Что такое опухоли надпочечников?
Опухоли надпочечников можно классифицировать как доброкачественные или злокачественные в зависимости от их природы; нефункциональные или функциональные в зависимости от наличия или отсутствия эндокринной функции; кортикальные, медуллярные, мезенхимальные или метастатические в зависимости от места возникновения. Опухоли надпочечников, требующие хирургического вмешательства, обычно являются функциональными опухолями или опухолями с высоким подозрением на злокачественность (или когда предоперационная идентификация доброкачественности или злокачественности невозможна).
Надпочечник является важным эндокринным органом в организме и традиционно относится к урологическим заболеваниям из-за своего расположения в непосредственной близости от почек. Надпочечники человека, один слева и один справа, расположены за брюшиной, а их нижняя латеральная сторона находится в непосредственной близости от верхней медиальной стороны обеих почек. Хотя сами надпочечники имеют небольшие размеры, размеры опухолей, растущих в них, сильно варьируются: опухоли диаметром менее 3 см обычно называют маленькими, самые маленькие — менее 1 см, а самые большие — до 10-30 см. Опухоли могут иметь форму фасоли, персика и сливы, яблока, канталупы, детской подушки и т.д.
Физиологические функции надпочечников
Исследования в этой области вызвали большой интерес и привлекли много сил. Исследования биохимических и фармакологических аспектов этой железы быстро прогрессируют. Мы знаем, что из продолговатого мозга надпочечников можно получать не только адреналин, но и норадреналин и дофамин, которые имеют меньше побочных эффектов, чем адреналин, и часто более эффективны в повышении кровяного давления и спасении жизни. Более важной является функция коры надпочечников. Благодаря почти полувековым исследованиям стало известно, что более 40 видов кортикостероидов (химически называемых стероидами или стероидами) вырабатываются и выделяются корой надпочечников, а если добавить некоторые доступные промежуточные продукты или производные, то их может быть более 70 видов. Это может составлять более 70 видов.
Кортикостероиды можно разделить на три категории, кратко описанные ниже.
1. гормоны, регулирующие обмен сахара и белка. Кортикостероиды представлены кортизолом, обычно используемым в клинической практике как кортизон. Эти гормоны способствуют дезаминированию аминокислот в глюкозу, то есть способствуют ксенобиотическому действию гликогена и поддерживают концентрацию глюкозы в крови. Дефицит этого гормона предрасполагает к гипогликемии. Когда этого гормона слишком много, усиливается глюконеогенез, который может разрушать белки или препятствовать их синтезу, что приводит к чрезмерному увеличению подкожного жира, повышению уровня сахара в крови, истончению кожи с багровыми линиями, мышечной слабости и остеопорозу. Кроме того, глюкокортикоиды влияют на метаболизм различных веществ, а вместе с инсулином, гормоном роста и адреномедуллярным гормоном они регулируют обмен веществ и энергообеспечение в организме, благодаря чему физиологическая деятельность в организме скоординирована и сбалансирована друг с другом.
2. гормоны, регулирующие обмен соли и воды. Солевой кортикостероид представлен альдостероном, а в клиническом применении — дезоксикортикостерона ацетатом. Недостаток этого гормона снижает концентрацию натрия в плазме крови, что приводит к потере воды, концентрации крови и повышению содержания калия в крови. Если этого гормона слишком много, ситуация обратная, то есть натрий в крови увеличивается, а калий уменьшается. Солевые кортикостероиды также могут оказывать некоторое влияние на метаболизм сахара и белка, но в меньшей степени. В физиологических условиях производство и секреция солевых кортикостероидов в основном регулируется ренин-ангиотензиновой системой, а затем под влиянием калия крови и адренокортикотропных гормонов.
3. половые гормоны. Кора надпочечников также секретирует слабые андрогены, такие как глиадин, андростенедион и следовые количества тестостерона, которые не играют важной роли в супружеской жизни взрослых. Однако у мальчиков и девочек подросткового возраста он способствует появлению самых ранних вторичных половых признаков, таких как подмышечные и лобковые волосы, и созреванию гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, что приводит к здоровому половому созреванию. Кора надпочечников также выделяет небольшое количество эстрогена, который обычно не имеет практического значения, но у пациентов с опухолями надпочечников его повышенный уровень может привести к импотенции и бесплодию у мужчин и нарушениям менструального цикла у женщин.
Когда происходит серьезная операция или кровотечение, уровень кортизола может повыситься в несколько раз или даже более чем в десять раз, способствуя при этом высвобождению проадренокортикотропных гормонов гипофиза через механизм регуляции с отрицательной обратной связью, повышая способность организма справляться со стрессом и гиперактивностью. Как только опухоль развивается в одной части надпочечника, соответствующая часть гормона будет перепроизводиться, что известно как функциональная опухоль надпочечника, вызывающая ряд клинических симптомов, связанных с перепроизводством гормонов.
Функциональный кортизолизм опухоли надпочечников
Серия патофизиологических изменений и клинических проявлений, вызванных повышенным содержанием кортизола в организме, — это кортизолизм, или кортизоломания, ранее известная как синдром Кушинга.
1. Этиология.
(1) Из-за наличия опухолей надпочечников (аденомы или карциномы) происходит автономное перепроизводство кортизола; на это приходится около 25% случаев.
(2) Чрезмерная секреция адренокортикотропных гормонов гипофизом вследствие наличия аденом гипофиза или нарушений гипоталамической или даже центральной нервной регуляции, вызывающих двустороннюю гиперплазию коры надпочечников и чрезмерную секрецию кортикостероидов.
(3) Повышенная аутокринная секреция АКТГ (как синдром эктопического АКТГ) вследствие патогенеза органных опухолей вне эндокринной системы (например, мелкоклеточный рак легкого), карциноидные опухоли (легкого, желудочно-кишечного тракта), тимома, опухоли поджелудочной железы, медуллярная тиреоидоподобная карцинома, ганглиозные опухоли, меланома и рак предстательной железы.
(4) Повышенное содержание кортикостероидов медицинского происхождения. Подобное состояние, возникающее в результате длительной тяжелой глюкокортикоидной терапии и постепенно исчезающее после прекращения приема препарата.
2. Симптомы.
Этот синдром встречается преимущественно у женщин, и пациенты, как правило, страдают ожирением тела, но не конечностей. Это так называемое «центростремительное ожирение». Голова лысая, лицо круглое, так называемое «лицо полной луны», темно-красное, с язвами, задняя часть шеи и оба плеча толстые, типа «спины буйвола», кожа тонкая, волосатая, подмышки, бока нижней части живота, бедро имеет фиолетовые линии, у пациента в основном высокое кровяное давление, жалуется на общую слабость, боли в спине и ногах. У женщин наблюдаются типичные симптомы, такие как молчание, аменорея или нарушения менструального цикла, а также остеопороз.
3. Лечение.
Основное лечение заключается в устранении причины заболевания. Пациенты с опухолями надпочечников должны стремиться к максимально возможному удалению опухоли, особенно при доброкачественных опухолях, эффективность которых не вызывает сомнений. При злокачественных опухолях удаление опухоли должно сопровождаться другими адъювантными методами лечения для улучшения качества выживания и продления периода выживания. Паллиативное лечение, такое как лучевая, химиотерапия и иммунотерапия, будет проводиться только тем, чье общее состояние слишком плохо для хирургического лечения, или тем, у кого обширные метастазы. Для тех, у кого диагностирована опухоль гипофиза, хорошие результаты дает транссфеноидальная резекция опухоли гипофиза. В случаях эктопического синдрома АКТГ уровень АКТГ может постепенно снижаться после удаления первичной опухоли. Те случаи, которые не поддаются контролю, можно лечить ингибиторами ферментов надпочечников, такими как альбутерол, аминоглютетимид, или препаратами, действующими непосредственно на гипоталамус и гипофиз, такими как цефрадин и бромокриптин.
Альдостеронизм
Альдостеронизм можно разделить на два типа: первичный и вторичный. Первичный альдостеронизм — это редкое состояние, которое возникает в результате избыточной секреции альдостерона из-за адренокортикальных аденом, гиперплазии и других поражений. Вторичный альдостеронизм — это состояние, вызванное избыточной секрецией альдостерона вследствие различных внепочечных заболеваний, включая нефротический синдром с различной степенью отеков, цирроз печени с асцитом, сердечную недостаточность и острые формы гипертонии. Первичный альдостеронизм описан в этой статье.
Первичный альдостеронизм — это синдром, при котором секреция ренина подавляется из-за повышенной секреции альдостерона в организме и клинически характеризуется гипертонией и гипокалиемией. Большинство надпочечников, вызывающих это заболевание, представляют собой небольшие доброкачественные аденомы, расположенные в наружном слое надпочечника. Карцинома надпочечников встречается редко, составляя примерно 1% случаев гипоренального альдостеронизма. Даже на международном уровне было зарегистрировано менее 50 случаев. Согласно современным международным оценкам, первичный альдостеронизм составляет 0,65%-2% гипертензивных расстройств
1. Симптомы.
(1) Гипертензия, в основном обусловленная увеличением объема плазмы и повышением сосудистого сопротивления, вызванного повышенным содержанием ионов натрия, является наиболее доминирующим или самым ранним симптомом заболевания. Артериальное давление повышается до умеренного или слегка тяжелого уровня. У детей может возникнуть злокачественная форма гипертонии, при которой максимальное давление составляет 34,5/20,5 кПа, чего трудно достичь с помощью обычных антигипертензивных препаратов. Существует также нормотензивная форма проальдостеронизма, механизм которой неизвестен. Часто причиной этого заболевания являются головокружение, головная боль, усталость, затуманенное зрение, раздражительность и жажда из-за гипертонии и повышенного содержания натрия в крови.
(2) Гипокалиемия Гипокалиемия вызывает мышечную слабость и паралич мышц, вызывая у пациента головокружение и слабость в конечностях, более выраженную в нижних конечностях, а в тяжелых случаях — периодический паралич. Гипокалиемия приводит к сердечным аритмиям, синдрому церебральной гипоксии, а также к полиурии и повышенной ноктурии из-за нарушения функции почек. При поражении поджелудочной железы повышается уровень глюкозы в крови.
(3) Алкалоз из-за нарушения водного и электролитного баланса, в конечном итоге приводящий к потере ионов кальция и магния, а в правой стороне — онемение конечностей, болезненные спазмы в конечностях.
2. Диагностика.
(1) У детей или подростков с гипертонией следует рассмотреть возможность наличия этого заболевания и провести соответствующие тесты.
(2) У взрослых пациентов с гипертонией, неэффективно принимающих антигипертензивные препараты, с гипокалиемией или периодической тетанией нижних конечностей, это заболевание должно быть рассмотрено для дальнейшего обследования.
(3) Диагностика с помощью визуализации
В дополнение к аденомам и аденокарциномам надпочечников, гиперплазия коры надпочечников также составляет значительную часть случаев проальдостеронизма. Первая лечится в основном хирургическим путем, а вторая должна лечиться медикаментозно. Эти два метода отличаются друг от друга, и диагностика этих трех заболеваний должна быть дифференцирована с помощью УЗИ, КТ и МРТ. Поскольку аденома, вызывающая продромалгию, может быть очень маленькой, КТ с плотным слоем с интервалом 0,5 см позволяет избежать пропусков опухоли. В случае затруднений в дифференциации может применяться сцинтиграфия изотопного йодированного холестерина надпочечников с тестом подавления дексаметазоном, т.е. пациенту вводят 131I-6β-йодометил-19-десметилхолестерин и затем сканируют. Аденома коры поглощает больше радиомаркеров, чем норма, поглощение гиперплазии коры в норме, а карцинома коры не показана. Его точность может достигать 70-90%.
3.Лечение. Опухоли надпочечников лечатся в основном хирургическим путем. При небольших аденомах обычно используется энуклеация вместе с нормальной тканью вокруг опухоли на расстоянии 0,5 см, так как ткань надпочечника вблизи опухоли имеет полиплоидные аномалии, которые могут вызвать рецидив опухоли. В случаях аденомы после операции показатели калия и альдостерона приходят в норму и симптомы исчезают; в случаях аденокарциномы, согласно литературным данным, прогноз неблагоприятный. Фармакологическое лечение: Используйте твердую форму спиронолактона, антисептик 120 мг 3 раза в день и аминоклопрамид 5 мг 3 раза в день, отдельно или в комбинации, для нормализации содержания калия в крови и артериального давления. В качестве альтернативы в сочетании с Ативаном можно использовать антигипертензивные препараты, например, сердечные обезболивающие.
Надпочечниковые сексуальные аномалии
Аномалии наружных половых органов и половых признаков вследствие какого-либо врожденного или приобретенного заболевания почек называются адрено-гонадальным синдромом или адреногенитальным синдромом.
1. Классификация.
Этот синдром также встречается относительно редко, в Китае зарегистрировано около 100 случаев. Он может быть назван в зависимости от возраста начала заболевания, пола, причины и типа аномальных половых признаков.
2. Этиология.
Причиной является гиперплазия, которая возникает в основном в ретикулярной зоне коры головного мозга. Надпочечники человека производят и выделяют преимущественно половые гормоны, эстрогена в них очень мало. При нормальном развитии коры надпочечников для его успешного завершения необходимо нормальное действие ферментов. Недостаточное поступление ферментов или возникновение препятствий для их действия влияет на синтез кортикостероидов, побуждая кору надпочечников к пролиферации, тем самым усиливая действие андрогенов, что равносильно добавлению топлива в огонь, а большое количество андрогенных кортикостероидов превращает пациентов женского пола в мужчин. Если причиной является опухоль, то это связано с выделением и накоплением в организме большего количества компонентов половых гормонов.
3. Симптомы.
Аномальные половые характеристики надпочечников в основном проявляются в превращении пациентов женского пола в мужской. Так называемая трансформация пола — это лишь изменение внешнего вида гениталий, но не истинного пола, поскольку гонады и половые хромосомы, определяющие пол пациента, остаются неизменными. Так называемый «женский псевдогермафродитизм», возникающий у плода, поэтому отличается от истинного гермафродитизма, при котором присутствуют обе гонады — яичники и семенники, что встречается редко. В случае женского псевдогермафродитизма клитор и большие половые губы при рождении могут иметь ту же форму, что и наружные половые органы младенца мужского пола с врожденной гипоспадией. Автор видел случай нелеченой девочки, внешне похожей на мальчика, с темной кожей, волосатой и немногословной, клитором, похожим на пенис, и большими половыми губами, похожими на мошонку. Уретра — это отверстие мочеполового синуса. Аномальные половые признаки младенцев мужского пола во фетальном периоде проявляются в основном большими наружными половыми органами, которые впоследствии быстро растут, а физические и наружные половые органы детей в возрасте от 4 до 5 лет прямо как в от размера. У детей, родившихся с нормальным препубертатным началом, причина чаще всего связана с опухолями надпочечников. Основные симптомы: потеря подкожного жира, маскулинизация тела, увеличенный клитор, низкий голос, уменьшение груди и матки, прекращение менструаций и потеря либидо.
4. Диагностика
(1) Первым шагом является определение типа половой аномалии и местной ситуации путем физического обследования для получения рекомендаций по коррекции деформаций.
(2) Диагностика с помощью визуализации и, при необходимости, сканирования надпочечников с тестом на подавление дексаметазона, чтобы определить, является ли это гиперплазией, аденомой или раком.
(3) В случае гиперплазии и синдрома Кушинга следует подробно проверить уровень 17-кетонов, 17-гидроксилазы, 21-гидроксилазы и 11-гидроксилазы в 24-часовой моче.
(4) Выяснить истинный пол пациента и отличить его от тяжелой гипоспадии в сочетании с крипторхизмом, мужского псевдогермафродитизма, истинного гермафродитизма, смешанной гонадальной дисплазии и т.д. При необходимости следует провести хромосомное исследование или кесарево сечение.
5. Лечение
Всем пациентам с опухолями необходимо удалить опухоль, а в более крупных случаях — вместе с окружающими сухожилиями и, при необходимости, почкой. Основной принцип лечения пациентов с гиперплазией заключается в восполнении дефицита кортизола, подавлении избыточной продукции гипофизарного АКТГ, чтобы остановить гиперплазию и гипертрофию коры надпочечников, и снижении избыточной продукции андрогенов, чтобы облегчить или ослабить маскулинизацию.
Феохромоцитома, опухоль продолговатого мозга надпочечников
Медулла надпочечника расположена в середине надпочечника и составляет всего около 10% надпочечника. Морфология медуллярных клеток различна, и они называются хромофобными, поскольку гранулы в этих клетках окрашиваются при обработке медуллы жидкостью, содержащей хром.
Большинство феохромоцитом являются доброкачественными и составляют около 90%. Поэтому они либо меньше, чем локват, либо такие же крупные, как канталупа. Они обычно размером с мандарин, плоские, круглые и слегка зубчатые, с темно-желтой или коричневой поверхностью. Имеется дольчатая структура, опухолевые клетки неправильной полигональной формы, мелкие или крупные, с многоядерным цитоскелетом и многочисленными хромофобно окрашенными гранулами, особенно темными и темными у тех, которые подозреваются как злокачественные, для справки.
Медулла надпочечников.
Как симпатические нервные окончания, так и центральная нервная система синтезируют дофамин, норэпинефрин и эпинефрин из хромогеновой кислоты в крови, в совокупности известные как катехоламины. В симпатической и центральной нервной системе катехоламины синтезируются нервными клетками, а затем передаются в нервные окончания для высвобождения. Дофамин в медулле надпочечников является промежуточным продуктом, который должен быть преобразован в норадреналин и далее в эпинефрин под действием дофамин-бета-усиливающих ферментов, оба из которых могут высвобождаться непосредственно в циркуляцию. При развитии опухолей хромофоров в теле опухоли накапливается большое количество эпинефрина и норэпинефрина. В обычное время это нелегко обнаружить ни самому пациенту, ни окружающим, но как только опухоль стимулируется к выделению значительного количества катехоламинов, у пациента внезапно повышается артериальное давление, нарушается сердечный ритм и наступает взрывной, даже смертельный удар.
Симптомы.
Основным симптомом является гипертония, напитывающая изменения в базальном метаболизме: гипертония может быть пароксизмальной или персистирующей, или персистирующая гипертония может пароксизмально усиливаться. В упорных случаях обычно наблюдается головокружение, головная боль, стеснение в груди, боль в груди, паническое сердцебиение, затуманенное зрение, нервозность, беспокойство и боязнь жары. В пароксизмальных случаях наблюдается внезапная сильная головная боль, учащенное сердцебиение, стеснение в груди, бледность, обильное потоотделение, одышка и ощущение близкой смерти. В это время, если артериальное давление измеряется до 40.OkPa, оно может снизиться примерно через полчаса или около того. После восстановления все становится как обычно. Позже приступ повторится при появлении какого-либо раздражителя. Постепенно приступы учащаются, интервалы между ними сокращаются, и ситуация ухудшается. Стимул приступа может быть не очень сильным. Бывают случаи, когда приступ просыпается во время полоскания и чистки зубов или во сне, с обильным потоотделением и ощущением близкой смерти. Бывают также случаи, когда опухоль огромная и кровяное давление высокое, но нет симптомов припадка, или когда нет образования и нет припадка, но пациент умирает во время операции по поводу других заболеваний. Поэтому пациентов с такими симптомами следует обследовать и лечить на ранней стадии.
Лечение.
Феохромоцитома должна быть удалена хирургическим путем, так как это в основном доброкачественная опухоль, и большинство послеоперационных результатов хорошие. Однако операция и анестезия более опасны, особенно при больших опухолях, которые богаты кровеносными сосудами и близко расположены к окружающим крупным кровеносным сосудам и склонны к кровотечениям; опухоли содержат большое количество катехоламинов, которые легко попадают в кровь при выдавливании, вызывая резкое повышение артериального давления и остановку сердца. Тем не менее, она по-прежнему требует адекватной предоперационной подготовки и послеоперационного ухода, а также бережного обращения во время операции для обеспечения гладкого и успешного завершения хирургического вмешательства.
Злокачественные опухоли надпочечников
Адренокортикальная карцинома встречается редко, обычно функциональная, и обычно бывает больше аденомы, часто весом более 100 г. Она растет инфильтративно, разрушая или подавляя нормальную ткань надпочечника и вторгаясь в окружающую жировую ткань или даже в почку на этой стороне наружу. Более мелкие аденокарциномы могут иметь оболочку. Поверхность среза коричневато-желтая, часто встречаются кровоизлияния, некроз и кистозные изменения. Микроскопически плохо дифференцированная аденокарцинома очень неоднородна, с опухолевыми клетками разного размера, странной формы и многоядерными ядрами. Часто встречаются метастазы в лимфатические узлы брюшной аорты или гематологические метастазы в легкие и печень. Если рак маленький и имеет оболочку, его бывает трудно отличить от аденомы. Некоторые считают, что если рак более 3 см в диаметре, его следует рассматривать как высокодифференцированную аденокарциному.
Лечение заболевания
Лапароскопическая хирургия в настоящее время стала наиболее распространенным способом удаления опухолей надпочечников. Преимущества лапароскопической хирургии очевидны: во-первых, она является минимально инвазивной, т.е. опухоль может быть удалена всего через несколько маленьких отверстий диаметром 1 см в коже, и послеоперационное восстановление проходит быстро, в то время как разрез в традиционной открытой хирургии может быть более 10 см, что делает послеоперационное восстановление медленным и влияет на эстетику пациента. Использование современных режущих и разделяющих инструментов делает хирургическое иссечение достаточно деликатным, а кровотечение минимальным.