I. Предисловие
Акромегалия (далее — акромегалия) — это хроническое прогрессирующее эндокринное заболевание с коварным началом, возраст которого на момент презентации может составлять несколько лет или даже 10 лет. Основной причиной акромегалии является выработка в организме чрезмерного количества гормона роста (ГР), и более чем у 95% пациентов акромегалия вызвана ГР-секретирующими аденомами гипофиза. Длительная гиперпродукция ГР может привести к гиперплазии мягких тканей, костей и хрящей по всему телу, вызывая изменения лица, увеличение кистей и стоп, толстую кожу, увеличение внутренних органов, поражение костей и суставов и синдром апноэ сна.
Кроме того, соответственно увеличивается частота симптомов сдавления опухолью гипофиза, диабета, гипертонии, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, респираторных заболеваний и злокачественных новообразований, таких как рак толстой кишки. Эти метаболические нарушения и осложнения серьезно влияют на здоровье и качество жизни пациентов, что приводит к сокращению продолжительности жизни. Клинические задержки в диагностике и лечении могут значительно увеличить частоту этих осложнений.
Руководство по диагностике и лечению акромегалии в Китае (издание 2013 года) (далее — Руководство 2013 года) направлено на обобщение и использование существующего опыта лечения акромегалии в Китае, объединение последних доказательных данных, полученных в стране и за рубежом, улучшение понимания акромегалии и продвижение стандартизированной модели управления для диагностики и лечения.
Диагноз
1. Диагностика лимбомегалии: Клинические проявления, такие как косметические изменения, головные боли и нарушения поля зрения, обычно являются основными причинами обращения пациентов с лимбомегалией в клинику. Диагноз лимбомегалии обычно уточняется путем измерения уровня ГР и инсулиноподобного фактора роста (ИФР)-1 в сыворотке крови, визуализационных исследований и соответствующих осложнений после сбора соответствующей клинической информации. Очень немногие пациенты с увеличением конечностей обусловлены дефектами одного гена, такими как множественная эндокринная аденома (МЭН) типа 1, синдром МакКьюна-Албфайта и синдром Карни, поэтому необходимо дополнительное обследование и диагностика сопутствующих заболеваний.
2. Клинические проявления: Конечности имеют характерный внешний вид, такой как уродливое лицо, большой нос, толстые губы, увеличенные кисти и стопы, утолщенная кожа, повышенная потливость и повышенное количество сальных желез, а по мере прогрессирования заболевания голова становится длиннее, дуга бровей выступает, лоб наклонен, нижняя челюсть выступает, имеются редкие зубы и прикус, затылочный гребень увеличивается в размере и выступает назад, лоб и кожа головы морщинистые, бочкообразная грудь и горб.
Другими клиническими проявлениями являются.
(1) Головная боль, зрительная дисфункция, повышение внутричерепного давления, гипопитуитаризм и инсульт гипофиза вследствие сдавления и инвазии аденомы гипофиза в окружающие ткани;
(2) Инсулинорезистентность, сниженная толерантность к глюкозе, сахарный диабет и его острые или хронические осложнения;
(3) Участие сердечно-сосудистой системы: гипертония, кардиомегалия, кардиомегалия, увеличение сердца, аритмия, сердечная декомпенсация, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, церебральный инфаркт и церебральное кровоизлияние;
(4) Поражение дыхательных путей: гипертрофия языка, низкий голос, проблемы с вентиляцией, хрипы, храп и апноэ во сне, респираторные инфекции;
(5) Поражение костей и суставов: гиперплазия синовиальной ткани и суставного хряща, гипертрофическая остеоартропатия, нарушение функции тазобедренного и коленного суставов;
(6) Аменорея, лактация, бесплодие у женщин и сексуальная дисфункция у мужчин;
(7) Возможно увеличение частоты возникновения полипов толстой кишки, рака толстой кишки, рака щитовидной железы и рака легких.
Возможность лимбомегалии необходимо рассматривать и проверять, когда у пациентов нет явных характерных признаков лимбомегалии, но присутствуют 2 или более из следующих симптомов, включая: недавно начавшийся сахарный диабет, множественные боли в суставах, новая или неконтролируемая гипертония, заболевания сердца, такие как гипертрофия желудочков или систолическая и диастолическая дисфункция, усталость, головная боль, синдром запястного канала, синдром апноэ сна, повышенная потливость, потеря зрения, полипы толстой кишки и прогрессирующая болезнь. Прогрессирующее выдвижение челюсти.
3. Лабораторные исследования.
(1) Измерение уровня ГР в сыворотке крови: У пациентов с активной лимбомегалией наблюдается постоянное повышение уровня ГР в сыворотке крови, которое не подавляется гипергликемией. Поэтому диагноз лимбомегалии основывается не только на уровне ГР натощак или случайном уровне ГР, но и на том, подавляется ли уровень ГР в сыворотке крови до нормы после нагрузки глюкозой.
Нормальным считается уровень ГР в сыворотке крови натощак или в произвольной форме <2,5 мкг/л; если он составляет ≥2,5 мкг/л, для определения диагноза необходимо провести пероральный тест на толерантность к глюкозе (ОГТТ). ОГТТ обычно проводится с 75 г глюкозы, и кровь берется через 0, 30, 60, 90 и 120 минут для определения уровня глюкозы и ГР в крови, и если уровень ГР <1 мкг/л, то считается, что у пациента нормальная супрессия. Пациенты с подтвержденным диабетом могут заменить ОГТТ на прием 75 г булочек, при этом рекомендуется проведение теста на ГР с чувствительностью ≤0,05 мкг/л. (2) Определение уровня IGF-1 в сыворотке крови: эффект ГР в основном опосредован IGF-1, и корреляция между уровнем IGF-1 в сыворотке крови и активностью заболевания у пациентов с лимбомегалией более тесная, чем корреляция между уровнем GH в сыворотке крови. Уровень IGF-1 в сыворотке крови выше у пациентов с активной лимбомегалией. Поскольку нормальный диапазон уровней ИФР-1 значительно коррелирует с возрастом и полом, результаты следует оценивать по сопоставимому с возрастом и полом диапазону нормальных значений (среднее нормальное значение ± 2 стандартных отклонения). Если уровень IGF-1 в сыворотке крови пациента превышает нормальный диапазон значений, соответствующий полу и возрасту, считается, что у пациента повышен уровень IGF-1 в сыворотке крови. 4. визуализация: МРТ и КТ черепа могут быть использованы для понимания размеров аденом гипофиза и соотношения между аденомами и соседними тканями, при этом МРТ превосходит КТ. такие методы, как тонкое фракционирование высокого разрешения, расширенное сканирование и динамическое расширенное сканирование МРТ могут улучшить частоту обнаружения микроаденом гипофиза. Эти методы могут быть использованы при больших аденомах, чтобы понять, является ли аденома агрессивной и сдавливает ли она зрительные переходы (парацентральные или поднадкостничные и т.д.). 5. оценка других функций гипофиза: необходимо измерить уровни пролактина (PRL), фолликулостимулирующего гормона (FSH), лютеинизирующего гормона (LH), тиреотропного гормона (TSH), адренокортикотропного гормона (ACTH) в крови и соответствующие им функции железы-мишени. Оцените функцию задней доли гипофиза, если у пациента наблюдается значительная полиурия, раздражительная жажда и обильное питье. 6.Обследование остроты зрения и поля зрения: наблюдение за изменениями поля зрения до начала лечения, а также в качестве одного из показателей оценки эффекта лечения. 7, диагностика осложнений крупных конечностей: крупные конечности пациентов должны быть качественно диагностированы после определения артериального давления, липидов крови, электрокардиограммы, УЗИ сердца, тестирования функции дыхания сна; в соответствии с клиническими проявлениями можно выбрать УЗИ щитовидной железы, колоноскопию и другие тесты. В соответствии с клиническими проявлениями, лабораторными тестами и визуализационными исследованиями, диагноз увеличения конечностей должен быть поставлен путем всестороннего анализа, и необходимо вынести четкое суждение об активности заболевания пациента, острых и хронических осложнениях каждой системы и контроле активности заболевания после лечения. III. Лечение 1.Цели лечения увеличения конечностей Существует пять следующих терапевтических целей. (1) Контроль уровня ГР в сыворотке крови до уровня случайного ГР <2,5 мкг/л и уровня ГР в ОГТТ <1 мкг/л; (2) Снизить уровень IGF-1 в сыворотке крови до нормального диапазона для возраста и пола; (3) Устранить или уменьшить опухоли гипофиза и предотвратить их рецидив; (4) Устранить или уменьшить клинические симптомы и сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые, респираторные и метаболические, а также эффективно контролировать сопутствующие заболевания; (5) Максимально сохранять эндокринную функцию гипофиза, а пациентам с существующим гипопитуитаризмом проводить соответствующую заместительную гормональную терапию железы-мишени. Случайные значения ГР <2,5 мкг/л и OGTF GH trough значения <1 мкг/л после лечения по увеличению конечностей; выживаемость пациентов аналогична выживаемости в нормальной популяции. Хирургия, радиотерапия и фармакотерапия - это все доступные варианты для достижения этих целей лечения. Однако каждый из трех вариантов лечения имеет свои преимущества и недостатки с точки зрения достижения максимальной эффективности и сохранения функции гипофиза, поэтому к каждому пациенту следует подходить индивидуально.