Обычные анальгетические препараты
Первый порядок: неопиоиды, то есть НПВС, такие как ацетаминофен, которые усиливают действие препаратов второго и третьего порядка и обладают купирующим эффектом;
Второй порядок: слабые опиоиды, комбинация слабых опиоидных НПВС и трамадола и т.д., обладающие купирующим эффектом;
Третий порядок: сильные опиоиды, представленные морфином, без эффекта кэппинга; сильные опиоиды без ограничения дозы: в случае низкой эффективности доза может быть увеличена вместо добавления другого сопоставимого препарата.
Пересчет дозы.
Пероральная доза морфина x 1/3 = инъекционная доза морфина;
Суточная доза перорального морфина (мг/сут) x 1/2 = количество дорегина (фентанилового пластыря) (мкг/ч).
Сильные опиоиды
Выбор начальной дозы
Слабая боль (1-3)
Только НПВС
Комбинация НПВС + опиоид
Препараты немедленного высвобождения могут быть удвоены во время сна
Умеренная боль ( 4-6 )
Морфин таблетки немедленного высвобождения 5-10 мг PO q4h, 2,5-7,5 мг PO q2h PRN
Опиоидная смесь 1-2# PO q4h, 1/2-1# PO q2h PRN
Сильные опиоидные анальгетики (см. сильная боль)
Сильная боль (7-10)
Морфин таблетки немедленного высвобождения 10-30 мг PO q4h , 5-15 мг PO q2h PRN
Морфин таблетки пролонгированного высвобождения 30 мг q12h, таблетки немедленного высвобождения 10 мг q3-4h PRN
Фентанил трансдермальный пластырь 25 мг пластырь q72h, таблетки немедленного высвобождения 10 мг q3-4h PRN
Оксикодон таблетки с пролонгированным высвобождением 10 мг q12h, альтернативные таблетки с немедленным высвобождением морфина
Сильные опиоиды
Требуется корректировка дозы
Уровень боли Увеличение дозы
≥7 баллов 50%-100%
5-6 баллов 25%-50%
≤4 балла 25%
Пример: оценка боли 10 баллов при приеме Оксиконтина 10 мг каждые 12 часов, через 24 часа боль оценивается как 8 баллов, необходимо скорректировать дозу до 15-20 мг каждые 12 часов.
Примечание: Фентаниловые пластыри не подходят для использования у пациентов с нестабильным контролем боли и начальным применением сильных опиоидов. После составления схемы суточной дозы морфина ее можно перевести на пластырь в зависимости от состояния или пожеланий пациента.
Доза Дорегиса (фентанилового пластыря).
Доза, применяемая при смене пластыря = доза предыдущего пластыря + средняя суточная доза инъекционного морфина, использованного в предыдущие 3 дня x 3/2 (или средняя суточная доза перорального морфина немедленного высвобождения x 1/2).
Обезболивание при вспышках
Пероральный морфин немедленного высвобождения = 1/3* разовая доза морфина контролируемого высвобождения
Доза морфина для инъекций = 1/9 * разовая доза морфина с контролируемым высвобождением
Пример: при длительном применении мескалина 30 мг каждые 12 часов, при вспышке боли: пероральный морфин 30 x 1/3 = 10 мг, или подкожный морфин 10 x 1/3 = 3,3 мг;
Другой пример — длительное применение Оксиконтина 20мг q12h, при вспышке боли: доза оксикодона*2=доза морфина, морфин перорально=20*2*1/3=13,3мг, или морфин подкожно 20*2*1/3*1/3=4,4мг.
Вспомогательные препараты
Дексаметазон: 5-20 мг на дозу, перорально или внутривенно, в зависимости от ситуации;
Противосудорожные препараты: габапентин, прегабалин. Начинайте с небольших доз и постоянно корректируйте дозу, габапентин обычно используется в суточной дозе 1800-3600 мг;
Антидепрессанты: амитриптилин и т.д., для облегчения боли обычно в низкой дозе 12,5-25 мг.
Седативно-гипнотические средства: лоразепам и т.д;
Критерии, при которых боль можно контролировать с помощью лечения
NRS < 3, количество вспышек боли < 3 за 24 часа, пациент лично удовлетворен контролем боли