Функциональная задержка опорожнения желудка (ФЗОЖ) — это задержка опорожнения желудка, вызванная немеханическим препятствием после операции на желудке, также известная как гастропарез. Это относительно редкое недавнее осложнение желудочной хирургии, которое легко ошибочно диагностируется как механическая обструкция анастомоза или выходных коллатералей. Правильная и своевременная диагностика и лечение FDGE важны для того, чтобы избежать слепой повторной операции и уменьшить страдания пациента. С января 1998 года по декабрь 2003 года в нашей больнице было выполнено 224 операции на желудке по поводу язвенной болезни, и в 9 случаях возникла ФДГЭ.
Клиническая картина
У большинства пациентов с ФДГЭ симптомы появились через 3-10 дней после операции, в среднем через 7,2 дня. Она возникает при постепенном восстановлении функции желудочно-кишечного тракта, прекращении декомпрессии желудочно-кишечного тракта и употреблении жидкой диеты или переходе с жидкой на полужидкую диету. В двух случаях на третий-седьмой послеоперационные дни из желудочного зонда продолжало оттекать большое количество желудочного сока, в обоих случаях более 1000 мл/день. После зажатия желудочного зонда возникала полнота в эпигастральной области, тошнота и рвота.
В 4 случаях желудочный зонд был удален через 4-7 дней после операции, а эпигастральная полнота, тошнота и рвота появились через 1-2 дня после приема жидкой пищи. В 3 случаях эпигастральная полнота, тошнота и рвота появились после перехода с жидкой на полужидкую пищу на 8-10 день после операции. При осмотре отмечалась легкая давящая боль в эпигастрии, положительный виброгидрамниоз, слабое или нормальное звучание кишечника, отсутствие шума воздуха над водой. Во всех случаях после появления симптомов с помощью йодного контраста было установлено отсутствие перистальтических движений остаточного желудка, а контрастное вещество не проходило через анастомоз. Гастроскопия показала различную степень застоя и отека в области анастомоза. Гастроскоп мог проходить через анастомоз в двенадцатиперстную или тощую кишку без перистальтических движений или только слабые перистальтические движения остатка желудка.
Лечение и результат
Лечение включало голодание и обезвоживание, постоянную декомпрессию желудочно-кишечного тракта и промывание желудка теплым физраствором. Водный и электролитный баланс поддерживался с помощью адекватных жидкостей, ионов и микроэлементов. Питательная поддержка, периодическое переливание крови и плазмы. Для усиления моторики желудочно-кишечного тракта использовались препараты, подавляющие моторику желудка, а для снижения секреции желудочного сока назначались кислотоподавляющие препараты. В этой группе 8 случаев выздоровели и 1 случай умер после комплексного нехирургического лечения. Шесть случаев выздоровели в период от 9 до 28 дней после начала заболевания, один случай выздоровел через 34 дня и один случай выздоровел через 56 дней. Продолжительность выздоровления варьировалась от 9 до 56 дней, в среднем 22,4 дня, и один случай умер из-за тяжелой легочной инфекции.
Обсуждение
Заболеваемость ФДГЭ
Большинство ученых в Китае сообщают о частоте заболеваемости 0,6%-7,0%[3][4], в то время как за рубежом она колеблется в пределах 5%-10%. Уровень заболеваемости в нашей группе составляет 4%.
Этиология и патогенез
Большинство ученых считают, что причины ПДГЭ связаны с психологическими факторами, послеоперационной абдоминальной инфекцией, общим питанием, гипопротеинемией, электролитными нарушениями, пищей и даже лекарствами. В дополнение к вышеперечисленным факторам, наши данные показывают, что ПДГЭ также тесно связана с хирургическим подходом, селективной ваготомией, отеком анастомоза, а также местом и объемом резекции желудка.
В настоящее время считается, что патогенез
(1) Высвобождение норадреналина или других ингибирующих веществ из стенки желудка напрямую связывается с альфа- и бета-рецепторами на мембране гладкомышечных клеток ЖКТ, предотвращая высвобождение ацетилхолина из парасимпатических нервов в гладкой мускулатуре ЖКТ, тем самым подавляя электромиографическую активность желудка и задерживая опорожнение желудка из-за повышенной симпатической нервной активности ЖКТ после абдоминальной хирургии.
(2) Гастрэктомия удаляет самую сильную часть перистальтики желудка, синус и пилорус, изменяя моторику желудка.
(3) Реконструкция желудочно-кишечного тракта влияет на координацию электромеханической активности желудочно-кишечного тракта, что приводит к ретроградной перистальтике, особенно в анастомозе Bi-II, в котором частота ФДГЭ значительно выше, чем в Bi-II.
Кроме того, некоторые зарубежные данные показывают, что доставка пищи в полость желудка зависит не от тяжести химуса, а от разницы давления между желудочно-кишечным трактом, и что нарушения перистальтики тонкой кишки могут увеличить сопротивление доставке химуса и вызвать нарушения мышечной диастолы стенки желудка, что является основной причиной задержки желудка, а простая гастроеюностомия изменяет разницу давления между желудочно-кишечным трактом, вызывая нарушения диастолической функции желудочно-кишечного тракта и, в конечном итоге, вызывая ФДГЭ. Шесть пациентов с перфоративными язвами луковицы двенадцатиперстной кишки перенесли операцию по устранению перфоративной язвы, гастроеюностомии и селективной ваготомии из-за больших, протяженных и сильно загрязненных перфоративных язв.
У одного пациента были множественные послеоперационные ФДГЭ, которые были расценены как связанные с этим фактором.
(4) Послеоперационная стрессовая реакция вызвала нарушения в секреции и регуляции гастроинтестинальных гормонов, с повышением уровня глюкагона и глюкагона и снижением уровня гастрина и холецистокинина. В условиях стресса и внутривенного питания чувствительность инсулиновых рецепторов снижается, инсулина относительно недостаточно, глюконеогенез усиливается, а глюкагон повышается, все это вызовет значительное повышение уровня глюкозы в крови. Гипергликемия оказывает значительное ингибирующее действие на моторику желудка, которое пропорционально степени ее повышения.
(5) Селективная ваготомия влияет на восстановление тонуса желудка после операции, увеличивая частоту задержки опорожнения желудка и снижая способность желудка хранить и механически переваривать пищу.
(6) Другие факторы, такие как психологические факторы, инфекция, метаболизм и лекарства, также могут быть вовлечены в развитие ФДГЭ.
В заключение следует отметить, что возникновение ФДГЭ является результатом сочетания факторов и механизмов, и понимание причин и механизмов является ключом к профилактике и лечению ФДГЭ.
Диагноз
Не существует единого стандарта диагностики ФГДЭ, который в основном основывается на клинических проявлениях, гастроскопии и гастроскопии. Мы ссылаемся на диагностические критерии гастропареза Цинь Синьюя [10] и объединяем их с реальной ситуацией наших пациентов, чтобы сформулировать следующую диагностическую основу.
(1) Любой человек, у которого после частичной гастрэктомии восстановилась функция кишечника, но после приема пищи снова наблюдается задержка желудка и требуется декомпрессия желудочно-кишечного тракта, или все еще требуется декомпрессия желудочно-кишечного тракта через 7 дней после операции, а 24-часовой объем желудочной жидкости превышает 1000 мл;
(2) Рентгеновская йодная гидрография желудка для подтверждения отсутствия перистальтики желудка и исключения механической обструкции анастомоза в сочетании с гастроскопией;
(3) Отсутствие значительных нарушений водно-электролитного баланса или дисбаланса кислотно-основного состояния;
(4) Отсутствие основных заболеваний, вызывающих нарушение опорожнения желудка, таких как сахарный диабет, заболевания соединительной ткани и т.д.
В нашей группе из 9 пациентов с ФГДЭ для уточнения диагноза была проведена рентгеновская желудочная йодография. В качестве контрастного вещества мы обычно выбираем 30% пантопамин, так как это контрастное вещество позволяет не только понять анастомоз, наблюдать перистальтику желудка и исключить обструкцию выходного сегмента тощей кишки, но и легко отсасывается из организма желудочно-кишечной декомпрессионной трубкой после контрастирования. Что касается гастроскопии, мы считаем, что ее следует проводить примерно через 2 недели после операции. Помимо дальнейшего подтверждения диагноза и исключения механической обструкции анастомоза, она также обеспечивает механическую стимуляцию желудка.
В нашей группе во всех 9 случаях была проведена гастроскопия, а в дистальный отдел двенадцатиперстной кишки или выходной отдел тощей кишки была помещена назальная питательная трубка. В 2 случаях после обследования симптомы значительно облегчились, а желудочно-кишечный дренаж значительно уменьшился, причем в одном случае желудок вернулся к норме в день гастроскопии, а в другом случае функция желудка восстановилась через 2 дня.
Лечение
Общее лечение
Строгое голодание, постоянная декомпрессия желудочно-кишечного тракта, поддержание водного и электролитного баланса, соответствующее применение кортикостероидов и промывание желудка теплым солевым раствором, адекватный отдых для остаточного желудка, уменьшение отека анастомоза и применение кислотоподавляющих препаратов для снижения секреции желудочной кислоты. Кроме того, важно объяснить пациенту и добиться его сотрудничества, так как лечение ФДГЭ часто бывает длительным, иначе вылечить его будет крайне сложно.
Пищевая поддержка
Мы используем трехлитровые пакеты общего внутривенного питания для поддержания пациентов с FDGE достаточным количеством калорий, белка, витаминов и микроэлементов, коррекции отрицательного азотистого баланса, а также периодических переливаний крови и плазмы. Тем, кто не выздоровел более чем через 2 недели, через гастроскопию в выходной отдел тощей или дистальной части двенадцатиперстной кишки устанавливается назальная питательная трубка для энтерального питания с ежедневным капельным введением жидкости или Regal (препарат энтерального питания, разработанный для пациентов с гиперметаболизмом).
В период лечения пациенты находились в хорошем психическом состоянии, а потеря веса не была очевидной. Мы считаем, что преимущества лечения энтеральным питанием в этой группе из 7 случаев значительны, так как оно может не только обеспечить питательную поддержку, но и способствовать перистальтике кишечника, улучшить функцию слизистой оболочки кишечника и уменьшить количество кишечных инфекций.
Препараты для улучшения моторики желудочно-кишечного тракта
Было показано, что большинство препаратов для лечения моторики желудочно-кишечного тракта, применяемых у пациентов с ФДГЭ, способствуют восстановлению моторики желудка. Препараты, которые мы используем, — это эритромицин и гастрофлюкан. Эритромицин — макролидный антибиотик, который обладает сходным с гастродином действием и может вызывать сильное сокращение ГМК III фазы, способствуя опорожнению желудка, поскольку эритромицин может связываться с рецепторами гастродина, имитируя эффект сокращения мышц гастродина и ускоряя опорожнение желудка.
Эритромицин был использован у 6 пациентов этой группы, и эффект был очевиден в 4 случаях и не очевиден в 2 случаях после 7 дней применения. Гастродия: обладает противорвотным и улучшающим моторику желудочно-кишечного тракта действием, но длительное применение этого препарата может вызвать экстрапирамидные побочные эффекты. Мы обычно прекращаем его применение примерно на 1 неделю, 10 мг/день, 2-3 раза внутривенно, и никаких значительных побочных эффектов не наблюдалось. У 2 из 9 пациентов после его применения наблюдались значительные эффекты.
Гастроскопическое лечение
У пациентов с ФДГЭ гастроскопия позволяет не только понять состояние анастомоза и исключить механическую обструкцию, но и поместить назальную питательную трубку в дистальный отдел двенадцатиперстной кишки или выходной отдел тощей кишки для энтерального питания с помощью гастроскопии, а также стимулировать или вводить газ для восстановления перистальтической функции с помощью гастроскопии.
Этот метод был успешно применен у двух пациентов из этой группы, и после обследования симптомы были значительно облегчены, а желудочно-кишечный дренаж значительно уменьшен, причем в одном случае пациент вернулся к нормальной жизни в день гастроскопии, а в другом — восстановил функцию желудка через два дня.
Хирургическое лечение
В настоящее время повторное оперативное лечение ФДГЭ не пропагандируется. В нашей группе из 9 пациентов с ФДГЭ все, кроме одного, умерли от легочных осложнений после комплексного нехирургического лечения, что свидетельствует об эффективности комплексного нехирургического лечения.