Инсульт, широко известный как удар, является одной из трех основных причин смерти пожилых людей. Это заболевание, при котором основными симптомами являются внезапный коллапс, потеря сознания с наклоном рта и глаз, плохая речь, гемиплегия или внезапное возникновение гемиплегии без потери сознания. Существует два типа инсульта: геморрагический инсульт и ишемический инсульт. Геморрагические инсульты в основном вызваны затвердением и разрывом кровеносных сосудов в головном мозге. Ишемический инсульт, с другой стороны, является клиническим проявлением недостаточного или блокированного кровоснабжения мозга, в основном из-за атеросклеротических бляшек или язв в экстракраниальных или интракраниальных кровеносных сосудах, снабжающих мозг, вызывающих значительное сужение или окклюзию просвета. У подавляющего большинства пациентов до инсульта наблюдаются некоторые проявления, такие как внезапное падение палочек во время еды, внезапное потемнение в глазах при чтении газеты, неосознанное слюнотечение во время разговора, неосознанное намокание брюк и т.д. Эти проявления в простонародье называют мини-инсультом. В медицине она известна как транзиторная ишемическая атака и имеет несколько характеристик: 1. преходящий характер, обычно не более 24 часов. 2. обратимость, симптомы могут вернуться к норме. 3. повторяющиеся эпизоды. 1. Какова связь между инсультом и стенозом сонной артерии? Кровь к мозгу поступает по четырем сосудам, расположенным вне черепа: две сонные артерии и две позвоночные артерии. Поражение любой из этих четырех артерий может привести к церебральной ишемии и вызвать инсульт. Стеноз сонной артерии является причиной около 80% ишемических инсультов. По мере старения организма и затвердевания кровеносных сосудов в артериях по всему телу могут образовываться атеросклеротические бляшки, вызывающие стеноз артерий. Бифуркация сонной артерии является одним из наиболее частых мест. Эти бляшки увеличиваются в размерах и могут стать кальцинированными, геморрагическими, некротическими и смещенными, что приводит к закупорке сонной артерии и эмболии кровеносных сосудов мозга. Статистика показывает, что у пациентов, перенесших инсульт, около 2/3 церебральных инфарктов связаны с сужением сонных артерий. В нашей клинической практике есть много пациентов с тяжелым стенозом сонных артерий, выявленным при ультразвуковом исследовании сонных артерий, которые имеют высокий риск развития инсульта, но из-за отсутствия правильного понимания пользы и вреда лечения стеноза сонных артерий и инсульта, пациент не принимает своевременных мер, и в результате возникает ипсилатеральный инсульт и гемиплегия. 2. Кто предрасположен к каротидному стенозу? Мужчины старше среднего возраста и женщины в постменопаузе, люди с длительной гипертонией, диабетом, гиперлипидемией, курением и ожирением предрасположены к каротидному стенозу. Эти люди склонны к глубокому жировому перерождению и отложению холестерина в стенках артерий, что приводит к образованию атеросклеротических бляшек и различных вторичных поражений, которые сужают или даже закупоривают просвет артерий, причем наиболее часто поражается сонная артерия. Поскольку атеросклероз является системным заболеванием, пациентов с ишемической болезнью сердца или атеросклерозом нижних конечностей и окклюзионными заболеваниями следует одновременно предупредить о возможности стеноза сонных артерий. 3. Каковы основные признаки и симптомы, которые должны насторожить при стенозе сонной артерии? Наиболее распространенным симптомом у пациентов с каротидным стенозом является транзиторная ишемическая атака, которая может характеризоваться внезапным головокружением, слабостью или онемением одной стороны лица или конечности, или кратковременным затруднением речи, потемнением перед глазами (часто транзиторным потемнением одного глаза), или транзиторной потерей сознания или амнезией. Эти симптомы кратковременны, обычно длятся несколько минут или часов, и часто полностью восстанавливаются в течение 24 часов без каких-либо последствий. Однако эти симптомы имеют тенденцию повторяться, часто несколько раз в день или раз в несколько недель, месяцев или лет. Стеноз сонной артерии следует подозревать в случаях внезапного появления онемения, слабости и нарушений зрения в конечностях, неполного гемипареза с одной стороны и сенсорных нарушений неизвестной этиологии, а также в случаях последствий предыдущего инсульта. Стеноз сонной артерии также следует рассматривать, если при физическом обследовании выявляется шум в сонной артерии, но нет симптомов. 4. Какие методы диагностики можно использовать для определения каротидного стеноза на ранней стадии? Как правило, пациенты без симптомов или с легкими симптомами не могут самостоятельно определить, есть ли у них каротидный стеноз. Однако с развитием различных диагностических средств выявление бессимптомного каротидного стеноза становится все более распространенным, обеспечивая надежную основу для активной профилактики инсульта. Ультразвуковая допплерография сонных артерий в настоящее время является самым простым и наиболее часто используемым методом диагностики, неинвазивным, менее дорогостоящим и имеющим чувствительность 97%. Его можно использовать в качестве дополнения к скринингу. Вначале мы можем выяснить наличие стеноза сонной артерии и степень стеноза, определить состав стенотической бляшки и наличие язв на ее поверхности, а также кровотечение внутри бляшки. Это предпочтительный тест для людей с вышеперечисленными факторами риска атеросклероза и для тех, у кого подозревается наличие каротидного стеноза. Каротидная ангиография и цифровой силуэт (DSA), каротидная КТ-ангиография (CTA) и магнитно-резонансная ангиография (MRA) могут использоваться для визуализации степени, расположения и потока каротидного стеноза и предоставлять точную информацию для хирургического лечения, но являются относительно дорогими и инвазивными. Выбор делается опытными врачами в индивидуальном порядке для каждого пациента. Транскраниальное допплеровское ультразвуковое исследование (ТКД): с его помощью можно не только понять стеноз сонной артерии, но и наличие внутричерепных сосудистых поражений, что может помочь в выборе и оценке исхода процедуры. 5. Как лечится стеноз сонной артерии? Лечение каротидного стеноза в настоящее время подразделяется на нехирургическое и хирургическое. Нехирургическое лечение включает в себя контроль факторов высокого риска и профилактику инсульта. Гипертония, гиперлипидемия, гипергликемия, курение и пожилой возраст являются факторами высокого риска развития атеросклероза. Поэтому для остановки развития каротидного стеноза необходим агрессивный контроль гипертонии, гиперлипидемии и гипергликемии. Антитромбоцитарная терапия может предотвратить образование микротромбов и тем самым предотвратить возникновение инсульта. Антикоагуляция может применяться у пациентов с транзиторными ишемическими атаками, у которых сохраняется симптоматика при приеме антитромбоцитарных препаратов. В настоящее время хирургическое лечение состоит из каротидной эндартерэктомии (CEA) и стентирования сонных артерий (CAS). 6. Как выбирается лечение в зависимости от состояния пациента? Целью хирургического лечения стеноза сонной артерии является профилактика и лечение инсультов, вызванных стенозом сонной артерии. Пациенты с явной историей транзиторных ишемических атак или эпизодов церебрального инфаркта после стабилизации симптомов, (2) чьи симптомы не снимаются агрессивным медикаментозным лечением, или (3) чей люминальный стеноз составляет 70% или более, поэтому нуждаются в хирургическом вмешательстве. У некоторых пациентов нет собственных симптомов, но при физическом обследовании обнаруживается каротидная бляшка. План лечения зависит от размера бляшки, ее мягкости, наличия разрыва бляшки и т.д. План лечения зависит от размера бляшки, мягкости бляшки и наличия разрыва бляшки. Небольшие бляшки, не вызывающие каротидного стеноза и не флотирующие, могут пока не требовать хирургического вмешательства и должны находиться под наблюдением, но для предотвращения микротромбоза необходимо использовать антитромбоцитарные препараты. Если обнаружено, что бляшка увеличивается и вызывает стеноз сонной артерии, следует незамедлительно провести операцию. Если обнаружен стеноз сонной артерии, лечение должно соответствовать степени стеноза. Если стеноз менее 50%, его можно лечить тромбопрофилактикой, и операция не требуется; если стеноз от 50% до 70%, его можно внимательно наблюдать и лечить медикаментами, если нет симптомов, но при наличии симптомов необходимо провести операцию; если стеноз более 70%, гемодинамика будет значительно нарушена, и существует высокий риск инфаркта мозга, поэтому необходимо провести операцию. Для пациентов с двусторонним каротидным стенозом не следует проводить операцию сразу, так как сонная артерия уже вызвала снижение мозгового кровотока, и резкое увеличение двустороннего мозгового кровотока сразу приведет к внезапному переходному перфузионному повреждению тканей мозга, отеку мозга и тяжелой, угрожающей жизни мозговой грыже. Хирургия. При полной окклюзии одной сонной артерии часто уже имеется хорошая компенсация кровотока на противоположной стороне, так что если в момент полной окклюзии не произошел инфаркт мозга или гемипарез, то в дальнейшем инфаркт мозга не возникнет. Если контралатеральная сторона хорошо компенсирована, можно обойтись без операции. Однако, если контралатеральная сонная артерия также стенозирована, сначала следует попытаться восстановить кровоток в окклюзированной стороне сонной артерии, чтобы заложить основу для восстановления кровотока в сонной артерии на следующей стороне стеноза. 7. Какую из двух процедур (каротидная эндартерэктомия или каротидное стентирование) мне выбрать? Каковы риски процедуры? Выбор процедуры определяется опытным сосудистым хирургом в зависимости от конкретного пациента. (1) Каротидная эндартерэктомия: это хирургическая процедура удаления бляшек и тромбов из сонной артерии. Это более традиционная процедура, и техника ее проведения является относительно зрелой. Пациент может вернуться к нормальной жизни через 1-2 дня после операции. Основным и серьезным хирургическим осложнением каротидной эндартерэктомии является эпизод инсульта, но частота его возникновения невелика, обычно менее 2%. Затем следует повреждение периферических нервов и сердечные катастрофы. Кроме того, при наличии атеросклеротического заболевания стеноз сонной артерии может рецидивировать после операции. Кроме того, существует вероятность раневого кровотечения и гематом из-за необходимости послеоперационной антикоагуляционной терапии. (2) Стентирование сонной артерии: это более перспективная альтернатива каротидной эндартерэктомии. Она требует только прокола бедренной артерии под местной или легкой общей анестезией, и в суженную сонную артерию имплантируется металлический стент, который поддерживает стеноз и служит для обеспечения кровотока. Это позволяет избежать необходимости хирургического разреза на шее и связанных с ним осложнений, таких как повреждение черепных нервов и сдавливание гематомы. Поскольку этот метод менее инвазивен и быстрее восстанавливается, его можно рассматривать для пациентов, которые слишком стары или слишком больны, чтобы перенести каротидную эндартерэктомию. Стентирование также показано в таких случаях, как рестеноз после каротидной эндартерэктомии, стеноз сонной артерии вблизи основания черепа, что затрудняет проведение процедуры, и поражения сонной артерии, вызванные радиацией. Однако каротидное стентирование имеет и свои недостатки: оно дорогостоящее; оно также связано с инсультом, гемипарезом и даже угрожает жизни; а в некоторых случаях каротидный стеноз настолько серьезен или полностью окклюзирован, что устройство доставки не может пройти через него, и в этом случае единственным вариантом является эндартерэктомия. Кроме того, у него есть и такие проблемы, как рестеноз. 8. О чем еще я должен помнить после операции? Существует риск повторного инфаркта головного мозга после операции по стенозу сонной артерии, в основном из-за прогрессирования атеросклероза, стеноза других сосудов (например, внутричерепных), рестеноза в месте операции на сонной артерии и тромбоза. Поэтому антикоагулянтные препараты после операции на сонной артерии следует принимать в течение некоторого времени под наблюдением врача, не увеличивая и не уменьшая их дозу. Пероральные антитромбоцитарные препараты следует принимать не менее года после операции на сонной артерии, но обычно требуется длительный прием препаратов из-за наличия системного атеросклероза у всех пациентов. Ультразвуковое допплеровское исследование сонных артерий также должно проводиться регулярно с последующим наблюдением у врача для раннего выявления рестеноза.