I. Введение
Акромегалия («акромегалия») — это хроническое прогрессирующее эндокринное заболевание с коварным началом, возраст которого на момент презентации может составлять несколько лет или даже 10 лет. Основной причиной акромегалии является выработка в организме чрезмерного количества гормона роста (ГР), и более чем у 95% пациентов акромегалия вызвана ГР-секретирующими аденомами гипофиза. Длительная гиперпродукция ГР может привести к гиперплазии мягких тканей, костей и хрящей по всему телу, что приводит к изменению лица, увеличению кистей и стоп, толстой коже, увеличению внутренних органов, поражению костей и суставов и синдрому апноэ сна. Кроме того, соответственно увеличивается частота симптомов сдавления опухолью гипофиза, диабета, гипертонии, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, респираторных заболеваний и злокачественных новообразований, таких как рак толстой кишки. Эти метаболические нарушения и осложнения серьезно влияют на здоровье и качество жизни пациентов, что приводит к сокращению продолжительности жизни. С клинической точки зрения, задержки в диагностике и лечении могут привести к значительному увеличению частоты этих осложнений.
Цель данного руководства — обобщить и использовать имеющийся опыт лечения лимбомегалии в Китае, объединить последние научно обоснованные данные, полученные в стране и за рубежом, повысить осведомленность китайских врачей о лимбомегалии и предложить стандартизированную модель диагностики и лечения лимбомегалии.
II. Диагностика
2.1 Диагностика акромегалии Клинические проявления, такие как косметические изменения, головные боли и нарушения полей зрения, обычно являются основными причинами обращения пациентов с акромегалией в клинику. Окончательный диагноз ставится в результате обследования осложнений. Очень небольшое число пациентов с большими конечностями обусловлено дефектами одного гена, такими как множественная эндокринная аденома типа 1 (MEN-1), синдром МакКьюна-Олбрайта и синдром Карни, которые требуют дальнейшего обследования и диагностики сопутствующих заболеваний.
2.2 Клинические проявления Акромегалия имеет характерный внешний вид: уродливое лицо, большой нос, толстые губы, увеличенные кисти рук и стопы, утолщенная кожа, повышенная потливость и повышенная активность сальных желез, а по мере прогрессирования заболевания — вытянутая форма головы, выдающиеся надбровные дуги, длинный покатый лоб, выступающая челюсть, скудный прикус, увеличенный задний затылочный гребень, морщинистый лоб и кожа головы, бочкообразная грудная клетка и сгорбленная спина. Другими клиническими проявлениями являются.
(i) головная боль, зрительная дисфункция, повышение внутричерепного давления, гипопитуитаризм и инсульт гипофиза вследствие сдавления и инвазии аденомы гипофиза в окружающие ткани.
(ii) инсулинорезистентность, снижение толерантности к глюкозе, сахарный диабет и его острые или хронические осложнения.
(iii) Поражение сердечно-сосудистой системы: гипертония, гипертрофия сердца, увеличение сердца, аритмия, сердечная декомпенсация, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, церебральный инфаркт и кровоизлияние в мозг.
(iv) Поражение дыхательных путей: гипертрофия языка, низкий голос, нарушение вентиляции, хрипы, храп и апноэ сна, инфекции дыхательных путей.
(v) Поражение костей и суставов: гиперплазия синовиальной ткани и суставного хряща, гипертрофическая остеоартропатия, нарушение функции тазобедренного и коленного суставов.
(vi) Аменорея, лактация и бесплодие у женщин и сексуальная дисфункция у мужчин.
(vii) Возможно увеличение частоты возникновения полипов толстой кишки, рака толстой кишки, рака щитовидной железы и рака легких.
Рассмотрите возможность лимбомегалии и проведите скрининг на ее наличие, если у пациента есть 2 или более следующих симптомов без явных характерных признаков лимбомегалии: недавно начавшийся диабет, множественные боли в суставах, новая или неконтролируемая гипертония, сердечные заболевания, такие как гипертрофия желудочков или систолическая или диастолическая дисфункция, усталость, головная боль, синдром запястного канала, синдром апноэ сна, повышенная потливость, потеря зрения, полипы толстой кишки и прогрессирующее заболевание. Прогрессивное выдвижение челюстей .
2.3 Лабораторные испытания
2.3.1 Измерение уровня ГР в сыворотке крови Уровень ГР в сыворотке крови постоянно повышен у пациентов с активной лимбомегалией и не подавляется гипергликемией. Поэтому диагноз пациента с большой конечностью определяется не только по уровню ГР натощак или случайному уровню ГР, но и по тому, подавляется ли уровень ГР в сыворотке до нормы после нагрузки глюкозой. Нормальным считается уровень ГР в сыворотке крови натощак или в произвольной форме <2,5 нг/мл; если он составляет ≥2,5 нг/мл, для подтверждения диагноза необходимо провести пероральный тест на толерантность к глюкозе (ОГТТ). ОГТТ обычно проводится с 75 г глюкозы, а кровь берется в 0 мин, 30 мин, 60 мин, 90 мин и 120 мин для определения уровня глюкозы и ГР в крови. Пациенты с подтвержденным диабетом могут заменить ОГТТ на прием 75 г булочек, при этом рекомендуется проведение теста на ГР с чувствительностью ≤0,05 мг/л. 2.3.2 Определение уровня IGF-1 в сыворотке крови Эффект ГР в основном опосредован IGF-1, и уровень IGF-1 в сыворотке крови более тесно коррелирует с активностью конечности, чем уровень ГР в сыворотке крови. Уровень IGF-1 в сыворотке крови повышен у пациентов с активной лимбомегалией. Поскольку нормальный диапазон уровней IGF-1 значительно коррелирует с возрастом и полом, результаты следует сравнивать с нормальным диапазоном, соответствующим возрасту и полу (среднее нормальное значение ± 2 стандартных отклонения). Повышенный уровень IGF-1 в сыворотке крови определяется, когда уровень IGF-1 в сыворотке крови пациента превышает нормальный диапазон значений, соответствующий полу и возрасту. 2.4 Визуализация МРТ и КТ черепа могут дать представление о размерах аденом гипофиза и их соотношении с прилегающими тканями, причем МРТ превосходит КТ. Такие методы, как тонкое сканирование с высоким разрешением, расширенное сканирование и МРТ с динамическим усилением, могут повысить частоту обнаружения микроаденом гипофиза. Эти методы могут быть использованы при больших аденомах, чтобы увидеть, растет ли аденома агрессивно, сдавливает ли она зрительную хиазму и вовлекает ли ее в процесс (парацентральная или субсакральная и т.д.). 2.5 Оценка других функций гипофиза Необходимо измерить уровень в крови пролактина (ПРЛ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тиреотропного гормона (ТСГ), адренокортикотропного гормона (АКТГ) и соответствующие им функции железы-мишени. Функция задней доли гипофиза должна быть оценена, если у пациента наблюдается значительная полиурия, раздражительная жажда и чрезмерное питье. 2.6 Исследование остроты зрения и поля зрения Наблюдайте за изменениями поля зрения до начала лечения, а также в качестве одного из показателей для оценки эффективности лечения. 2.7 Диагностика осложнений акромегалии Пациенты с акромегалией должны быть качественно диагностированы с помощью показателей артериального давления, липидов, электрокардиограммы, УЗИ сердца, функции дыхания сна; УЗИ щитовидной железы, колоноскопия и другие исследования могут быть выбраны в соответствии с клинической картиной. Диагноз акромегалии ставится путем всестороннего анализа на основе клинической картины пациента, лабораторных анализов и визуализационных исследований, а также выносится четкое суждение об активности заболевания пациента, острых и хронических осложнениях со стороны различных систем и контроле активности заболевания после лечения. III. Лечение 3.1 Цели лечения акромегалии: ① контроль уровня ГР в сыворотке крови до уровня случайного ГР <2,5 нг/мл и уровня ГР в ОГТТ <1 нг/мл; ② снижение уровня ИФР-1 в сыворотке крови до нормального диапазона, соответствующего возрасту и полу; ③ устранение или уменьшение опухолей гипофиза и предотвращение их рецидивов; ④ устранение или уменьшение клинических симптомов и сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, респираторных и других. (iv) устранение или уменьшение клинических симптомов и сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, респираторных и метаболических, и эффективный мониторинг сопутствующих заболеваний; (v) максимально возможное сохранение эндокринной функции гипофиза, с соответствующей заместительной гормональной терапией целевых желез у пациентов с существующим гипопитуитаризмом. Пациенты с рандомизированными значениями ГР <2,5 нг/мл и значениями впадины ГР на ОГТТ <1 нг/мл после лечения акромегалии имеют выживаемость, аналогичную нормальной популяции. Хирургия, радиотерапия и фармакотерапия - это все доступные варианты для достижения этих целей лечения. Однако у каждого из этих вариантов лечения есть свои преимущества и недостатки в плане достижения максимальной эффективности и сохранения функции гипофиза, и каждый план лечения должен подбираться индивидуально для каждого пациента. 3.2 Лечение акромегалии 3.2.1 Хирургическое лечение Хирургическое удаление опухоли является методом выбора для пациентов с аденомами ГГ гипофиза. Хирургия рекомендуется как вариант лечения первой линии для пациентов с микроаденомами, а также для пациентов с очаговым ростом макроаденом гипофиза с потенциальным хирургическим излечением, поскольку она обеспечивает эффективный долгосрочный контроль над опухолью и нормализацию соответствующих биохимических параметров. Трансназальная хирургия птеригоидного синуса для удаления аденом гипофиза является безопасной и эффективной у пациентов с большими конечностями, с меньшим количеством осложнений и более низкой смертностью по сравнению с другими хирургическими подходами (например, краниотомией). 3.2.1.1 Хирургический подход Основным хирургическим подходом к аденоме гипофиза является трансназопалатинная аденомэктомия, а краниотомия используется только в редких случаях. Общий процент излечения вновь диагностированных пациентов с большими липомами составляет 57,3% при традиционной микрохирургии, 80-91% при микроаденомах и 40-52% при макроаденомах. Эндоскопическая транссфеноидальная синусопластика - это минимально инвазивная хирургическая процедура, которая широко применяется в последние годы и подходит для удаления аденом малого и среднего размера, а также некоторых крупных аденом, и может помочь улучшить процент излечения. Процедуру должен выполнять опытный нейрохирург. Некоторых пациентов можно предоперационно лечить аналогами ингибиторов роста для улучшения результатов хирургического вмешательства. Нейронавигация и интраоперационные методы МРТ могут улучшить показатели хирургической резекции. 3.2.1.2 Патологические особенности Гиперсекреция ГР гипофиза - это преимущественно аденома, с аденомой или гиперплазией плотных гранулярных или редких гранулярных клеток ГР, смешанной аденомой клеток ГР и ПРЛ, эозинофильной аденомой стволовых клеток и мультигормонсекретирующей аденомой клеток. Иммуногистохимическое окрашивание, такое как Ki67, полезно для понимания пролиферативной способности клеток аденомы. 3.2.1.3 Преимущества хирургического лечения Пациенты с подтвержденным диагнозом в принципе подходят для хирургического лечения. Пациенты с тяжелым острым сдавлением опухоли (например, прогрессирующей потерей зрительных функций или диплопией) и гипопитуитаризмом должны получить раннее хирургическое лечение. Большинство случаев можно вылечить за одну операцию, проведенную опытным хирургом. Для пациентов с микроаденомами в качестве первого выбора лечения рекомендуется хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство рекомендуется в качестве основного лечения крупных аденом с высокой вероятностью излечения (например, без инвазии в кавернозный синус). Для пациентов с макроаденомами, которые не поддаются хирургическому лечению и имеют симптомы местного сдавления, сначала может быть выполнена частичная резекция опухоли, чтобы улучшить их ответ на последующую лекарственную терапию или радиотерапию. Успешная операция может немедленно снизить уровень ГР в сыворотке крови и ослабить давление опухоли. Еще одним преимуществом хирургического лечения является доступность образцов тканей для патологоанатомической диагностики и научного исследования. Основными факторами, влияющими на исход операции, являются: (i) размер, структура и агрессивность опухоли; и (ii) предоперационный уровень ГР и ИФР-1 (многочисленные исследования показали отрицательную корреляцию между предоперационным уровнем ГР и ИФР-1 и исходом операции). Микроаденомы, которые не инвазируют кавернозный синус и имеют предоперационные уровни ГР и ИФР-1, лишь немного превышающие норму, могут быть вылечены хирургическим путем более чем в 80% случаев, тогда как опухоли, инвазирующие кавернозный синус или имеющие предоперационный уровень ГР >200 нг/мл, излечиваются с меньшей вероятностью.
3.2.1.4 Осложнения хирургического лечения Хотя в хирургическом лечении акромегалии достигнут значительный прогресс, все еще существуют определенные риски и проблемы, такие как возможный гипопитуитаризм, повреждение важных внутричерепных нервов, кровеносных сосудов и тканей мозга, дисфункция зрительного нерва, утечка спинномозговой жидкости из носа или менингит, и даже смерть. Пациенты с аденомами ГГ гипофиза подвержены значительно более высокому риску получения общей анестезии, чем пациенты с другими типами опухолей гипофиза. Документально подтверждено, что опыт оператора связан с показателями излечения, осложнений и смертности при хирургическом вмешательстве, причем частота осложнений у опытных нейрохирургов колеблется в пределах 3-10%.
Поэтому для достижения наилучшего хирургического результата операция по удалению аденом гипофиза должна проводиться в центре с командой специалистов в соответствующей области. Эта команда должна включать специалистов в области эндокринологии, нейрохирургии, радиохирургии, невропатологии и радиологической визуализации.
3.2.1.5 Предоперационная терапия аналогами ингибитора роста (SSA)
3.2.1.5.1 Предоперационные аналоги ингибиторов роста (SSA) могут улучшить результаты хирургического лечения Роль предоперационной фармакотерапии была спорной, особенно в отношении SSA, но в настоящее время ряд национальных и международных исследований показал, что предоперационная SSA в течение 3-6 месяцев может улучшить показатели послеоперационной ремиссии, особенно у пациентов с макроаденомами. Однако для подтверждения эффективности предоперационной SSA и определения типов пациентов, которым может быть полезна предоперационная SSA, необходимы дальнейшие высококачественные, многоцентровые, проспективные исследования. и ИФР-1 значительно повышены.
3.2.1.5.2 Предоперационное применение аналогов ингибитора роста (SSA) может снизить риск сердечно-легочных сопутствующих заболеваний и анестезии. Пациенты с акромегалией могут иметь сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания, легочная недостаточность и метаболические нарушения, которые подвергают их высокому риску анестезии и операции. Поэтому контроль над этими сопутствующими заболеваниями может снизить риск операции и улучшить результаты хирургического вмешательства. Исследования показали, что до 30% пациентов с акромегалией испытывают трудности с интубацией во время анестезии и что у 20%-80% пациентов наблюдается синдром апноэ сна из-за отека ротоглотки и мегалингвизма. У этой группы пациентов лечение СГА значительно уменьшает отек мягких тканей уже через несколько дней, а некоторые исследования показали, что апноэ сна исчезает после 6 месяцев лечения октреотидом. Поэтому можно предположить, что предоперационное лечение СБА может привести к снижению осложнений, связанных с интубацией. Однако для получения более качественных доказательств необходимо провести дополнительные исследования.
Пациенты с акромегалией также подвержены риску коморбидных кардиологических заболеваний, включая гипертрофию левого желудочка, увеличение выработки на удар и сердечного индекса, кардиомиопатию, снижение фракции выброса или сердечную недостаточность у пациентов в поздней стадии. Отечественные и международные исследования показали, что лечение СССУ значительно улучшает сердечно-сосудистую функцию, включая снижение частоты сердечных сокращений, систолического и диастолического артериального давления, уменьшение толщины задней стенки ЛЖ и толщины межжелудочковой перегородки, увеличение фракции выброса и продление времени переносимости активности.
3.2.2 Фармакологические методы лечения увеличения конечностей включают лиганды рецепторов ингибитора роста (SRL), то есть аналоги ингибитора роста (SSA), агонисты дофамина (DA) и антагонисты рецепторов ГР, которые в основном используются в качестве дополнительной терапии для пациентов с неремиттирующим заболеванием после операции. Фармакологическое лечение также предпочтительно для пациентов с большими аденомами, которые, как ожидается, не будут полностью удалены хирургическим путем и не имеют симптомов сдавления опухоли, пациентов, которые не подходят для операции (включая: пациентов в плохом общем состоянии, которые не могут переносить риски операции; пациентов с высоким риском анестезии из-за проблем с дыхательными путями; пациентов с тяжелыми системными проявлениями больших конечностей, такими как кардиомиопатия, тяжелая гипертония и неконтролируемый диабет), или пациентов, которые не хотят подвергаться операции. . Аналоги ингибиторов роста являются препаратами первого выбора в фармакологическом лечении.
Естественный SST имеет период полураспада в плазме менее 3 минут, а синтетические аналоги ингибитора роста (октреотид, октреотид LAR, ланреотид) могут имитировать физиологические эффекты SST и подавлять избыточную продукцию ГР.
3.2.2.1.1 Пять фаз аналогов ингибитора роста в лечении увеличения конечностей
Первая линия лечения: для пациентов с большими аденомами, которые, как ожидается, не будут полностью удалены хирургическим путем и у которых нет признаков сдавления опухоли, которые не хотят подвергаться операции и которые не подходят для хирургического вмешательства, включая: пациентов в плохом общем состоянии, которые не могут переносить риски операции; пациентов с высоким риском анестезии из-за проблем с дыхательными путями; и пациентов с тяжелыми системными проявлениями лимбомегалии (включая кардиомиопатию, тяжелую гипертонию и неконтролируемый диабет).
Предоперационное лечение: У пациентов с тяжелыми осложнениями и плохими исходными условиями, такими как значительная дыхательная дисфункция, сердечная недостаточность и тяжелые метаболические нарушения, предоперационное фармакологическое лечение может снизить уровень ГР и ИФР-1 в сыворотке крови и в сочетании с соответствующей медицинской терапией может улучшить сердечно-легочную функцию для снижения риска анестезии и операции, а также уменьшить размер опухоли и, следовательно, потенциально улучшить исход операции. Как упоминалось выше, предоперационное применение SSA может улучшить показатели послеоперационной ремиссии у пациентов с макроаденомой.
Какие риски связаны с SSA? Адъювантное лечение остаточной опухоли после резекции: Исследования показали, что примерно 10% пациентов с микроаденомой и 55% пациентов с макроаденомой нуждаются в адъювантном лечении после операции, если целью излечения является значение ОГТТ ПГ <1,0 нг/мл. Поэтому рекомендуется: 1) послеоперационный ОГТТ GH trough <1,0ng ml="" igf-1="" ogtt="" gh="" >1,0ng/ml, или повышенный IGF-1, или если сохраняются значительные симптомы увеличения конечности, такие как головная боль, следует назначить SSA по крайней мере на 3-6 месяцев, с длительным лечением или комбинированной радиотерапией в зависимости от изменения уровня GH и IGF-1. Решение о необходимости длительного лечения или в сочетании с радиотерапией принимается на основании изменений уровня ГР и ИФР-1.
Переходное лечение после радиотерапии: Поскольку уровень ГР и ИФР-1 в сыворотке крови после радиотерапии снижается медленно, SSA можно использовать в качестве переходного лечения в период ожидания до достижения полного эффекта от радиотерапии.
Лечение осложнений: лечение ССУ может улучшить осложнения, связанные с размером конечности, такие как гипертония, сердечная недостаточность и дыхательная дисфункция.
3.2.2.1.2 Эффективность аналогов ингибитора роста
Уменьшение объема опухоли: рост опухоли контролировался более чем у 97% пациентов, получавших лечение с помощью SSA
Контроль уровня ГР и ИФР-1 в сыворотке крови: SSA нормализовал уровень ГР и ИФР-1 примерно у 55% пациентов, а эффективность препарата отрицательно коррелировала с объемом опухоли и уровнем гиперсекреции ГР.
Эффект SSA отрицательно коррелирует с объемом опухоли и гиперпродукцией ГР. Улучшение клинических симптомов: SSA обеспечивает комплексный контроль симптомов лимбомегалии за счет эффективного контроля ГР и ИФР-1 и уменьшения объема опухоли, например, SSA значительно улучшает 5 распространенных симптомов лимбомегалии: головную боль, усталость, гипергидроз, артралгию и сенсорные аномалии.
SSA также используется для контроля осложнений. Борьба с осложнениями: Как уже упоминалось выше, SSA может принести значительную пользу сердечно-сосудистой системе, улучшить дыхательную дисфункцию, даже гипертрофия левого желудочка и синдром апноэ сна исчезнут после лечения SSA.
3.2.2.1.3 Неблагоприятные эффекты аналогов ингибитора роста
Побочные реакции на SSA — это в основном реакции в месте инъекции и желудочно-кишечные симптомы, которые обычно бывают легкими или умеренными, с очень небольшим процентом пациентов, прекращающих прием препарата из-за побочных реакций. 10-20% пациентов испытывают местный дискомфорт, эритему или отек, боль и зуд в месте инъекции. 5-15% пациентов испытывают желудочно-кишечные симптомы, диарею, боль в животе, вздутие живота, стеаторею, тошноту и рвоту, но они обычно преходящи. Длительное применение СБА может увеличить частоту возникновения осадка в желчном пузыре или желчных камней, которые обычно протекают бессимптомно, не являются клинически значимыми, как правило, не требуют хирургического вмешательства и могут быть обнаружены при регулярном ультразвуковом исследовании. Редкие побочные эффекты также включают алопецию, брадикардию и запоры.
3.2.2.2 Агонисты дофаминовых рецепторов
Агонисты дофаминовых рецепторов подавляют высвобождение ГР через дофаминовые рецепторы в гипоталамусе. Наиболее часто используемые агонисты дофамина включают производные спорыньи — бромокриптин и капсаицин, преимущество которых в том, что их можно принимать перорально и они относительно недороги. 10%-20% пациентов с легким или умеренно повышенным уровнем ГР имеют удовлетворительный уровень ГР и ИФР-1 при использовании этих препаратов в дозах, в 2-4 раза превышающих дозу, используемую для лечения опухолей ПРЛ. Побочные эффекты агонистов дофамина включают желудочно-кишечный дискомфорт, вертикальную гипотензию, головную боль, заложенность носа и запоры. В настоящее время в Китае доступен только агонист дофамина первого поколения бромокриптин, который подходит для пациентов с умеренно повышенным уровнем ГР, которые в противном случае не могут использовать SSA.
3.2.2.3 Комбинированная лекарственная терапия
Комбинации препаратов с различными механизмами действия могут оказывать синергетический эффект. Комбинированная терапия с агонистами дофамина может еще больше снизить уровень ГР или ИФР-I у пациентов, у которых был частичный ответ на терапию СССУ.
3.2.3 Лучевая терапия и радиохирургия
3.2.3.1 Статус радиотерапии Учитывая осложнения в виде медленного снижения уровня ГР в сыворотке крови и гипопитуитаризма, радиотерапия обычно не является методом выбора при аденомах гипофиза с ГР, но чаще всего используется в качестве дополнительного лечения при неполной послеоперационной ремиссии и при остаточных и рецидивирующих опухолях. Пациентов с гиперсекреторным состоянием ГР после операции можно лечить радиотерапией. Радиотерапия также может быть методом выбора для неоперабельных пациентов.
3.2.3.2 Радиохирургия
Обычная фракционированная лучевая терапия обычно занимает от 6 месяцев до 2 лет, а в некоторых случаях для достижения полной эффективности требуется 5-15 лет, и в прошлом использовалась для контроля роста опухоли и достижения биохимической ремиссии. Совсем недавно были проведены исследования по изучению эффективности высокодозной направленной радиотерапии (один или несколько сеансов) при остаточных опухолевых очагах гипофиза. К ним относятся стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож и рентгеновский нож) и терапия протонным пучком.
Исследования исходов и осложнений показали, что стереотаксическая радиотерапия и стереотаксическая радиохирургия (например, Гамма-нож) обеспечивают более быстрое облегчение, чем обычная радиотерапия. Исследования показали, что до 40% пациентов имеют нормальный уровень ГР через 12 месяцев, но не все пациенты подходят для радиохирургии из-за ее влияния на зрение. В целом, стереотаксическая радиохирургия используется при остаточных или рецидивирующих опухолях малого и среднего диаметра, а также для пациентов, которые не переносят хирургическое лечение или отказываются от него. Расстояние между опухолью и зрительным перекрестом или зрительным нервом в идеале должно быть больше 2-5 мм, чтобы избежать ухудшения зрения. Во-вторых, радиохирургия требует особого внимания к влиянию на фертильность.
В литературе сообщается о частоте рецидивов от 2% до 14% для больших конечностей. Профилактическая лучевая терапия не рекомендуется пациентам, которые успешно перенесли операцию и имеют нормальный уровень ГР в сыворотке крови. Однако каждый пациент должен регулярно наблюдаться и проходить обследование каждые 6-12 месяцев в течение как минимум 5 лет для своевременного выявления любых признаков рецидива и немедленного лечения в случае необходимости.
3.2.3.3 Осложнения радиотерапии и радиохирургии
Наиболее распространенным осложнением является нарушение функции передней доли гипофиза, которое встречается примерно в 30% случаев и обычно требует заместительной гормональной терапии. Долгосрочные исследования показали высокую частоту нарушений функции гипофиза при традиционной радиотерапии. Менее распространенные осложнения включают ухудшение зрения, радиационный некроз головного мозга и злокачественные опухоли, вторичные по отношению к полю облучения. Потенциальные нейропсихиатрические эффекты радиотерапии и частота возникновения вторичных опухолей, особенно у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями и органической энцефалопатией, требуют дальнейшего изучения. К недостаткам обычной радиотерапии также относится медленное снижение уровня ГР.
3.2.4 Поток обработки
Наиболее важным аспектом процесса лечения Лимбда является необходимость разработки индивидуального плана лечения с учетом местного центра лечения опухолей гипофиза и ситуации пациента. Необходимо учитывать следующие факторы.
Наличие местной лечебной команды, состоящей из эндокринологов, нейрохирургов, радиологов и специалистов по визуализации.
Степень эндокринной активности опухоли и степень нарушения зрения пациента. (iii) Состояние основных сопутствующих осложнений со стороны конечностей пациента на момент представления.
Жалобы пациента на лечение.
Может ли пациент позволить себе расходы на обследование и длительное лечение и т.д.
Варианты лечения должны выбираться в зависимости от региона и конкретного человека.
Все варианты лечения должны быть направлены на контроль секреции ГР до нормального уровня. Стремясь достичь контроля биохимических показателей и ослабления давления опухоли, лечебная команда должна взвесить риски и преимущества, противопоказания и побочные эффекты для каждого пациента. Необходимо учитывать такие факторы, как тяжесть заболевания, компрессионное воздействие опухоли на окружающие структуры, потенциальное долгосрочное повреждение гипофиза и, особенно у молодых фертильных пациентов, сохранение функции гипофиза. Большинство пациентов, представленных в блок-схеме (рис. 1), следует лечить хирургическим вмешательством в качестве терапии первой линии или, если хирургическое вмешательство не приводит к излечению, фармакологической терапией. Если максимальные дозы SSA или агонистов дофамина не позволяют адекватно контролировать состояние, следует рассмотреть возможность проведения радиотерапии или повторного хирургического вмешательства, в зависимости от клинической активности заболевания и биохимических показателей. У некоторых пациентов, которые выбирают операцию, лечение ССУ может быть продвинуто на 12-24 недели, чтобы создать условия для операции, если она необходима для уменьшения размера опухоли, чтобы снизить сложность операции, улучшить шансы на полную хирургическую резекцию или смягчить основные осложнения со стороны конечности, особенно тяжелые сердечные и респираторные сопутствующие заболевания. Для некоторых пациентов также может быть предпочтительным прием препаратов СГА, а если биохимические маркеры ГР и ИФР-1 в сыворотке крови остаются ненормальными, может быть использована комбинированная терапия ПДР.
Рисунок 1 Рекомендуемая схема лечения акромегалии
DA: агонист дофаминовых рецепторов; IGF-1: инсулиноподобный фактор роста-1; SSA: аналог ингибитора роста; RT: радиотерапия. *Некоторые пациенты: пациенты с большими аденомами, которые, как ожидается, не будут полностью удалены в ходе операции (например, инвазия в кавернозный синус) и у которых нет симптомов сдавления опухоли, пациенты, которые не подходят для операции, или пациенты, которые не хотят подвергаться операции. **РТ: Для пациентов с остаточными поражениями после операции может быть показана радиотерапия; если выбрана радиотерапия, следует учитывать такие факторы, как возраст пациента, репродуктивный статус, функция гипофиза и готовность к длительной лекарственной терапии.
IV. Нормы диагностики и лечения
4.1 Процесс диагностики и лечения
4.1.1 На первой консультации пациент должен пройти качественную диагностику (анализы на случайный ГР в сыворотке крови, ОГТТ ГР и ИФР-1) и локальную диагностику (МРТ или КТ области седла). Необходимо также провести полную оценку функции гипофиза [содержание в крови ПРЛ, ФСГ, ЛГ, эпинефрина (Е2), АКТГ, кортизола (F), ТСГ, трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) и т.д.], а также оценку осложнений.
4.1.2 После всестороннего обследования принимается индивидуальный план лечения (операция, медикаменты или радиотерапия) (см. рис. 1 и 2).
4.1.3 После лечения необходимо проводить регулярное наблюдение каждые 3-6 месяцев для повторной оценки функции гипофиза и, при необходимости, для проведения визуализации области седла. Рекомендуется пожизненное наблюдение, независимо от того, хорошо ли контролируется болезнь или нет. Рекомендуются регулярные ежегодные осмотры для корректировки плана лечения и лечения сопутствующих осложнений в случае необходимости. Осложнения аденомы ГР гипофиза могут быть вызваны местным сдавливанием опухоли, высоким уровнем ГР и ИФР-1 в сыворотке крови и снижением секреции других гормонов гипофиза. Для снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых, респираторных заболеваний и злокачественных опухолей необходимо активно контролировать факторы риска и проводить ранний скрининг для стандартизации лечения осложнений акромегалии.
Рисунок 2 Индивидуальный план лечения акромегалии
4.2 Послеоперационный мониторинг и долгосрочное наблюдение (см. таблицу 1)
ГГ крови измеряли через 1 день после операции и при выписке.
При выписке пациенты получали медицинское просвещение о важности долгосрочного наблюдения для контроля заболевания и улучшения качества жизни, а также карты наблюдения, чтобы проинформировать их о процессе наблюдения. Пациенты будут получать ежегодные контрольные анкеты и будут проинформированы о любых изменениях в адресе или номере телефона.
Анализы на гормоны гипофиза будут проводиться между 6 и 12 неделями после операции для оценки функции гипофиза и необходимости заместительной гормональной терапии, а пациенты с осложнениями будут наблюдаться с проведением соответствующих анализов.
Уровень ГР в ОГТТ, уровень ИФР-1 и МРТ с увеличением гипофиза были повторены через 3 месяца после операции.
Селективный контроль ОГТТ ГР, ИФР-1 и МРТ гипофиза через 6 месяцев после операции, в зависимости от результатов 3-месячного послеоперационного контроля.
Для пациентов с хорошим контролем состояния уровень ГР ОГТТ и уровень ИФР-1 следует пересматривать раз в год после операции, а МРТ седла — ежегодно после операции в зависимости от степени контроля состояния пациента; для пациентов с осложнениями оценку осложнений следует проводить раз в год.
Примечание: 1) Измерение ГР в рамках ОГТТ требуется в больницах, если таковые имеются, в противном случае следует провести хотя бы выборочное измерение ГР.
2) Пациенты в активной фазе могут проходить МРТ по требованию.
3) После 5 лет после операции интервал наблюдения должен быть продлен соответствующим образом, и необходимо проводить пожизненное наблюдение.
Поскольку акромегалия является относительно редким и хроническим заболеванием, затрагивающим множество дисциплин и областей, она склонна к задержке диагностики и лечения, что приводит к соответствующему росту осложнений, заболеваемости и смертности пациентов. Поэтому план лечения акромегалии лучше всего разрабатывается командой специалистов, которые взвешивают все за и против в каждом конкретном случае и разрабатывают индивидуальный план лечения для достижения наилучшего результата. В эту команду должны входить специалисты в области эндокринологии, нейрохирургии, радиотерапии, диагностической радиологии и патологии. Максимально стандартизировать и улучшить диагностику и лечение лимбомегалии, принимая во внимание реальную ситуацию в Китае. Улучшение показателей излечения и снижение осложнений и смертности — очень важная задача, требующая сотрудничества многопрофильных специалистов.