсии следует начинать с небольших доз и постепенно их увеличивать, а для регулирования дозы некоторых противоэпилептических препаратов можно контролировать их уровень в крови.
(ii) Любому пациенту, принимающему максимально переносимую дозу без значительного улучшения, следует медленно снижать дозу, чтобы уменьшить побочные эффекты, не влияя на уровень контроля припадков.
(3) Если для контроля припадков требуется противоэпилептический препарат сверх максимально переносимой дозы, следует рассмотреть возможность хирургического лечения.
7. Неправильное применение новых противоэпилептических препаратов
На международном уровне было разработано множество новых противоэпилептических препаратов, девять из которых были одобрены FDA, включая фелбамат, ламотриджин, габапентин, топирамат, леветирацетам, тиагабин, окскарбазепин и зонисагуан, что ставит вопрос о рациональном их применении. Например, селективные ГАМК-ергические соединения габапентин, тиагабин и аминоглютетимид не могут быть использованы для лечения акатизии или миоклонических припадков и могут их усугубить. Различные профили побочных эффектов ограничивают применение некоторых противоэпилептических препаратов у определенных пациентов, например, топирамата у пациентов с камнями в почках; фексофенпрокс не подходит для пациентов с острыми заболеваниями печени или острыми заболеваниями крови, поскольку он может вызвать апластическую анемию или острую печеночную недостаточность; при совместном применении вальпроата натрия и ламотриджина последний медленно повышается, поскольку вальпроат натрия значительно ингибирует метаболизм ламотриджина; аналогично, при добавлении фелбамата стандартные противоэпилептические препараты должны быть снижены на 25%, поскольку фелбамат обладает дозозависимым ингибированием метаболизма эпоксидов вальпроата, фенитоина и карбамазепина. Хотя контролируемые испытания показали, что новые противоэпилептические препараты (например, ламотриджин, габапентин, окскарбазепин и аминоглютетимид) эффективны при парциальных припадках, большинство экспертов выступают против их использования в качестве препаратов первой линии, одной из причин чего является их высокая стоимость, и выступают за их применение, когда пациенты не переносят препараты первой линии, такие как вальпроат и карбамазепин. Однако некоторые новые препараты имеют свои преимущества, например, при синдроме Леннокса-Гастаута и синдроме Веста, которые являются рефрактерными эпилепсиями, новые противоэпилептические препараты топирамат, ламотриджин и фелбамат имеют лучший эффект контроля; кроме того, габапентин и ламотриджин не имеют эффекта сонливости, что благоприятно для применения у пожилых пациентов, и они редко взаимодействуют друг с другом. Они также приветствуются пациентами, имеющими медицинские противопоказания или использующими другие препараты для контрацепции.
Рекомендации.
(i) Новые противоэпилептические препараты должны рассматриваться у любого пациента, приступы которого не удается контролировать стандартными противоэпилептическими препаратами или у которого развиваются тяжелые побочные эффекты, особенно топирамат и аминогликолевая кислота более эффективны в борьбе с рефрактерными приступами.
(ii) Необходимо усвоить показания к применению.
③ Обращайте внимание на новые побочные реакции.
8. Преждевременная отмена противоэпилептических препаратов
После купирования припадков преждевременная отмена препаратов может привести к повторным припадкам, а внезапная отмена может также способствовать развитию стойкого эпилептического статуса. По данным Chadwick [1], у 1031 пациента, находившегося в ремиссии более 2 лет, частота рецидивов составила 43% в группе отмены препарата и только 10% в группе продолжающих прием лекарств. Конечно, не прекращать прием препаратов в течение длительного времени из-за страха рецидива — не самая лучшая стратегия.
Рекомендации.
(i) Время прекращения приема препаратов должно рассматриваться в соответствии с факторами риска возможного рецидива (например, частые припадки, большая продолжительность заболевания, сохраняющаяся аномальная ЭЭГ, предыдущая полифармация и т.д.).
② Электроэнцефалография должна проводиться в течение многих лет после исчезновения клинических припадков, чтобы понять наличие судорогоподобных волн, в идеале 24 ч.
динамическая ЭЭГ.
③ Отмена препаратов должна быть медленной, не менее 1 года для генерализованных тонико-клонических припадков и не менее 6 месяцев для дезориентированных припадков, а для пациентов с высокими дозами исходных препаратов время прекращения приема должно быть длительным.
④ При возникновении рецидива следует немедленно возобновить первоначальный план лечения.
9. Невозможность заручиться сотрудничеством пациентов и их семей
Данные, полученные в стране и за рубежом, показывают, что плохой комплаенс является важным фактором неудачи медикаментозной терапии эпилепсии. Пациенты часто уменьшают дозировку, увеличивают дозу, сокращают количество приемов или прекращают прием препарата произвольно по различным причинам, а некоторые обманываются социально недостоверной рекламой и злоупотребляют так называемой чистой китайской медициной, что приводит либо к невозможности контроля, либо к токсичным побочным эффектам. Поэтому сотрудничество пациентов и семей является важной составляющей успешного лечения.
Рекомендации.
① Усилить популяризацию научных знаний об эпилепсии и добиваться активного сотрудничества пациентов.
② Наблюдать за пациентами в обычных амбулаторных клиниках, чтобы понять приступы пациента и сотрудничество в лечении, чтобы исправить необоснованную медикаментозную практику.
10. Необоснованное хирургическое лечение
Лечение эпилепсии нефармакологическое, включая хирургию, стереотаксическую радиохирургию (r-knife) и стимуляцию блуждающего нерва. Основной целью этих методов лечения должна быть рефрактерная эпилепсия, при которой лекарственная терапия неэффективна. Основополагающим условием хирургического лечения и лечения р-ножом является точная диагностика и локализация поражения, поэтому для выявления эпилептического поражения необходимо сочетание клинических проявлений, структурной визуализации (например, МРТ, КТ) и функциональных исследований (например, обычной ЭЭГ, динамической ЭЭГ, магнитно-резонансной спектроскопии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной компьютерной томографии и магнитоэнцефалографии), чтобы улучшить результаты. В настоящее время некоторые медицинские подразделения по экономическим причинам без разбора назначают хирургическое лечение пациентам, которых можно контролировать с помощью лекарств, локализация которых не ясна, а диагноз даже не установлен. Хирургическое лечение в конечном итоге является деструктивным, поэтому само собой разумеется, что оно приводит к серьезным негативным последствиям.