Для улучшения показателей диагностики были изучены клинические характеристики, диагностика и лечение лимфомы легкого происхождения. Методы: Мы ретроспективно обобщили три случая лимфомы первичного происхождения в легких, поступивших в нашу больницу с 1 января 2002 года по 1 июня 2008 года, и проанализировали их клинические проявления, особенности визуализации, бронхоскопические проявления, диагностику и методы лечения в свете данных литературы. Результаты: Лимфома, происходящая из легкого, является редкой лимфомой без специфических клинических проявлений, и подтвердить диагноз довольно сложно. Основными симптомами лимфомы легкого являются кашель, лихорадка, чувство сдавленности в груди и одышка. Визуализация может показать единичные или множественные узелки или образования, солидную тень и т.д. На ранней стадии не наблюдается увеличения хиларных и медиастинальных лимфатических узлов. Бронхоскопия может выявить стеноз бронхов, хроническое воспаление или общую норму.
Окончательный диагноз ставится с помощью бронхоскопии, чрескожной пункции легких, операции на открытом сердце и торакоскопии в сочетании с патологоанатомическим и иммуногистохимическим исследованием. Основными методами лечения являются хирургическое вмешательство и химиотерапия. Прогноз зависит от злокачественности лимфомы, возраста пациента, его общего состояния, стадии и ЛДГ. заключение: клинические проявления лимфомы, происходящей из легкого, атипичны и легко поддаются неправильной диагностике.
Неходжкинская лимфома; легкое; диагностика; лечение; прогноз Злокачественная лимфома чаще всего сначала возникает в лимфатических узлах. Лимфомы, возникающие во внеузловых органах, встречаются реже и составляют от 14% до 25% злокачественных лимфом [1,2], причем неходжкинские лимфомы встречаются значительно чаще, чем болезнь Ходжкина. Первичная легочная лимфома — это злокачественная лимфома, происходящая из лимфоидной ткани легкого, довольно редкая экстранодальная лимфома с частотой менее 1%, составляющая около 3,6% экстранодальных лимфом [3], и поэтому часто неправильно диагностируется клинически. В данной подборке данных приводится один случай, зарегистрированный авторами 7 декабря 2006 года, а также два других случая патологически подтвержденной первичной легочной неходжкинской лимфомы, зарегистрированных в нашей больнице с 2002 по 2008 год, и анализируются ее клинические проявления, особенности визуализации, бронхоскопические проявления, диагностика и методы лечения в контексте литературных данных.
Клинические данные
Случай 1, женщина, 62 года. Поступила в больницу 4 мая 2003 года с кашлем и хрипами в течение шести месяцев. При осмотре при поступлении явных положительных признаков опухоли не было. Рентгенография грудной клетки после поступления выявила большую плотную тень в левом среднем и нижнем легочных полях, заслоненную диафрагмой и реберно-диафрагмальным углом с превосходной неравномерностью, пятнистое правое нижнее легочное поле с небольшими полосами размытой тени, без значительного смещения средостения или сердечной тени. Томография показала, что левый и правый главные бронхи были проходимы, а в средостении и на холме не было явных увеличенных лимфатических узлов. Ультразвуковое исследование брюшной полости показало отсутствие оккупационных поражений печени, желчного пузыря, селезенки и обеих почек, а также отсутствие образований в брюшной аорте.
Патологический диагноз слизисто-ассоциированной злокачественной лимфомы был поставлен с помощью бронхофиброскопической биопсии, а иммуногистохимия выявила CD20(+) и CD45(-). После постановки диагноза была проведена химиотерапия по схеме CHOP. Лабораторные анализы перед химиотерапией показали нормальный уровень ЛДГ и оценку по шкале ECOG 1. После 4 циклов химиотерапии по схеме CHOP масса легкого значительно уменьшилась. Пациентка прекратила химиотерапию из-за сочетания грыжи диска и ухудшения соответствующих симптомов. Он умер в январе 2005 года из-за прогрессирования опухоли.
Случай 2, женщина, 59 лет. Рецидивирующий кашель, лихорадка и одышка в течение 3+ месяцев. 5 августа 2006 года КТ грудной клетки показала тень мягкотканной плотности в правом подреберье и правом средостении, сужение бронхов в верхней доле правого легкого; отсутствие значительных отклонений в левом легком; большую тень мягкотканной плотности в интерстициальном пространстве перед сосудами средостения, тень увеличенных лимфатических узлов в средостении, тень перикардиального выпота; тень плевральной жидкости справа.
9 августа 2006 года была проведена чрескожная биопсия массы легкого и обнаружена пролиферация лимфоидной ткани легкого; 16 сентября 2006 года было обнаружено, что правая средняя и нижняя доли легкого находятся в состоянии дисплазии, а масса в хилярной области широко прилегала к средостению и не могла быть удалена. Рот был неясен, и два куска ткани были взяты для патологоанатомического исследования. Патологоанатомическое заключение: в одном кусочке было обнаружено гранулематозное воспаление; в другом — диффузная лимфоцитарная гиперплазия, которая была диагностирована как легочная неходжкинская лимфома IV стадии, согласно иммуногистохимии, с LCA(+), CD79(+), CD20(+), CD43(+), CD3(+).
У пациента не было поверхностных лимфатических узлов, УЗИ брюшной полости не выявило оккупационных поражений печени, желчных путей, селезенки или обеих почек, никаких образований в парааортальной области живота, ЛДГ 295,0 Ед/л (нормальное референсное значение 114,0-240. Химиотерапия по схеме CHOP с 17 октября 2006 года по 8 декабря 2006 года в течение 3 циклов, изменена на 2 цикла химиотерапии по схеме EP в связи с прогрессированием заболевания, по-прежнему неэффективна, умерла 5 марта 2007 года.
Случай 3, мужчина, 62 года. Пациент поступил в наше отделение 7 декабря 2006 года в связи с чувством стеснения в груди и одышкой в течение 2+ месяцев и периодической лихорадкой в течение 4 дней (Т 38,7-39,4°C). МРТ пациента в 1999 году позволила предположить ателектаз левого легкого. 16 сентября 2006 года при КТ-исследовании было обнаружено образование в правой верхней доле легкого, левый плевральный выпот и солидная левая язычная доля. Плевральная жидкость была кровянистой, а при цитологическом исследовании плевральной жидкости несколько раз не было обнаружено раковых клеток.
14 декабря 2006 года электронная бронхоскопия не выявила явных образований в бронхиальных отверстиях обоих легких, а 20 декабря 2006 года компьютерная томография + сканирование грудной клетки с усилением вновь показала тень мягкой ткани плотностью 5,4×4,4 см в средостении правого верхнего легкого, с неравномерной внутренней плотностью, плохо очерченными краями и тенями от заусенцев различной длины, а также неравномерные солидные участки в средней доле правого легкого и левой язычной доле. Диагноз КТ: множественные очаги в обоих легких, рассматривается возможность инфекционного поражения, не исключается эмболия легочной артерии.
26 декабря 2006 года при КТ была проведена биопсия образования в правой верхней доле легкого, и патологоанатомический диагноз: диффузная крупноклеточная В-крупноклеточная лимфома с иммуногистохимией LCA(+), CD20(+), CD56(-), CD3(+). ЛДГ пациента составлял 373,0 Ед/л (нормальное референсное значение 114,0-240,0 Ед/л), оценка по шкале ECOG — 1. 2 цикла химиотерапии по схеме CHOP с 30 декабря 2006 года по 29 января 2007 года, повторная КТ показала значительное уменьшение поражения обоих легких, а ЛДГ снизился до нормы. Шестой цикл химиотерапии был завершен 9 мая 2007 года. С тех пор никакого специального лечения не назначалось. По состоянию на сегодняшний день у пациента нет прогрессирования заболевания, он жив и здоров.
ДИСКУССИЯ
Определение первичной экстранодальной НХЛ было спорным. Вкратце, можно использовать следующее общее определение, а именно: после традиционного стадирования опухоль клинически преимущественно внеузловая с отсутствием или небольшим количеством внутриузлового поражения (≤25% опухолевой нагрузки).
Современный клинический диагноз первичной легочной лимфомы основан на диагностических критериях Cordier [4] и других: (1) четкий гистологический диагноз; (2) поражение, ограниченное легким, с вовлечением или без вовлечения хиларных и медиастинальных лимфатических узлов; и (3) отсутствие лимфомы внелегочных и бронхиальных тканей или органов в течение 3 месяцев после постановки диагноза.
Современное патологическое стадирование первичной легочной лимфомы основано на критериях Ferraro et al[5]. Стадия IE: поражение только легкого или бронхов (одностороннее или двустороннее); Стадия II1E: поражение легкого и гиларных лимфатических узлов; Стадия II2E: поражение легкого и средостенных лимфатических узлов; Стадия II2E W: поражение легкого и прилегающей грудной стенки или диафрагмы; Стадия III: поражение легкого и лимфатических узлов в грудной клетке; Стадия IV: обширное поражение легкого и других тканей или органов.
Большинство злокачественных лимфом сначала развиваются в лимфатических узлах. Те, которые возникают из внеузловых органов, встречаются реже и составляют 14%-25% злокачественных лимфом[1,2] . Первичные легочные лимфомы составляют около 3,6% внелимфоузловых лимфом, 0,4% всех лимфом и только 0,5% первичных злокачественных опухолей легких[6] С 1 января 2002 года по 1 июня 2008 года в нашу больницу поступило в общей сложности 1058 случаев злокачественных лимфом, из которых 240 случаев (23%) возникли вне узлов. Частота злокачественных лимфом, происходящих из легкого, составила менее 0,3% от общего числа злокачественных лимфом и 1,6% от внеузловых злокачественных лимфом, что ниже, чем в отечественной и международной литературе[3,6] .
За последние 20 лет в Китае было зарегистрировано всего 180 случаев лимфомы, исходящей из легкого, не считая 86 случаев с повторными сообщениями и неполными данными[7], плюс 3 случая, о которых сообщили авторы, всего было диагностировано 97 случаев. Данные показали, что первичная легочная лимфома в Китае в основном встречалась у пациентов старше 18 лет, средний возраст составил 52,7 года, а соотношение мужчин и женщин — 1,8:1. 5,3% этих пациентов имели длительный стаж курения, что позволяет предположить, что заболевание может быть не связано с курением.
Клинические проявления первичной легочной лимфомы были неспецифическими. Три случая в этой группе в основном сопровождались кашлем, лихорадкой, стеснением в груди и одышкой. Результаты визуализационного обследования. В случае 1 диагноз был подтвержден электронной бронхоскопической биопсией; в случае 2 последовательно проводились пункция образования легкого и открытое исследование грудной клетки без патологического диагноза, и, наконец, диагноз был подтвержден электронной бронхоскопической биопсией; в случае 3 при многократном цитологическом исследовании плевральной жидкости не было обнаружено массовых клеток, и затем диагноз был подтвержден чрескожной пункционной биопсией образования легкого под контролем КТ. Время от обнаружения поражения до постановки диагноза составило 15 дней, 70 дней и 100 дней соответственно.
Варианты лечения первичной легочной неходжкинской лимфомы включают хирургическое вмешательство, химиотерапию или комбинированную послеоперационную химиотерапию. Злокачественные лимфомы очень чувствительны к химиотерапии, и лимфомы первичного происхождения в легких не являются исключением. Традиционные варианты химиотерапии, которые обычно используются, это схемы CHOP или COP, а для пациентов с CD20(+) применение ритуксимаба стало новым путем лечения НХЛ. Радиотерапия используется реже как в нашей стране, так и за рубежом, в основном из-за возникновения лучевого поражения легких после радиотерапии.
Ferraro и др.[5] сообщили о 1-летней выживаемости 89,0% и 5-летней выживаемости 67,0% в 48 случаях первичной легочной неходжкинской лимфомы. Общая выживаемость в течение 2,5 лет составила 81,6%, как сообщили Shangguan Zongzheng и др. в Китае. Три пациента в нашей группе получили химиотерапию по схеме CHOP сразу после постановки диагноза.
Пациент 1 из этой группы прожил 1 год и 8 месяцев, пациент 2 прожил 7 месяцев, а пациент 3, поступивший к авторам, сейчас жив и здоров, срок выживания составляет >1,5 лет.
Первичная легочная лимфома — редкое заболевание с неспецифической клинической картиной, и ее диагностика зависит от патогистологического исследования и иммуногистохимии. Бронхофиброскопическая биопсия, чрескожная аспирационная биопсия массы легкого под контролем КТ и метод VATS признаны высокобезопасными и менее инвазивными методами исследования, которые могут улучшить раннюю диагностику и уменьшить количество ошибочных диагнозов.