Грыжа поясничного диска (ГПД) является наиболее распространенной причиной боли в пояснице и является наиболее изученной темой в области заболеваний позвоночника и наиболее часто встречающейся клинической проблемой в медицине боли. С тех пор как Микстер и Барр впервые описали ЛДГ в 1934 году, прошло 70 лет клинического понимания ЛДГ и накоплен богатый опыт ее лечения.
В частности, за последние 20 лет развитие нейробиологии, спинальной хирургии, визуализации, боли и материаловедения, а также использование эндоскопических методик и минимально инвазивных вмешательств предоставили нам больше возможностей для лечения ЛДГ. В то же время это привело к возникновению множества запутанных вопросов, например, как оценивать традиционные методы лечения? Как объективно рассматривать и применять новые технологии? Как врачи выбирают методы лечения? Как повысить эффективность лечения, чтобы удовлетворить потребности пациентов, остается проблемой для медицинской профессии. В настоящее время мы должны использовать объективный и научный подход к диагностике и лечению грыжи поясничного диска в попытке улучшить диагностику и лечение ЛДГ.
I. Дегенерация поясничного диска — основной патогенез ЛДГ
Межпозвоночный диск поясничного отдела является одним из самых ранних органов, дегенерирующих в человеческом организме, начиная примерно с 20 лет в результате необратимых дегенеративных изменений, происходящих под воздействием целого ряда факторов. Дегенерированный диск менее способен сопротивляться давлению из-за деградации протеогликанов в пульпозном ядре и уменьшения количества полимерной воды; измененный состав коллагена снижает его способность амортизировать давление и сопротивляться напряжению, что в совокупности снижает механическую функцию диска по поглощению нагрузки и рассеиванию напряжения.
На основе дегенерации биохимического состава диска, потери или ослабления биомеханической функции возникает ряд изменений в annulus fibrosus, таких как трещины, разрывы или даже разрывы, которые в конечном итоге приводят к выпячиванию пульпозного ядра, компрессии и раздражению спинного мозга и нервных корешков, в результате чего возникают симптомы и признаки поясничной боли. Международное общество по изучению поясничного отдела позвоночника (ISSLS) и Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) классифицируют ЛДГ как дегенеративные, выпуклые, грыжевые (под задней продольной связкой), пролабирующие (за задней продольной связкой) и свободные. Дегенеративный тип является ранним изменением и обычно не путается с грыжевым типом. Более проблематичным типом является значение и лечение выпячивания и выпячивания. Выбухание означает уменьшение дегенеративной высоты диска и симметричность периферического фиброза кольцевидной мышцы за пределами нормальных физиологических границ края концевой пластинки позвонка.
Поскольку большинство людей, обращающихся по поводу болей в пояснице, среднего возраста или старше, диск дегенерировал и поэтому на снимках часто выглядит как «выпуклый диск», если этот снимок не сочетается с симптомами, признаками и неврологической локализацией пациента, и не проводится химический лизис пульпозного ядра, дискотомия или электротермическая дископластика, считается, что это может Теоретически, выпячивание диска может быть неправильно понято. Теоретически, выпячивание диска — это физиологический дегенеративный процесс, и при отсутствии других патологических факторов большинство выпячиваний не вызывает симптомов. Большинство пациентов с ЛДГ могут выздороветь при нехирургическом лечении.
II. Патологическая стадия ЛДГ
Существует множество способов типирования ЛДГ, и патологическое типирование является важным ориентиром для определения прогноза и выбора лечения.
1, выпуклый тип (bulging): физиологическая дегенерация, фиброзное кольцо расслаблено, но не повреждено, пульпозное ядро сморщено, о чем свидетельствует равномерный выход фиброзного кольца за край концевой пластинки тела позвонка. Как правило, клинические симптомы отсутствуют, иногда из-за сужения позвоночного пространства, нестабильности позвоночного сустава, вторичных изменений в суставной протрузии, рецидивирующей боли в спине, редко радикулярных симптомов. При сочетании с развивающимся спинальным стенозом проявляется спинальный стеноз и необходимо провести спинальную декомпрессию.
2. Протрузия: Протрузия — это выпячивание пульпозного ядра в фиброзное кольцо, но внешний слой фиброзного кольца не поврежден, что проявляется как ограниченное выпячивание диска в позвоночный канал, которое может быть бессимптомным. Этот тип может быть облегчен консервативными методами, такими как вытяжение, постельный режим и инъекции в область поражения, но частота рецидивов высока из-за плохой способности к заживлению разрыва annulus fibrosus.
3.Экструзионный тип (экструзия): полный разрыв фиброзного кольца и задней продольной связки, пульпозное ядро выпячивается в позвоночный канал, имеются явные симптомы и признаки, затруднено самопроизвольное заживление.
4, свободный тип (секвестрация): грыжа пульпозного ядра не связана с соответствующим межпозвоночным диском и может свободно выходить в верхние или нижние сегменты позвоночного канала, межпозвоночное отверстие и т.д. Ее клиническими проявлениями являются постоянные симптомы корешка нерва или симптомы спинального стеноза, у некоторых может появиться синдром хвостатого эквины, этот тип часто требует хирургического лечения.
3. различие между ЛДГ и дискогенной болью
Боль в нижней части спины, вызванная поражением межпозвоночных дисков, можно разделить на две категории в соответствии с их патогенезом: дискогенная и вызванная спинным мозгом или нервами. Разница заключается в том, ограничивается ли боль только нижней частью спины или она отдает в нижние конечности, что свидетельствует о повреждении нервных корешков, чаще всего из-за грыжи диска. Дискогенная боль определяется как дегенерация фиброзного кольца, образующего внутреннюю трещину, но без поверхностного разрыва и без признаков и симптомов повреждения нервных корешков, и характеризуется хронической пояснично-крестцовой болью, которая усиливается в положении сидя. Диагноз зависит от МРТ, показывающей дегенеративные проявления диска, и Т2-взвешенных изображений, показывающих область с высоким сигналом кзади от диска, что предполагает наличие трещины в заднем аспекте фиброзного кольца, поскольку в трещине содержится жидкость из диска и местная воспалительная реакция.
Дискограмма вызывает соответствующую боль и выявляет трещину диска, распространяющуюся на наружную треть фиброзного кольца, обычно краевой разрыв, прикрепленный к nucleus pulposus. При дискографии может отсутствовать дегенерация других смежных дисков и не воспроизводиться боль, поэтому диагноз дискогенной боли ставится в сочетании с клиническими признаками и симптомами.
Основными нехирургическими методами лечения, применяемыми после диагностики этого состояния, в последние годы являются интрадискальная электротермальная терапия и озоновый нуклеолиз, первый включает радиочастотную интрадискальную электротермальную IDET или интрадискальную электротермальную фибрулопластику (IDETA). Пункционный катетер IDETA может быть изогнут кругообразно, чтобы достичь заднего разрыва фиброзного кольца вдоль ткани фиброзного кольца, и постепенно нагревается, чтобы вызвать сокращение коллагеновых волокон, их дегенерацию, полимеризацию и разрушение местных нервных окончаний. Эти новые методы лечения были быстро разработаны в последнее время, но о долгосрочной эффективности еще предстоит узнать.
IV. Выбор и оценка методов лечения ЛДГ
(i) Консервативное лечение
Большинство пациентов с ЛДГ можно облегчить или вылечить с помощью консервативной терапии, целью которой является ускоренное уменьшение воспалительного отека грыжевой части поясничного диска и раздраженного нервного корешка, тем самым уменьшая или снимая раздражение и компрессию нервного корешка.
1. Консервативная терапия в основном показана: (1) молодым людям с первым приступом или коротким течением заболевания; (2) людям, чьи симптомы могут быть облегчены самостоятельно после отдыха; (3) людям без спинального стеноза при рентгеновском исследовании.
2.Специфические методы включают абсолютный постельный режим, постоянное вытяжение, физиотерапию, массаж, массаж, пероральные противовоспалительные и обезболивающие препараты, фокальную инъекционную терапию и т.д. Роль фокальной инъекционной терапии заключается в уменьшении воспалительной реакции нервного корешка, с эффективностью 76% при грыжевом типе и только 26% при выбухающем типе. В настоящее время считается, что операция в течение 2 месяцев после начала заболевания значительно эффективнее, чем операция на более поздних стадиях.
(ii) Минимально инвазивные интервенционные методы
1. хемолиз диска (хемонуклеолиз)
Хемонуклеолиз — это применение гидролиза коллагеназы, что приводит к деградации пульпозного ядра или грыжевого материала и достижению терапевтических целей путем снятия раздражения и компрессии нервных корешков. Этот метод в основном используется для лечения грыж и пролапсов ЛДГ, а многочисленные фундаментальные и клинические исследования показали, что хемолиз дисков является альтернативным вариантом лечения. Текущая проблема в Китае заключается в том, что показания к этому лечению должны быть четко определены, а техника строго регламентирована. Из-за отсутствия формальной подготовки у некоторых операторов и нерегулярности лечения возникали различные осложнения и несчастные случаи. Поэтому необходимо обсудить безопасность коллагеназного хемолиза и особенности его проведения. Основываясь на многолетнем клиническом опыте автора и соответствующих исследованиях, я понял, что безопасность химиолизиса коллагеназой зависит от следующих факторов.
① Правильный подбор показаний и противопоказаний; строгое соблюдение норм эксплуатации;
(3) Осведомленность о риске непреднамеренного введения коллагеназы в субарахноидальное пространство и мерах профилактики.
(1) Показания.
① Хроническая ГЛЖ с четким клиническим диагнозом и неэффективным консервативным лечением;
(2) Острая и подострая ЛДГ;
(iii) Выступающие и дермоидные ЛДГ;
(iv) ЛДГ с центральной кальцификацией выпячивания и без окружающей кальцификации;
(5) Комбинированный костный спинальный стеноз легкой степени без иннервации нервов и синдрома cauda equina.
(2) Противопоказания.
(1) Комбинированный костный спинальный стеноз с пережатием нерва и синдромом cauda equina;
(ii) Тяжелый двусторонний или ипсилатеральный стеноз латеральной подкожной ямки;
(iii) Тяжелая кальцификация выпячивания; (iv) Значительное беспокойство у пациентов с историей тяжелой аллергии на лекарства;
⑤ Пациенты с тяжелыми метаболическими заболеваниями, такими как цирроз печени, активный туберкулез, тяжелый сахарный диабет;
(6) Беременные женщины и дети до 14 лет.
(3) Распознать риск непреднамеренного введения коллагеназы в субарахноидальное пространство и меры профилактики.
(1) Эксперименты на животных показали, что введение коллагеназы в субарахноидальное пространство крыс привело к кровоизлиянию и некрозу спинного мозга, и у всех подопытных крыс развился паралич задних конечностей. Предполагается, что коллагеназа, случайно введенная в субарахноидальное пространство, может вызвать повреждение спинного мозга.
Частота возникновения отсроченного спинального онемения составила 1,22%.
(iii) Во время хемолиза коллагеназой время наблюдения за дозой местного анестетика должно быть увеличено до 20 минут, а коллагеназа должна вводиться только через 20 минут без признаков онемения позвоночника, что называется тестом отсроченного онемения позвоночника. Этот метод пропагандируется как эффективная мера для предотвращения непреднамеренного введения коллагеназы в субарахноидальное пространство при исследовании больших клинических образцов.
2. чрескожная поясничная дискэктомия (PLD)
Механизм PLD заключается в снижении давления на диск путем удаления ткани диска, тем самым уменьшая или устраняя механизм натяжения, вызывающий повреждение нервного корешка. Клинические отчеты свидетельствуют о том, что показатель эффективности в рандомизированных контролируемых исследованиях составляет менее 70%, а показания — всего 10-15%. Пациенты, которым требуется хирургическое вмешательство, подходят для этой методики, но операция проводится вслепую, а частота послеоперационных рецидивов высока. Эффективность и надежность этой методики уступает эффективности и надежности химиолизиса и эндоскопического удаления диска, и в настоящее время она не используется самостоятельно.
3. чрескожная лазерная декомпрессия диска (PLDD)
Процедура похожа на PLD в том, что в ней используется тепло, генерируемое лазером, для выпаривания ткани диска, ее высушивания и обезвоживания, уменьшения напряжения и давления пульпозного ядра на нервные корешки и облегчения корешковых симптомов. 78% отличного результата было сообщено Choy et al, но большинство авторов впоследствии сообщили о значительно более низкой эффективности по сравнению с химическим лизисом. Эта процедура также является непрямой инвазивной процедурой, и ее безопасность, эффективность и соотношение «затраты-эффективность» требуют дальнейшего изучения.
4. эндоскопическая дискэктомия (микроэндоскопическая дискэктомия, MED)
(1) Эндоскоп делится на три типа в зависимости от подхода.
(1) Дискэктомия с заднелатеральным трансвертебральным фораминальным доступом.
(ii) Передняя лапароскопия.
(iii) Задняя межпозвоночная дискоскопия: т.е. стандартный подход к межламинарному диску.
(2) MED Для односегментной парацентральной грыжи, пролапса и одновременной декомпрессии позвоночного канала, например, расширение боковой ямки. Благодаря хорошему мониторингу системы визуализации удается избежать слепоты, точной локализации, соответствующей резекции и эффективной декомпрессии, минимальной травмы, быстрого восстановления, хорошей стабильности позвоночника и высокого уровня последних достижений. Однако из-за ограничений по экспозиции, высоких технических требований и сложности операция трудновыполнима, а долгосрочные результаты требуют дальнейшего наблюдения.
(iii) Выбор хирургических методов
1. Показания к операции У пациентов с диагнозом ЛДГ по симптомам, признакам, визуализации и неврологической локализации, которым не приносит облегчения обычное консервативное лечение в течение 6-8 недель, у которых есть сенсорно-моторная дисфункция, синдром cauda equina, нестерпимая боль или повторяющиеся приступы, влияющие на работу и жизнь.
2. противопоказания к операции Пациенты с тяжелыми сердечно-легочными, печеночными и почечными заболеваниями, инфекционными поражениями, выраженной неврологической слабостью и психическими расстройствами.
3. Выбор метода хирургического вмешательства
(1) Открытая декомпрессионная операция: при болях в пояснице с односторонней болью в нижних конечностях, при накоплении одного разрыва
(2) Гемиламинэктомия: пациенты с болью в пояснице с односторонней болью в конечностях, накапливающейся в двух межреберьях, или пациенты, у которых первоначальным диагнозом была протрузия определенного межреберья, а интраоперационные патологические изменения в этом межреберье признаны недостаточными для объяснения дооперационных симптомов и требуют исследования соседних межреберных промежутков.
(3) Тотальная ламинэктомия.
(i) Гигантская центральная грыжа поясничного диска с симптомами острого повреждения хвостового отдела спинного мозга.
(ii) Рецидив после удаления пульпозного ядра, который не дал результатов консервативного лечения и требует повторной операции.
③ При крайнем заднебоковом типе или в сочетании со спинальным стенозом. Частичная резекция суставного отростка или резекция суставного отростка для достижения полной декомпрессии позвоночного канала и канала нервного корешка является основной гарантией удовлетворительного результата. По клиническим данным и большому количеству случаев отличный показатель составляет 80-90%, а через 15 лет после операции отличный показатель по-прежнему составляет 75-80%.
4.Оценка эффективности
У небольшого числа людей после лечения ЛДГ по стандартной методике остаются остаточные боли в пояснице и ухудшение симптомов. Эти проявления часто объясняются патологическими изменениями, такими как сужение межпозвоночного пространства после дискэктомии, вторичная поясничная нестабильность и спинальный стеноз. Боль многих из этих пациентов была устранена с помощью таких методов, как сегментарное сращение, включая заднее межпоперечное сращение; межпозвонковое сращение и техника межтелового сращения (BAK, Cage), разработанная в 1990-х годах, и в настоящее время общепризнано, что частота сращений положительно коррелирует с уровнем клинической удовлетворенности. В группе пациентов, которым была выполнена внутренняя фиксация с последующим задним заднелатеральным сращением, было также отмечено, что, несмотря на частоту сращения 89%, уровень клинической удовлетворенности составил только 60%. Поэтому некоторые авторы предполагают, что прочное сращение не всегда предсказывает удовлетворительный клинический исход и что могут быть другие причины остаточных симптомов после операции на обычном диске.
(iv) Методы реконструкции
Ускоренная дегенерация дисков в соседних сегментах после слияния поясничных позвонков и формирование псевдоартроза в сросшемся сегменте, приводящее к неустранимой послеоперационной боли в пояснице, вызывают беспокойство. Трансплантация аллогенных дисков, замена искусственных дисков, попытки создания технологии искусственного пульпозного ядра и экспериментальные исследования генной терапии для замедления и обратного развития дегенерации дисков — новые темы в лечении заболеваний межпозвоночных дисков.
1. аллогенная трансплантация диска
В настоящее время его трудно использовать в клинической практике из-за его подверженности ранней дегенерации и смещению. Замена искусственного протеза пульпозного ядра подходит для небольшого числа пациентов с ЛДГ и дискогенной болью в нижней части спины с интактным фиброзным кольцом и высотой межпозвоночного пространства ≥5 мм. Его недостатками являются смещение протеза и остаточные послеоперационные боли в пояснице, материалы и процессы требуют дальнейшего изучения.
2. Искусственное полное замещение диска
Основными показаниями, которые могут рассматриваться в настоящее время, являются дискогенная боль, синдром неудачи после поясничной дискэктомии, а ЛДГ в целом следует считать противопоказанием, поскольку большинство ЛДГ имеют хорошие отдаленные результаты при традиционной декомпрессии и/или сращении. Выбор показаний для любой методики является первостепенным вопросом, поскольку широкое применение данной методики сомнительно, если она используется редко или если существуют другие более простые, безопасные и эффективные методы. Пока не будут решены материальные вопросы, ни одна конструкция искусственного диска или техника не сможет заменить обычное декомпрессионное сращение, а слепое клиническое применение может оказаться слишком дорогим для пациентов.
3, генная терапия Некоторые люди надеются, что стратегии генной терапии могут достичь цели отсрочки или обратного дегенерации диска, связь между факторами роста и дегенерации диска и регенерации является одной из горячих точек, испытания на животных с помощью трансгенных методов регулирования экспрессии определенных факторов роста для содействия регенерации межпозвоночного диска внеклеточного матрикса показал первые результаты, считается, что в будущем есть надежда применить к человеку, чтобы достичь цели задержки дегенерации диска.
В заключение хочу сказать, что неизбежной обязанностью наших клиницистов является изучение, внедрение инноваций и проведение экспериментальных исследований методов лечения, и правильно требовать, чтобы любые инновации были менее затратными, более безопасными и эффективными, чем существующие методы. В настоящее время, в дополнение к традиционной открытой хирургии, малоинвазивные интервенционные методы стали важным средством лечения ЛДГ, особенно у пациентов с более тяжелыми симптомами, с лучшими результатами по сравнению с консервативным лечением. Профилактика синдрома послеоперационной неудачи (СПОУ) в спинальной хирургии всегда была сложной задачей для оператора. Доказано, что строгий контроль показаний к операции и тщательное выполнение первой операции является ключом к профилактике послеоперационного СПОУ, так как вторая операция улучшает ситуацию только в 50% случаев, а в 20% ухудшает. Поэтому правильная диагностика и надлежащее лечение ЛДГ являются ключом к достижению удовлетворительного результата.