Лапароскопические методики, как основная часть минимально инвазивных хирургических методов, оказали чрезвычайно далеко идущее влияние на область урологии. С момента первого применения лапароскопической нефрэктомии Клейманом и др. в 1991 году сфера применения лапароскопических методов в урологии расширялась, а уровень технологий совершенствовался быстрыми темпами. От операций на верхних мочевых путях до операций на нижних мочевых путях, расположенных глубоко в тазу, от простого разрушения и резекции органа до сложных и деликатных операций по сохранению и функциональному восстановлению органа — все это может быть выполнено с помощью лапароскопической техники, и в основном заменило традиционную открытую хирургию, став стандартом современной малоинвазивной урологической хирургии. В данной статье рассматривается прогресс лапароскопической техники в функциональной реконструктивной урологической хирургии.
I. Современная ситуация с применением лапароскопических технологий.
1. стандартная лапароскопическая хирургия.
Стандартная лапароскопическая хирургия стала стандартным методом лечения многих урологических заболеваний, и техника ее проведения стала очень совершенной. В 1992 году Гаур впервые использовал самодельный воздушный шар для раздувания забрюшинного пространства и вскрытия его с образованием искусственной «забрюшинной полости», создав забрюшинный и тазовый экстраперитонеальный лапароскопический подход. Поскольку основные органы мочевыводящих путей и надпочечники расположены вне брюшины, лапароскопическая хирургия через наружную брюшину больше соответствует анатомическим особенностям урологии, с доступом к забрюшинной полости, забрюшинной и периренальной рыхлой ткани из поясничной области, без важных сосудистых и нервных тканей, и прямым доступом к хирургической области, легкой идентификацией почечной артерии, легким управлением дорсальными поражениями почек, более прямым доступом, меньшим вмешательством в органы брюшной полости, и очень малым повреждением органов брюшной полости, параличом кишечника и кишечными спайками. Доступ более прямой, с меньшими нарушениями органов брюшной полости и меньшим количеством осложнений, таких как повреждение органов брюшной полости, паралич кишечника, кишечные спайки и абдоминальная инфекция, что помогает сократить время операции.
2. Лапароскопическая хирургия с ручной ассистенцией (HALS):
HALS — это устройство с манжетой, которое сохраняет пневмоперитонеум поверх обычного лапароскопического устройства. С помощью этого устройства оператор может одной рукой входить в брюшную полость и участвовать в операции. Он больше подходит для сложных урологических процедур, таких как забрюшинное иссечение лимфатических узлов, частичная нефрэктомия, тотальная уретерэктомия и удаление живой донорской почки, особенно для процедур, требующих полного удаления образца.
3. эндоскопическая хирургия через естественную полость и однодырчатая лапароскопическая хирургия.
С развитием минимально инвазивных хирургических технологий хирургия брюшной стенки без рубцов (хирургия без рубцов) стала новой горячей точкой для исследований. Основными подходами являются транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественное отверстие (NOTES) и лапароэндоскопическая хирургия одного участка (LESS). (желудок, толстая кишка или влагалище) и в брюшную полость вводится гибкий эндоскоп, в результате чего брюшная стенка остается без рубцов, уменьшается послеоперационная боль и достигается более минимально инвазивный, эстетичный результат. Однако из-за сложности проведения НОТ, абдоминальных инфекций и проблем с безопасностью он по-прежнему в основном ограничивается этапом тестирования на животных. В 2007 году Ране и др. впервые сообщили об однопортовой лапароскопической уретеротомии для литотрипсии через пупок; в том же году Раман и др. впервые сообщили об однопортовой лапароскопической нефрэктомии через пупок. В 2008 году Desai et al. первыми сообщили о трансумбиликальной однопортовой лапароскопической пиелопластике, и LESS также начала более широко использоваться в урологической реконструктивной хирургии.
4. Робот-ассистированная лапароскопическая хирургия.
В зарубежных странах робот-ассистированная лапароскопическая хирургия вступила во взрывную фазу развития, охватывая практически все урологические процедуры, включая радикальную операцию при раке простаты, нефрэктомию, частичную нефрэктомию, адреналэктомию, пиелоуретеропластику, радикальную тотальную цистэктомию и т.д. Система Da Vinci является первой роботизированной системой, одобренной Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для клинического использования в операционной, и Это самая совершенная и широко используемая роботизированная хирургическая система в мире. Система обеспечивает трехмерный обзор операционного поля высокой четкости и использует свободно перемещаемую на 720° внутреннюю систему запястья для обеспечения нескольких степеней свободы и ловкости, превышающих возможности человеческой руки в узком операционном поле, расширяя возможности хирурга по проведению стабильных операций с повышенной точностью и безопасностью, с меньшим кровотечением и интраоперационным переливанием крови и более коротким пребыванием в больнице, что делает ее минимально инвазивным методом, превосходящим обычную лапароскопию. В Соединенных Штатах роботизированное лапароскопическое радикальное лечение рака простаты превысило радикальное лечение рака простаты на 60%. Утверждается, что робот-ассистированная лапароскопическая хирургия имеет большой потенциал, а система Da Vinci делает сложные лапароскопические операции более простыми и управляемыми и может даже изменить будущее хирургической урологии.
II. Лапароскопические методы в функциональной реконструктивной урологической хирургии.
1. реконструктивная хирургия надпочечников.
Лапароскопическая частичная адреналэктомия.
С 1992 года, когда Gagner et al. выполнили лапароскопическую адреналэктомию, лапароскопическая адреналэктомия стала распространенной процедурой в хирургии надпочечников. Эта процедура, особенно у пациентов с двусторонним поражением надпочечников, часто требует длительной заместительной лекарственной терапии после операции. В отличие от этого, при лапароскопической частичной адреналэктомии удаляется только опухоль надпочечника и часть надпочечника, окружающая опухоль на больной стороне, что позволяет сохранить нормальную функцию оставшейся ткани надпочечника на пораженной стороне и уменьшить интраоперационные и послеоперационные осложнения. В последние годы многие ученые выступают за частичную адреналэктомию на пораженной стороне, даже если контралатеральный надпочечник в норме, чтобы предотвратить кортикальную недостаточность в случае, если контралатеральный надпочечник необходимо удалить по другим причинам.
2. Реконструктивная хирургия почек и мочеточников.
(1) Лапароскопическая нефрэктомия с сохранением почечной единицы.
Основная трудность при лапароскопической резекции опухолей почек с сохранением почечного аппарата заключается в контроле интраоперационного почечного кровотечения и гемостазе травмы. Первоначально случаи экзофитных опухолей почек отбирались для лапароскопической резекции без контроля сосудов в почечном холмике. Позже использование гибкого ультразвукового зонда, который позволяет очертить точные границы опухоли и временно блокировать холмик неинвазивным сосудистым зажимом при лапароскопии, сделало возможным удаление опухоли из почечной паренхимы. В 2003 году Gill et al. выполнили лапароскопическую резекцию 100 случаев одиночных почечных опухолей диаметром до 175 пкс. В 2003 году Gill et al. выполнили лапароскопическую нефрэктомию с сохранением почечных единиц в 100 случаях опухоли одной почки диаметром до 175 пкс. По сравнению с открытой нефрэктомией, лапароскопическая операция превосходила открытую операцию по оперативному времени, кровопотере, пребыванию в стационаре и восстановительному периоду, и между ними были статистически значимые различия.
(2). Лапароскопическая фиксация почки.
С тех пор как Urban et al [13] впервые сообщили о лапароскопической фиксации почки через брюшную полость для лечения опущения почки в 1993 году, количество соответствующих сообщений увеличилось. Лапароскопическая фиксация почки требует адекватного освобождения почки и полного отделения периренального жира для улучшения послеоперационной адгезии почки к окружающим тканям и достижения цели укрепления почки; почка может быть зафиксирована путем подшивания к основной поясничной фасции или с помощью обертывания сеткой с последующим подшиванием. Это может быть сделано путем подшивания почки к основной поясничной фасции или с помощью сетчатой обмотки и швов для фиксации. Наибольший срок наблюдения за пациентами, перенесшими минимально инвазивное лапароскопическое лечение опущения почки, составил 9 лет, в среднем 5,9 лет. Лапароскопическая фиксация почки может дать точно такие же результаты, как и открытая операция, но необходимо дальнейшее наблюдение за эффективностью лапароскопической операции при опущении почки.
(3) Лапароскопическая тазовая и уретеропластика.
Лечение обструкции уретеро-тазового соединения (UPJO) включает в себя различные виды открытой пиелопластики и интралюминальной диссекции и расширения стенотического сегмента, а также лапароскопическую пиелопластику. Пиелопластика с открытым рассечением имеет более 90% успеха и считается «золотым стандартом» лечения UPJO благодаря широким показаниям и долгосрочным результатам. Bauer et al. сравнили результаты лапароскопической пиелопластики (42 случая) с открытой пиелопластикой (35 случаев). 90% пациентов в лапароскопической группе не имели клинических болей и симптомов. Клинически пациенты были свободны от боли или имели значительное облегчение симптомов, точно такое же, как и в группе открытой пиелопластики. При среднем рентгенологическом наблюдении в течение 15 месяцев у 98% пациентов в лапароскопической группе сохранилась проходимость тазово-мочеточникового соединения, и только в одном случае возникла повторная обструкция.
(4). Лапароскопическая литотомия таза и мочеточников.
Существует множество современных методов лечения камней почечной лоханки и мочеточников, но на долю открытой хирургии при камнях мочеточников приходится лишь от 0,2% до 11,0% в развитых странах. Ретроперитонеальная лапароскопическая тазовая уретеротомия для извлечения камней менее травматична, менее кровоточива, менее болезненна, быстрее восстанавливается, имеет высокий процент успеха и имеет преимущества при лечении камней в средней и верхней части почечной лоханки и мочеточника. В последние годы она постепенно продвигается, а техника быстро развивается, обогащая минимально инвазивное лечение мочевых камней. Лапароскопическая пиелотомия для извлечения камней подходит в основном для крупных камней, литых камней или эктопических камней в почках, особенно если лечение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией не дало результатов. Он может быть выполнен через забрюшинный или/и забрюшинный подход и включает в себя разрез почечной лоханки, удаление камня, лапароскопическую установку двойной «J» трубки и, при необходимости, ушивание разреза лоханки. Частота освобождения от камней после операции сопоставима с таковой при разрезе.
3. реконструктивная хирургия мочевого пузыря и уретры.
(1) Лапароскопическая радикальная простатэктомия с последующим анастомозом уретры с мочевым пузырем.
Лапароскопическая радикальная резекция предстательной железы является сложной процедурой в области урологии, поскольку ключевым этапом является наложение анастомоза между шейкой мочевого пузыря и уретрой. О лапароскопической радикальной резекции предстательной железы впервые сообщили Schuessler и др. в 1997 году, но ее значительное техническое усовершенствование было выполнено и постепенно превратилось в стандартизированную процедуру Guillonneau и др., которые сообщили о группе из 260 случаев трансабдоминальной резекции. Процедура и цели лапароскопической радикальной простатэктомии в основном такие же, как и при открытой радикальной простатэктомии, включая иссечение тазовых лимфатических узлов, удаление простаты и семенных пузырьков, реконструкцию мочевого пузыря и уретры. Лапароскопия позволяет увеличить поле зрения в 12 раз, обеспечивая оператору беспрецедентное поле зрения, что приводит к более четкой визуализации анатомических структур, более деликатной и точной хирургической процедуре, значительно меньшему интраоперационному кровотечению, а также меньшей дополнительной травматизации, более точной защите сосудисто-нервного пучка и сохранению наружного сфинктера уретры, что снижает частоту послеоперационного недержания мочи и импотенции.
(2), Лапароскопическая тотальная цистэктомия и отведение мочи.
Parra et al. первыми сообщили о первой лапароскопической простой цистэктомии в 1992 году. Впоследствии все чаще стали появляться сообщения о радикальной цистэктомии с лапароскопической помощью и удалении мочевого пузыря через небольшой разрез в нижней части брюшной стенки или через расширенный разрез Trocar с отведением мочи. При лапароскопическом удалении простаты мочевого пузыря меньше вероятность повреждения уретрального сфинктера, а также удается сохранить сосудисто-нервный пучок. Лапароскопическая хирургия также в большей степени защищает иммунную систему организма, чем открытая хирургия, и может уменьшить послеоперационные осложнения, связанные с инфекцией. Увеличение лапароскопа позволяет более четко и детально визуализировать операционное поле.
В 2000 году Гилл и др. впервые сообщили о двух случаях метастатической клеточной карциномы мочевого пузыря, при которых радикальная цистопростатэктомия была выполнена лапароскопически, а реконструкция подвздошного кондуита была выполнена с помощью внутрибрюшинного неручного шва. Впоследствии стало появляться все больше сообщений о полной лапароскопической радикальной цистэктомии и отведении мочи (включая контролируемое отведение мочи). Ученые пришли к выводу, что полная лапароскопическая радикальная цистэктомия и отведение мочи может еще больше уменьшить хирургическую травму, обеспечить удовлетворительную интраоперационную анатомическую экспозицию и облегчить послеоперационное восстановление пациента; однако из-за сложности процедуры оператор должен владеть различными лапароскопическими техниками перед ее выполнением.
III. Резюме.
Лапароскопические техники являются важной частью современной урологической хирургии, и по мере развития различных методик, совершенствования хирургических операций и накопления хирургического опыта лапароскопические урологические реконструктивные техники будут развиваться все лучше и быстрее, а применение лапароскопических техник в функциональной урологической реконструктивной хирургии, безусловно, будет углубляться и развиваться.