Клинические практические рекомендации NCCN по лечению рака желудка в редакции 2011 года были существенно обновлены на основе многочисленных доказательных медицинских данных. Профессор Илсон из Медицинского колледжа Вейля Корнельского университета, США, доложил о ключевых моментах этого обновления на специальной сессии по раку желудка на 4-й Азиатской конференции NCCN. Обновление хирургического стадирования TNM На основании 7-го издания стандартов Американского объединенного комитета по раку (AJCC) 2010 года в новых рекомендациях было скорректировано стадирование TNM рака желудка, которое стало более ограничительным в отношении N-стадии и включает T3 как T4a (поражение плазмы или брюшины). ПЭТ Некоторые исследования показали, что позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) может выявить около 17% поражений, которые не могут быть обнаружены с помощью обычной КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ), особенно небольшие забрюшинные лимфатические узлы и костные метастазы. Однако ПЭТ не позволяет обнаружить небольшие метастазы в брюшине: примерно у 36% пациентов они не визуализируются при ПЭТ. Для ранней оценки эффективности химиотерапии при комбинированных опухолях пищевода профессор Илсон подчеркнул, что результаты ПЭТ-сканирования через 2 недели после химиотерапии могут быть хорошим предиктором выживаемости и основой для предоперационной оценки ответа на химиотерапию и выбора лечения. ) показатели были значительно выше, чем у тех, кто не ответил на ПЭТ. Эндоскопическая подслизистая резекция (EMR) выполнима у пациентов с Tis (carcinoma in situ) и стадией T1a, независимо от физической оценки, в опытных центрах. Операция рекомендуется пациентам со стадией T1b из-за инвазии поражения в подслизистую и возможного метастазирования в лимфатические узлы. Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) не рекомендована в руководстве, поскольку в США она выполняется нечасто. Положительная цитология брюшины Отсутствие видимых метастазов в брюшине, но положительная цитология брюшины четко определяется как стадия M1, и хирургическое лечение не рекомендуется. Паклитаксел в сочетании с радиотерапией для сенсибилизации Предоперационная радиотерапия или химиотерапия рекомендуется для пациентов M0 с хорошим здоровьем и нерезектабельными опухолями, с новой рекомендацией для схем на основе паклитаксела в сочетании с радиотерапией для сенсибилизации. GAST-3 Рекомендации по послеоперационному ведению пациентов, не получивших предоперационного лечения, приведены в новом разделе GAST-3. Пациентам со стадией Tis или T1N0 после операции R0 послеоперационное лечение не требуется. Пациентов со стадией T2N0 можно лечить наблюдением или радиотерапией в сочетании с [флуороурацилом (FU) или паклитакселом в сочетании с сенсибилизацией радиотерапией], или можно проводить монотерапию капецитабином. Только химиотерапия (капецитабин) или радиотерапия должны быть рассмотрены для пациентов со стадией выше Т3, причем первый вариант предпочтительнее в руководстве. Новая версия руководства рекомендует при проведении послеоперационной лучевой терапии в опытных центрах проводить радиотерапию с модулированием интенсивности (IMRT) для снижения токсичности лучевой терапии. Для лечения после резекции R1 или R2 следует рассмотреть возможность проведения радиотерапии или химиотерапии, с добавлением химиотерапии на основе паклитаксела. Также была рекомендована схема паклитаксел + карбоплатин, поскольку ее легче вводить, чем капельницу FU. Скрининг HER2 На основании результатов исследования ToGA руководство рекомендует рассмотреть возможность лечения трастузумабом при неоперабельном местно-прогрессирующем, рецидивирующем или метастатическом раке желудка или комбинированном раке желудка и пищевода. Иммуногистохимия (IHC) или флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) должны использоваться для выявления сверхэкспрессии рецептора 2 эпидермального фактора роста человека (HER2) до начала лечения; приведены критерии оценки IHC. Обновление лечения рецидивирующего метастатического рака желудка Выбор препарата Исследования показали, что капецитабин и оксалиплатин (OXL) не уступают FU и цисплатину (DDP), соответственно, при рецидивирующем метастатическом раке желудка, а частота тромботических событий ниже в группе OXL, чем в группе DDP. Поэтому капецитабин и оксалиплатин рекомендуются в качестве доказательств класса I вместо FU и DDP. Рекомендация комбинации двух препаратов Попытка применить парадигму лечения рака толстой кишки к лечению рака желудка дала удовлетворительные результаты. Режимы ОХЛ + 5-ФУ + кальций фолиевой кислоты (FOLFOX) и 5-ФУ + кальций фолиевой кислоты + иринотекан (FOLFIRI) могут рассматриваться для первой линии лечения рака желудка. А с точки зрения токсичности, схема химиотерапии рака толстой кишки превосходила обычную схему химиотерапии рака желудка. Комбинированная схема из трех препаратов не показала значительного преимущества перед схемой из двух препаратов. Модифицированный доцетаксел в сочетании с режимами FU и DDP имеет сниженную токсичность и может принести пользу пациентам с хорошим здоровьем. Добавление схем второй линии В руководство добавлены рекомендации по терапии второй линии, включая схемы FOLFIRI, FOLFOX, иринотекан в сочетании с DDP и доцетаксел отдельно или в сочетании со схемами паклитаксел + иринотекан. Хотя уровень доказательности невысок, он отражает акцент на лечении второй линии при рецидивирующем метастатическом раке желудка. Таргетная терапия Несколько попыток воздействия на пути сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) не принесли удивительных результатов. В настоящее время проводится несколько исследований III фазы целевых препаратов (лапатиниб, цетуксимаб и др.) в сочетании с химиотерапией. Только анализ на HER2 был рекомендован в качестве эталона для выбора лечения, и трастузумаб может быть использован у пациентов с сильной HER2-позитивностью.