I. Введение
Акромегалия («акромегалия») — это хроническое прогрессирующее эндокринное заболевание с коварным началом, возраст которого на момент презентации может составлять несколько лет или даже 10 лет. Основной причиной акромегалии является выработка в организме чрезмерного количества гормона роста (ГР). У 95% пациентов акромегалия вызвана ГР-секретирующими аденомами гипофиза. Длительная гиперпродукция ГР может привести к гиперплазии мягких тканей, костей и хрящей по всему телу, вызывая изменения лица, гипертрофию кистей и стоп, утолщение кожи, увеличение внутренних органов, поражение костей и суставов и синдром апноэ сна. Кроме того, соответственно увеличивается частота симптомов сдавления опухолью гипофиза, диабета, гипертонии, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, респираторных заболеваний и злокачественных новообразований, таких как рак толстой кишки. Эти метаболические нарушения и осложнения серьезно влияют на здоровье и качество жизни пациентов, что приводит к сокращению продолжительности жизни. С клинической точки зрения, задержки в диагностике и лечении могут привести к значительному увеличению частоты этих осложнений.
Цель данного руководства — обобщить и использовать имеющийся опыт лечения лимбомегалии в Китае, объединить последние научно обоснованные данные, полученные в стране и за рубежом, улучшить понимание лимбомегалии китайскими врачами и предложить стандартизированную модель диагностики и лечения лимбомегалии.
II. Диагностика
Диагноз акромегалии обычно ставится после сбора соответствующей клинической информации, определения уровня сывороточного ГР и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), визуализационных исследований и изучения соответствующих осложнений. Окончательный диагноз ставится в результате обследования осложнений. Очень немногие пациенты с акромегалией обусловлены дефектами одного гена, такими как множественная эндокринная аденома типа 1 (MEN-1), синдром МакКьюна-Олбрайта и синдром Карни, которые требуют дальнейшего обследования и диагностики сопутствующих сопутствующих заболеваний.
Клинические проявления: Акромегалия имеет характерный внешний вид, такой как уродливое лицо, большой нос, толстые губы, увеличенные кисти и стопы, утолщенная кожа, повышенная потливость и повышенная активность сальных желез, а при длительном течении болезни — вытянутая форма головы, выдающаяся дуга бровей, длинный косой лоб, выступающая челюсть, редкие зубы и прикус, увеличенная затылочная выпуклость, многочисленные складки на лбу и волосистой части головы, бочкообразная грудь и горб. Другие клинические проявления включают: (1) головную боль, зрительную дисфункцию, повышение внутричерепного давления, гипопитуитаризм и инсульт гипофиза из-за сдавления аденомой гипофиза и инвазии окружающих тканей; (2) инсулинорезистентность, снижение толерантности к глюкозе, сахарный диабет и его острые или хронические осложнения; (3) поражение сердечно-сосудистой системы: гипертония, кардиомегалия, увеличение сердца, аритмия, гипокард, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, церебральный инфаркт и др. (iv) Поражение органов дыхания: гипертрофия языка, низкий голос, нарушения вентиляции, хрипы, храп и апноэ сна, респираторные инфекции; (v) Поражение костей и суставов: гиперплазия синовиальной ткани и суставного хряща, гипертрофическая остеоартропатия, нарушение функции тазобедренного и коленного суставов; (vi) Аменорея, лактация, бесплодие у женщин, сексуальная дисфункция у мужчин. (vii) Возможно увеличение частоты возникновения полипов толстой кишки, рака толстой кишки, рака щитовидной железы и рака легких.
Возможность лимбомегалии необходимо рассматривать и проверять, когда у пациентов нет явных характерных признаков лимбомегалии, но присутствуют 2 или более из следующих симптомов, включая: недавно начавшийся диабет, множественные боли в суставах, новая или неконтролируемая гипертензия, сердечные заболевания, такие как гипертрофия желудочков или систолическая и диастолическая дисфункция, усталость, головная боль, синдром запястного канала, синдром апноэ сна, повышенная потливость, потеря зрения, полипы толстой кишки и прогрессирующая болезнь. Прогрессирующее выдвижение челюсти.
3. лабораторные исследования
Уровень ГР в сыворотке крови постоянно повышен у пациентов с активной лимбомегалией и не подавляется гипергликемией. Поэтому диагноз пациента с большой конечностью определяется не только по уровню ГР натощак или случайному уровню ГР, но и по тому, подавляется ли уровень ГР в сыворотке до нормы после нагрузки глюкозой. Нормальным считается уровень ГР в сыворотке крови натощак или в произвольной форме <2,5 нг/мл; если он составляет ≥2,5 нг/мл, для подтверждения диагноза необходимо провести пероральный тест на толерантность к глюкозе (ОГТТ). ОГТТ обычно проводится с 75 г глюкозы, а кровь берется в 0 мин, 30 мин, 60 мин, 90 мин и 120 мин для определения уровня глюкозы и ГР в крови. Пациенты с подтвержденным диабетом могут заменить ОГТТ на прием 75 г булочек, при этом рекомендуется проведение теста на ГР с чувствительностью ≤0,05 мг/л. Измерение уровня сывороточного ИФР-1 Эффект ГР в основном опосредован ИФР-1, и уровень сывороточного ИФР-1 более тесно коррелирует с активностью заболевания у пациентов с лимбомегалией, чем сывороточный ГР. Уровень IGF-1 в сыворотке крови повышен у пациентов с активной лимбомегалией. Поскольку нормальный диапазон уровней ИФР-1 значительно коррелирует с возрастом и полом, результаты следует оценивать по сопоставимому с возрастом и полом диапазону нормальных значений (среднее нормальное значение ± 2 стандартных отклонения). О повышенном уровне IGF-1 в сыворотке крови судят, когда уровень IGF-1 в сыворотке крови пациента превышает нормальный диапазон значений, соответствующий полу и возрасту. МРТ и КТ можно использовать для определения размеров аденом гипофизарного ГГ и соотношения между аденомами и прилегающими тканями, причем МРТ превосходит КТ. Эти методы могут быть использованы для больших аденом, чтобы увидеть, есть ли агрессивный рост, компрессия и вовлечение зрительной хиазмы (парацентральная или субсакральная и т.д.). 5. оценка других функций гипофиза: необходимо измерить уровень в крови пролактина (PRL), фолликулостимулирующего гормона (FSH), лютеинизирующего гормона (LH), тиреотропного гормона (TSH), адренокортикотропного гормона (ACTH) и соответствующие им функции железы-мишени. Функция задней доли гипофиза должна быть оценена, если у пациента наблюдается значительная полиурия, раздражительная жажда и чрезмерное питье. 6. исследование остроты зрения и поля зрения: наблюдение за изменениями поля зрения до начала лечения, а также как один из показателей для оценки эффективности лечения. 7, диагностика осложнений акромегалии: после качественной диагностики акромегалии пациенты должны пройти тесты на артериальное давление, липиды, электрокардиограмму, УЗИ сердца, дыхательную функцию сна; в соответствии с клиническими проявлениями можно выбрать УЗИ щитовидной железы, колоноскопию и другие тесты. Диагноз акромегалии ставится путем всестороннего анализа на основании клинической картины пациента, лабораторных анализов и визуализационных исследований, при этом необходимо четко судить об активности заболевания пациента, острых и хронических осложнениях со стороны различных систем и контроле активности заболевания после лечения. III. Лечение Целями лечения акромегалии являются: (i) контроль уровня сывороточного ГР до <2,5 нг/мл случайного ГР и <1 нг/мл впадины ГР ОГТТ; (ii) снижение уровня сывороточного ИФР-1 до нормального диапазона, соответствующего возрасту и полу; (iii) устранение или уменьшение опухолей гипофиза и предотвращение их рецидивов; (iv) устранение или уменьшение клинических симптомов и сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, респираторных и метаболических. (5) Максимально сохранять эндокринную функцию гипофиза, а пациентам с существующим гипопитуитаризмом проводить соответствующую заместительную гормональную терапию железы-мишени. У пациентов со случайными значениями ГР <2,5 нг/мл и значениями впадины ГР на ОГТТ <1 нг/мл после лечения акромегалии выживаемость аналогична выживаемости в нормальной популяции. Хирургия, радиотерапия и лекарственная терапия - это все доступные варианты для достижения этих целей лечения. Однако для достижения максимальной эффективности и одновременного сохранения функции гипофиза каждый из этих трех вариантов лечения имеет свои преимущества и недостатки, поэтому для каждого пациента должен быть разработан индивидуальный план лечения. 1. лечение акромегалии Хирургическое лечение: Хирургическое удаление опухоли является методом выбора для пациентов с аденомами гипофиза с ГГ. Хирургия рекомендуется как вариант лечения первой линии для пациентов с микроаденомами, а также для пациентов с очаговым ростом макроаденом гипофиза с потенциальным хирургическим излечением, поскольку она обеспечивает эффективный долгосрочный контроль над опухолью и нормализацию соответствующих биохимических параметров. Трансназальная хирургия бабочки для удаления аденом гипофиза является безопасной и эффективной у пациентов с большими липомами, с меньшим количеством осложнений и более низкой смертностью по сравнению с другими хирургическими подходами (например, краниотомией). Хирургический подход: Основной хирургический подход к аденомам гипофиза - трансназальная птеропалатинная аденомэктомия, краниотомия используется только в редких случаях. Общий процент излечения вновь диагностированных пациентов с большими липомами составляет 57,3% при обычной микрохирургии, от 80% до 91% при микроаденомах и от 40% до 52% при макроаденомах. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия - это минимально инвазивный хирургический подход, который широко применяется в последние годы и подходит для удаления аденом малого и среднего размера, а также некоторых крупных аденом, и может помочь улучшить показатели излечения при хирургическом вмешательстве. Процедуру должен выполнять опытный нейрохирург. Некоторых пациентов можно предоперационно лечить аналогами ингибиторов роста для улучшения результатов хирургического вмешательства. Нейронавигация и интраоперационные методы МРТ могут улучшить показатели хирургической резекции. Патологические особенности: Гиперсекреция ГР гипофизом преимущественно аденоматозная, и типы патологии включают аденому или гиперплазию клеток ГР с плотными или редкими гранулами, смешанную аденому клеток ГР и ПРЛ, эозинофильную аденому стволовых клеток и мультигормонсекретирующую аденому клеток. Иммуногистохимическое окрашивание, такое как Ki67, полезно для понимания пролиферативной способности клеток аденомы. Преимущества хирургического лечения: В принципе, все пациенты с подтвержденным диагнозом подходят для хирургического лечения. Пациенты с тяжелым острым сдавлением опухоли (например, прогрессирующей потерей зрительных функций или диплопией) и гипопитуитаризмом должны получить раннее хирургическое лечение. Большинство случаев можно вылечить за одну операцию, проведенную опытным хирургом. Для пациентов с микроаденомами в качестве первого выбора лечения рекомендуется хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство рекомендуется в качестве основного лечения крупных аденом с высокой вероятностью излечения (например, без инвазии в кавернозный синус). Для пациентов с хирургически неизлечимыми макроаденомами с симптомами местного сдавливания может быть проведено частичное иссечение, чтобы улучшить их ответ на последующую лекарственную терапию или радиотерапию. Успешная операция может немедленно снизить уровень ГР в сыворотке крови и облегчить сдавливание опухоли. Еще одним преимуществом хирургического лечения является доступность образцов тканей для патологоанатомической диагностики и научного исследования. Основными факторами, влияющими на исход операции, являются: (i) объем, структура и агрессивность опухоли; и (ii) предоперационный уровень ГР и ИФР-1 (многочисленные исследования показали отрицательную корреляцию между предоперационным уровнем ГР и ИФР-1 и исходом операции). Микроаденомы, которые не инвазируют кавернозный синус и имеют предоперационный уровень ГР и ИФР-1 лишь немного выше нормы, могут быть вылечены хирургическим путем более чем в 80% случаев, тогда как опухоли, которые инвазируют кавернозный синус или имеют предоперационный уровень ГР >200нг/мл, очень маловероятно вылечить.
Осложнения хирургического лечения: Несмотря на большой прогресс в хирургическом лечении акромегалии, все еще существуют определенные риски и проблемы, такие как возможность гипопитуитаризма, повреждения важных внутричерепных нервов, кровеносных сосудов и тканей мозга, а также дисфункция зрительного нерва, утечка спинномозговой жидкости из носа или менингит. Пациенты с аденомами ГГ гипофиза подвержены значительно более высокому риску получения общей анестезии, чем пациенты с другими типами опухолей гипофиза. Документально подтверждено, что хирургический опыт оператора связан с показателями излечения, осложнений и смертности, причем у опытных нейрохирургов частота осложнений колеблется в пределах 3-10%. Поэтому для достижения наилучшего хирургического результата операция по удалению аденом гипофиза должна проводиться в центре с командой специалистов в соответствующей области. Эта команда должна включать специалистов в области эндокринологии, нейрохирургии, радиохирургии, невропатологии и радиологической визуализации.
2. предоперационная терапия аналогами подавителя роста (SSA)
Использование предоперационных аналогов ингибиторов роста (SSA) может улучшить результаты хирургического лечения В последнее время велись значительные дебаты о роли предоперационной фармакотерапии, в частности, об использовании SSA. В настоящее время ряд национальных и международных исследований показал, что предоперационное использование SSA в течение 3-6 месяцев может улучшить показатели послеоперационной ремиссии, особенно у пациентов с макроаденомами. Тем не менее, необходимы дальнейшие высококачественные, многоцентровые, проспективные исследования для подтверждения эффективности предоперационного SSA и определения типов пациентов, которым может быть полезно предоперационное использование SSA. и ИФР-1 значительно повышены.
Предоперационное применение аналогов ингибитора роста (SSA) может снизить сопутствующие сердечно-легочные заболевания и риски, связанные с анестезией Пациенты с акромегалией могут иметь сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания, легочная недостаточность и метаболические нарушения, что подвергает их высокому риску при проведении анестезии и хирургического вмешательства. Поэтому управление этими сопутствующими заболеваниями может снизить риск операции и улучшить результаты хирургического вмешательства. Исследования показали, что до 30% пациентов с акромегалией испытывают трудности с интубацией во время анестезии и что у 20%-80% пациентов наблюдается синдром апноэ сна из-за отека ротоглотки и мегалингвизма. Лечение ЮРА у таких пациентов значительно уменьшает отек мягких тканей уже через несколько дней, а некоторые исследования показали, что апноэ сна исчезает после 6 месяцев лечения октреотидом. Поэтому можно предположить, что предоперационное лечение СБА может привести к снижению осложнений, связанных с интубацией. Однако для получения более качественных доказательств необходимо провести дополнительные исследования.
Пациенты с акромегалией также подвержены риску коморбидных кардиологических заболеваний, включая гипертрофию левого желудочка, увеличение выработки на удар и сердечного индекса, кардиомиопатию, снижение фракции выброса или сердечную недостаточность у пациентов в поздней стадии. Национальные и международные исследования показали, что лечение СССУ может значительно улучшить функцию сердечно-сосудистой системы, включая снижение частоты сердечных сокращений, систолического и диастолического артериального давления, уменьшение толщины задней стенки ЛЖ и толщины перегородки, увеличение фракции выброса и продление времени переносимости активности.
Фармакологическое лечение: Фармакологическое лечение больших конечностей включает лиганды рецепторов ингибиторов роста (SRL), то есть аналоги ингибиторов роста (SSA), агонисты дофамина (DA), антагонисты рецепторов GH, в основном используемые в качестве адъювантной терапии для пациентов с неремиттирующим заболеванием после операции. Лекарственная терапия также предпочтительна для пациентов с большими аденомами, которые, как ожидается, не будут полностью удалены хирургическим путем и не имеют сдавления опухоли, для пациентов, которые не подходят для операции (включая: пациентов с плохим общим состоянием, которые не могут переносить риски операции; пациентов с высоким риском анестезии из-за проблем с дыхательными путями; пациентов с тяжелыми системными проявлениями больших конечностей, такими как кардиомиопатия, тяжелая гипертония и неконтролируемый диабет), или для пациентов, которые не хотят подвергаться операции. . Аналоги ингибиторов роста являются препаратами первого выбора в лекарственной терапии.
Аналоги ингибитора роста: Ингибитор роста (SST) перерабатывается из предшественников в две биологически активные формы — ингибитор роста-14 и ингибитор роста-28. Природный SST имеет период полураспада в плазме менее 3 минут, а синтетические аналоги ингибитора роста (октреотид, октреотид LAR, ланреотид) имитируют физиологические эффекты SST и подавляют избыточную продукцию ГР.
Аналоги ингибиторов роста играют важную роль в лечении лимбомегалии на пяти этапах: 1) Лечение первой линии: для пациентов с большими аденомами, которые не могут быть полностью удалены хирургическим путем и без компрессии опухоли, для пациентов, которые не хотят подвергаться операции, и для тех, кто не подходит для операции, включая: пациентов в плохом общем состоянии, которые не могут переносить риски операции; пациентов с высоким риском анестезии из-за проблем с дыхательными путями; пациентов с тяжелыми системными проявлениями лимбомегалии (включая кардиомиопатия, тяжелая гипертония и неконтролируемый сахарный диабет и т.д.). Предоперационное лечение: У пациентов с тяжелыми осложнениями и плохим исходным состоянием, таким как значительная дыхательная дисфункция, сердечная недостаточность и тяжелые метаболические нарушения, предоперационное медикаментозное лечение может снизить уровень ГР и ИФР-1 в сыворотке крови и в сочетании с соответствующей медицинской терапией может улучшить сердечно-легочную функцию для снижения риска анестезии и операции, а также уменьшить размер опухоли и, следовательно, потенциально улучшить исход операции. Как упоминалось выше, предоперационное применение SSA может улучшить показатели послеоперационной ремиссии у пациентов с макроаденомой. (iii) Адъювантная терапия при остаточной опухоли после резекции опухоли: Исследования показали, что если в качестве цели излечения используется значение уровня ПГ в ОГТТ << span="">1,0 нг/мл, примерно 10% пациентов с микроаденомой и 55% пациентов с макроаденомой потребуют адъювантной терапии после операции. Поэтому рекомендуется: 1) регулярно наблюдать за пациентами, у которых послеоперационные показатели ОГТТ GH trough <1,0ng/ml и IGF-1 в нормальном диапазоне; 2) пациентам, у которых послеоперационные показатели ОГТТ GH trough >1,0ng/ml или повышенный IGF-1, или у которых сохраняются значительные симптомы увеличения конечностей, такие как головная боль, следует принимать терапию SSA в течение как минимум 3-6 месяцев и в зависимости от изменений GH и IGF-1 решить, нужно ли делать следующее Длительное лечение или в сочетании с лучевой терапией. ④Переходное лечение после радиотерапии: Поскольку после радиотерапии уровни ГР и ИФР-1 в сыворотке крови снижаются медленно, SSA можно использовать для переходного периода во время ожидания, пока радиотерапия не начнет действовать в полную силу. ⑤ Лечение осложнений: лечение ССУ может улучшить осложнения, связанные с размером конечности, такие как гипертония, сердечная недостаточность и дыхательная дисфункция.
Эффективность аналогов ингибитора роста: ①Уменьшение объема опухоли: рост опухоли контролировался более чем у 97% пациентов, получавших SSA; ②Контроль уровня ГР и ИФР-1 в сыворотке крови: SSA нормализовал уровень ГР и ИФР-1 примерно у 55% пациентов, а эффективность препарата отрицательно коррелировала с объемом опухоли и уровнем гиперсекреции ГР. ③Улучшение клинических симптомов: SSA может уменьшить объем опухоли за счет эффективного контроля ГР и ИФР-1, тем самым комплексно контролируя симптомы лимбомегалии. Например, SSA может значительно улучшить пять распространенных симптомов лимбомегалии: головную боль, усталость, повышенную потливость, боль в суставах и аномальные ощущения. ④Контроль осложнений: Как уже упоминалось ранее, SSA может принести значительную пользу сердечно-сосудистой системе, улучшить дыхательную дисфункцию, даже гипертрофия левого желудочка и синдром апноэ сна исчезнут после лечения SSA.
Побочные эффекты аналогов ингибитора роста: Основными побочными эффектами SSA являются реакции в месте инъекции и желудочно-кишечные симптомы, которые обычно носят легкий или умеренный характер. 10%-20% пациентов испытывают местный дискомфорт, эритему или отек, боль и зуд в месте инъекции. 5%-15% пациентов испытывают желудочно-кишечные симптомы, диарею, боль в животе, вздутие живота, стеаторею, тошноту и рвоту, но они обычно носят разовый характер. Симптомы обычно преходящие. Длительное применение СБА может увеличить частоту возникновения осадка в желчном пузыре или желчных камней, которые обычно протекают бессимптомно, не являются клинически значимыми, обычно не требуют хирургического вмешательства и могут быть обнаружены при регулярном ультразвуковом исследовании. Редкие побочные эффекты также включают алопецию, брадикардию и запоры.
Агонисты дофаминовых рецепторов: Агонисты дофаминовых рецепторов подавляют высвобождение ГР через дофаминовые рецепторы в гипоталамусе. Наиболее распространенными агонистами дофамина являются производные спорыньи — бромокриптин и капсаицин, преимущество которых в том, что их можно принимать перорально и они относительно недороги. 10%-20% пациентов с легким или умеренно повышенным уровнем ГР имеют удовлетворительный уровень ГР и ИФР-1 при использовании этих препаратов в дозах, в два-четыре раза превышающих те, которые используются для лечения опухолей ПРЛ. Побочные эффекты агонистов дофамина включают желудочно-кишечный дискомфорт, вертикальную гипотензию, головную боль, заложенность носа и запоры. В настоящее время в Китае доступен только агонист дофамина первого поколения бромокриптин. Этот препарат подходит для пациентов с умеренно повышенным уровнем ГР, которые по другим причинам не могут использовать SSA.
Комбинации лекарств: сочетание препаратов с различными механизмами действия может иметь синергетический эффект. У пациентов с частичным ответом на лечение СССУ комбинированная терапия с агонистом дофамина может еще больше снизить уровень ГР или ИФР-I.
3. радиотерапия и радиохирургия
Статус радиотерапии: Учитывая осложнения, связанные с медленным снижением уровня ГР в сыворотке крови и гипопитуитаризмом, радиотерапия обычно не является методом выбора при аденомах ГР гипофиза, но чаще всего используется как дополнительное лечение при неполной ремиссии после операции и при остаточных и рецидивирующих опухолях. Пациентов с гиперсекреторным состоянием ГР после операции можно лечить радиотерапией. Радиотерапия также может быть методом выбора для пациентов, которые не могут перенести операцию.
Радиохирургия: Обычная фракционированная радиотерапия обычно занимает от 6 месяцев до 2 лет, а в некоторых случаях для достижения полной эффективности требуется 5-15 лет, и в прошлом использовалась для контроля роста опухоли и достижения биохимической ремиссии. Совсем недавно были проведены исследования по изучению эффективности высокодозной направленной радиотерапии (один или несколько сеансов) при остаточных опухолевых очагах гипофиза. К ним относятся стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож и рентгеновский нож) и терапия протонным пучком.
Исследования исходов и осложнений показали, что стереотаксическая радиотерапия и стереотаксическая радиохирургия (например, Гамма-нож) обеспечивают более быстрое облегчение, чем обычная радиотерапия. Исследования показали, что 40% пациентов с нормальным уровнем ГР через 12 месяцев проходят лечение, но не все пациенты подходят для радиохирургии из-за ее влияния на зрение. В целом, стереотаксическая радиохирургия используется при остаточных или рецидивирующих опухолях малого и среднего диаметра, а также для пациентов, которые не переносят хирургическое лечение или отказываются от него. Расстояние между опухолью и зрительным перекрестом или зрительным нервом в идеале должно быть больше 2-5 мм, чтобы избежать ухудшения зрения. Во-вторых, радиохирургия требует особого внимания к влиянию на фертильность.
В литературе сообщается о частоте рецидивов от 2% до 14% в зависимости от размера конечности. Профилактическая лучевая терапия не рекомендуется пациентам, которые успешно перенесли операцию и имеют нормальный уровень ГР в сыворотке крови. Однако каждый пациент должен регулярно наблюдаться и проходить обследование каждые 6-12 месяцев в течение как минимум 5 лет, чтобы своевременно выявить любые признаки рецидива и при необходимости провести немедленное лечение.
Осложнения радиотерапии и радиохирургии Наиболее распространенным осложнением является нарушение функции передней доли гипофиза, которое встречается примерно в 30% случаев и обычно требует заместительной гормональной терапии. Долгосрочные исследования показывают высокую частоту нарушений функции гипофиза при традиционной радиотерапии. Менее распространенные осложнения включают ухудшение зрения, радиационный некроз головного мозга и злокачественные опухоли, вторичные по отношению к полю облучения. Потенциальные нейропсихиатрические эффекты радиотерапии и частота возникновения вторичных опухолей, особенно у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями и органической энцефалопатией, требуют дальнейшего изучения. К недостаткам обычной радиотерапии также относится медленное снижение уровня ГР.
Процесс лечения: Наиболее важным аспектом процесса лечения в Limb University является необходимость разработки индивидуального плана лечения с учетом местного центра лечения опухолей гипофиза и ситуации пациента. Необходимо учитывать следующие факторы: (i) наличие местной лечебной команды, состоящей из эндокринологов, нейрохирургов, радиологов и специалистов по визуализации. (ii) степень эндокринной активности опухоли и степень нарушения зрения пациента. (iii) Состояние пациента в отношении осложнений, связанных с размером конечности, на момент поступления. ④ Жалобы пациента на лечение. ⑤ Может ли пациент позволить себе расходы на обследование и длительное лечение и т.д. Варианты лечения должны выбираться в зависимости от региона и конкретного человека.
Все схемы лечения должны быть направлены на достижение контроля секреции ГР на нормальном уровне как конечной цели. Стремясь достичь контроля биохимических параметров и облегчения давления опухоли, лечебная команда должна взвесить риски и преимущества, противопоказания к лечению и побочные эффекты для каждого пациента. Необходимо учитывать такие факторы, как тяжесть заболевания, компрессионное воздействие опухоли на окружающие структуры, потенциальное долгосрочное повреждение гипофиза и, особенно у молодых фертильных пациентов, сохранение функции гипофиза.
У большинства пациентов, представленных в технологической карте, в качестве первой линии лечения проводится хирургическое вмешательство или, если хирургическое вмешательство не приводит к излечению, назначается фармакологическое лечение. Если максимальные дозы SSA или агонистов дофамина не позволяют адекватно контролировать заболевание, следует рассмотреть возможность проведения радиотерапии или повторного хирургического вмешательства, в зависимости от клинической активности заболевания и биохимических показателей. У некоторых пациентов, которые выбирают операцию, лечение ССУ может быть продвинуто на 12-24 недели для создания условий для операции, если она необходима для уменьшения размера опухоли, чтобы снизить сложность операции, улучшить шансы на полную хирургическую резекцию или смягчить основные осложнения со стороны конечности, особенно тяжелые сердечные и респираторные сопутствующие заболевания. Медикаментозная терапия СГА также может быть предпочтительной для некоторых пациентов и может сочетаться с терапией ПДР, если биохимические показатели сывороточного ГР и ИФР-1 остаются ненормальными.
IV. Нормы диагностики и лечения
1. Диагностика и процесс лечения
При первой диагностике пациента необходимо провести качественную диагностику (анализы на случайный ГР в сыворотке крови, ОГТТ ГР и ИФР-1), а также локальную диагностику (МРТ или КТ области седла). Необходимо также провести комплексную оценку функции гипофиза [содержание в крови ПРЛ, ФСГ, ЛГ, эпинефрина (Е2), АКТГ, кортизола (F), ТСГ, трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) и т.д.], а также оценку осложнений.
2. индивидуальный план лечения (операция, лекарства или радиотерапия) принимается после комплексного обследования.
После лечения гипофиз следует регулярно наблюдать каждые 3-6 месяцев для повторной оценки его функции, а при необходимости проводить визуализацию области седла. Пожизненное наблюдение рекомендуется независимо от того, хорошо ли контролируется болезнь или нет. Рекомендуются регулярные ежегодные осмотры для корректировки плана лечения и лечения сопутствующих осложнений в случае необходимости. Осложнения аденомы ГР гипофиза могут быть вызваны местным сдавливанием опухоли, высоким уровнем ГР и ИФР-1 в сыворотке крови и снижением секреции других гормонов гипофиза. Для снижения смертности от сердечно-сосудистых, респираторных заболеваний и злокачественных опухолей необходимо активно контролировать факторы риска и проводить раннее обследование, чтобы стандартизировать ведение основных осложнений со стороны конечностей.
3. Послеоперационный мониторинг и долгосрочное наблюдение ① ГГ крови будет измеряться через 1 день после операции и при выписке. ② При выписке пациентов из больницы будет сделан акцент на санитарном просвещении и важности долгосрочного наблюдения для контроля их состояния и улучшения качества их выживания, а также будут выданы карты наблюдения, чтобы проинформировать их о процессе наблюдения. Пациенты будут получать ежегодные анкеты для последующего наблюдения и сообщать врачу, ведущему наблюдение, о любых изменениях в адресе или номере телефона. (iii) Анализ на гормоны гипофиза будет проводиться на 6-12 неделе после операции для оценки функции гипофиза и необходимости заместительной гормональной терапии, а пациенты с осложнениями будут дообследованы с проведением соответствующих анализов. (iv) Пересмотр уровней ОГТТ ГР, ИФР-1 и обзор МРТ гипофиза в 3 месяца после операции. (v) Выборочный пересмотр уровней ОГТТ ГР, ИФР-1 и МРТ гипофиза в 6 месяцев после операции на основании результатов 3-месячного послеоперационного наблюдения. ⑥ Для пациентов с хорошим контролем уровня ГР по ОГТТ и уровня ИФР-1 следует пересматривать раз в год после операции, а МРТ седла — ежегодно после операции в зависимости от степени контроля состояния пациента; для пациентов с осложнениями оценку осложнений следует проводить раз в год.
Поскольку акромегалия является относительно редким и хроническим заболеванием, которое затрагивает множество дисциплин и областей, легко отложить диагностику и лечение, что приводит к соответствующему росту осложнений, заболеваемости и смертности пациентов. Поэтому план лечения акромегалии лучше всего разрабатывается командой специалистов, которые взвешивают все «за» и «против» каждого случая и разрабатывают индивидуальный план лечения для достижения наилучшего результата. В эту команду должны входить специалисты в области эндокринологии, нейрохирургии, радиотерапии, диагностической радиологии и патологии. Максимально стандартизировать и улучшить диагностику и лечение лимбомегалии, принимая во внимание реальную ситуацию в Китае. Улучшение показателей излечения и снижение осложнений и смертности — очень важная задача, требующая сотрудничества многопрофильных специалистов.