Травмы уретры являются наиболее распространенными повреждениями мочевыделительной системы, составляя 65% всех травм мочевыделительной системы, причем в подавляющем большинстве случаев они наблюдаются у мужчин, преимущественно молодых, а на долю женщин приходится всего 1-3%. В целом травмы можно разделить на три типа: разрывы, поперечные повреждения и тупые ушибы. Рваные раны могут быть вызваны неправильной операцией или неаккуратным использованием цистоскопии, уретроскопии, металлического уретрального зонда и других инструментов в результате медицинской травмы; поперечные раны в основном возникают при огнестрельных ранениях, взрывах и порезах, что является открытой травмой; тупые ушибленные раны возникают в результате прямого или косвенного насилия, например падения с высоты, экструзии при переломе таза в автомобильной аварии или грубом половом акте, что в основном относится к закрытой травме, а тяжелый перелом таза может привести к разрыву уретры. В соответствии с анатомическими особенностями, с мочеполовой диафрагмой в качестве границы, мужская уретра делится на переднюю и заднюю уретру, две основные части, из которых передняя уретра включает луковицу уретры и половой член, а задняя уретра — простату и перепончатую часть. Место, степень и принцип лечения травмы уретры в основном определяются в зависимости от анатомического соотношения между передней и задней уретрой. В уретре от момента травмы до заживления происходит ряд патологических изменений, которые в соответствии с различными гистологическими характеристиками можно разделить на три патологические стадии, а именно: травма, воспаление и стеноз. Повреждение задней уретры Повреждение задней уретры чаще всего сочетается с переломом таза (более 90%), что часто встречается при автомобильных авариях, оползнях и других травмах, связанных с раздавливанием. При переломе таза, вызванном деформацией структуры тазового дна, происходит резкое растяжение или даже разрыв лобково-простатической связки, в результате чего простата внезапно смещается в верхнюю часть, через которую может произойти разрыв мембраны уретры и простаты, верхушка простаты при резком смещении или смещении мочеполовой диафрагмы может создать сильную сдвигающую силу, что является серьезной причиной полного разрыва задней уретры. После перелома задней уретры экстравазация мочи может скапливаться в ретропубическом пространстве и вокруг мочевого пузыря. Клинические признаки и симптомы: боль в нижней части живота и затрудненное мочеиспускание являются общими симптомами повреждения задней уретры. После разрыва или разрыва уретры нарушение непрерывности уретры или обструкция ее сгустками крови могут вызвать задержку мочи, что приводит к резкому наполнению мочевого пузыря и усилению болевого синдрома. Кровотечение из уретры является самостоятельным и наиболее важным признаком травмы уретры, поэтому для постановки окончательного диагноза необходимо как можно скорее выполнить уретрограмму. При переломе таза необходимо тщательно провести физикальное обследование, рыхлый коллапс лобкового симфиза, гематома промежности, кровоподтек свидетельствуют о возможном сочетании травмы уретры. Ректальная пальпация, если предстательная железа обнаруживается неподвижной, часто свидетельствует о том, что лобково-простатическая связка интактна, в этом случае задний отдел уретры не будет полностью разорван, если же предстательная железа не прощупывается или плавает, часто говорит о том, что задний отдел уретры полностью разорван. Однако иногда гематома тазового дна с напряженной периферией при пальпации может быть принята за неподвижную ткань предстательной железы, поэтому при ректальной пальпации существует определенная степень субъективной ошибки, и степень повреждения уретры не может быть уточнена только на основании этого исследования. Рентгенография таза позволяет определить локализацию и степень переломов таза. В настоящее время ретроградная уретрография или цистоуретрография должна быть первым выбором вспомогательного исследования для диагностики травмы уретры и проводиться с использованием 20-30 мл 15%-20% контрастного вещества в строгих асептических условиях. При обнаружении разлития контрастного вещества можно диагностировать повреждение уретры и уточнить степень и локализацию повреждения уретры в зависимости от степени и локализации разлития контрастного вещества. Если контрастное вещество через место повреждения попадает в заднюю уретру или мочевой пузырь, это свидетельствует о частичном переломе уретры; если выливается большое количество контрастного вещества, а задняя уретра и мочевой пузырь не видны, это свидетельствует о полном переломе уретры. Ретроградная уретрография также не является методом первого выбора, поскольку раздражение и попадание контрастного вещества в окружающие ткани может быть одной из причин формирования стриктур уретры на поздних стадиях травмы. Экскреторная урография при разрыве задней уретры может показать приподнятое положение мочевого пузыря с каплевидной формой. Экскреторная урография была предложена в качестве предпочтительного теста при повреждении уретры, а ретроградная уретрография — при невозможности определить место и степень повреждения уретры. Катетеризация и цистоскопия не должны проводиться без определения места и степени повреждения задней уретры, так как инвазивные манипуляции могут усугубить гематомы, инфекции и другие паранеопластические повреждения. Неправильная катетеризация может усугубить неполные разрывы уретры, а в тяжелых случаях привести к полному разрыву уретры. Кроме того, это может увеличить вероятность развития инфекции в ретропубикальном пространстве и вокруг мочевого пузыря. Дифференциальный диагноз: в основном дифференцируется с разрывом мочевого пузыря, который также может сопровождаться болями внизу живота, дизурией, анурией и т.д. Однако при ректальном исследовании область мочевого пузыря пуста и не заполнена, смещения предстательной железы нет, а поскольку моча вытекает в ретропубикальное пространство и околопузырные ткани, при ректальной пальпации могут ощущаться болезненность и припухлость. В случае простого разрыва мочевого пузыря катетер вводится плавно, но моча отсутствует или возникает небольшая гематурия, количество рефлюксной жидкости, вводимой в тест, невелико или отсутствует, а при цистоуретрографии можно увидеть разлитие контрастного вещества в месте разрыва мочевого пузыря. Лечение: 1. Системное лечение: профилактика и лечение шока, немедленное введение противоинфекционных препаратов, восполнение объема крови и комбинированное лечение травм и других заболеваний; при возникновении острой задержки мочи нельзя оперировать, временно накладывают надлобковую цистостому для отвода мочи, чтобы стабилизировать состояние перед удалением повреждений уретры. 2, местное лечение: лечение повреждений задней уретры при переломе больше, до сих пор ведутся споры, но независимо от точки зрения, следует исходить из травмы пациента на момент времени, места и медицинских условий для лечения, принцип лечения должен заключаться в предотвращении ближайших и долгосрочных осложнений при условии восстановления исходной анатомической и физиологической структуры уретры и ее функции для достижения наилучшего терапевтического эффекта. В настоящее время основные методы лечения можно условно разделить на следующие: (1) закрытый тупой ушиб задней уретры можно катетеризировать внутривенным катетером, после гладкой установки баллонного катетера, внутривенным катетером в течение 3 недель, небольшая тракция способствует закрытию уретры. (2) Травма задней уретры часто сочетается с переломом таза и повреждениями других органов, таких как мочевой пузырь, прямая кишка и т.д. Поэтому первым шагом должна быть профилактика и лечение геморрагического шока, вызванного переломом таза и повреждениями других жизненно важных органов, а также профилактика и лечение вторичной инфекции. Если жизненные показатели не стабильны, имеются тяжелые сочетанные повреждения жизненно важных органов, одновременно происходит задержка мочи и ее экстравазация, то при неудачной пробной катетеризации следует своевременно выполнить надлобковую цистостомию, а после стабилизации состояния — второй этап восстановления уретры. (3) При полном разрыве задней уретры, стабильном переломе таза, при отсутствии тяжелого геморрагического шока и повреждения прямой кишки возможно выполнение надлобковой цистостомии + комиссуротомии уретры в течение 72 часов после травмы, т.е. в период травмы уретры, при этом тракцию следует проводить в течение 5-7 дней после операции с силой тракции 300-750g, угол тракции составляет 45 градусов по отношению к продольной оси туловища. Угол тракции составляет 45 градусов относительно продольной оси туловища. Катетер следует оставить на 3-4 недели, а на момент удаления катетера выполнить цистоуретрографию и необходимую дилатацию уретры в зависимости от степени стеноза. (4) Некоторые ученые выступают за раннее выполнение экстренного уретрального анастомоза для восстановления анатомического соответствия разорванной уретры, что может эффективно предотвратить возникновение травматического стеноза уретры, однако операция экстренного уретрального анастомоза сложна, условия ее выполнения очень тяжелы, и в большинстве случаев трудно добиться значительных результатов. Осложнения лечения] 1. Перелом таза: в сочетании с повреждением задней уретры место перелома таза в лобковой и седалищной костях без смещения или смещение не очевидно, можно обойтись без специального лечения, приковать к постели на 3-6 недель, можно вставать с постели; если смещение перелома очевидно, таз не стабилен, в сочетании с множественными переломами или вколоченными переломами, необходимо совместное оперативное лечение с хирургами-ортопедами. Кровоизлияние в таз: при поступлении в клинику пациенты часто находятся в состоянии шока, для поддержания жизни им необходимо переливание крови, регидратация и другие виды противошоковой терапии. Если при восстановлении задней уретры возникло тазовое кровотечение, можно применить шов, закрытие костным воском, пломбирование и другие методы гемостаза, а для лечения травматического тазового кровотечения можно также применить артериальную эмболизацию. 3, повреждение задней уретры, осложняющее травму прямой кишки: раннее восстановление может быть незамедлительным, а выполнение временной сигмоидостомии снижает вероятность фекального загрязнения, способствует заживлению травмы прямой кишки. Через 3 месяца необходимо купировать воспаление, а затем выполнить восстановление уретры. В случае сопутствующей уретро-ректальной фистулы восстановление должно быть выполнено через 3-6 месяцев. Прогноз] Прогноз при повреждении задней уретры благоприятный, если удается избежать или контролировать осложнения. Наиболее частыми последствиями плохого прогноза при повреждении задней уретры являются инфекция мочевых путей, стриктура уретры и сексуальная дисфункция. Инфекции мочевыводящих путей можно эффективно контролировать и лечить с помощью соответствующих методов. Стеноз уретры является основным осложнением на поздней стадии, и лечение может быть выбрано в зависимости от степени и расположения стеноза, например, дилатация уретры или реанастомоз. Перелом таза в сочетании с повреждением уретры в течение нескольких месяцев или более длительного времени будет сопровождаться различной степенью импотенции, если симптомы не восстанавливаются через 2 года, то это можно считать необратимым повреждением, целесообразностью имплантации протеза и других методов лечения для улучшения качества жизни. Во-вторых, повреждение передней уретры Повреждение передней уретры у мужчин в большинстве случаев обусловлено травмой при езде на лошади или прямым сильным ударом в промежность, вызванным закрытой травмой промежности, переломом тела половой губки, мастурбацией, членовредительством у психически больных, что также является причиной закрытого повреждения передней уретры. Повторная проверка катетера, цистоскопия уретры также могут стать причиной травмы уретры. Клинические проявления и признаки] Вытекание или капание крови из отверстия уретры является наиболее частым симптомом травмы передней уретры. Кроме того, сопутствующая промежностная радиальная боль, уретральное кровотечение или экстравазация мочи, вызванные отеком мошонки и кожи полового члена, экхимозы и гематомы, разрыв уретры могут привести к дизурии и задержке мочи, однако после появления дизурии и задержки мочи не обязательно диагностировать полный разрыв уретры, поскольку травма, вызванная локальной болью, отеком, спазмом наружного сфинктера, также может привести к появлению вышеперечисленных симптомов и должна быть дополнительно обследована для уточнения тяжести повреждения. Для уточнения тяжести травмы необходимо дополнительное обследование. При повреждении луковицы уретры кровь и моча сначала затекают в поверхностный промежностный мешочек, окруженный поверхностной промежностной фасцией, что приводит к отеку мошонки. При дальнейшем развитии заболевания оно может распространяться по поверхностной промежностной фасции, вызывая отек промежности и полового члена, и распространяться вверх по более глубоким слоям поверхностной фасции брюшной стенки до брюшной стенки, но ограничивается паховой и дельтовидной связками. При разрыве пенильного отдела уретры, если пенильная фасция не повреждена, экстравазация мочи в пенильный отдел может проявляться отеком и кровоподтеком полового члена. При разрыве фасции полового члена моча попадает в мошонку и промежность, распространяется вверх до подкожной клетчатки нижней части живота, и масштабы экстравазации мочи такие же, как и при бульбарной травме. Диагностическая катетеризация позволяет проверить целостность и непрерывность уретры. Рекомендуется использовать мягкий катетер, избегать применения металлического катетера. Если катетер вводится плавно и моча вытекает свободно, это свидетельствует о том, что повреждение незначительное и следует оставить катетер для отвода мочи и поддержания уретры, если же катетер не удается ввести, это свидетельствует о том, что уретра полностью разорвана, и в это время не следует проводить принудительную интубацию. Ретроградная уретрография или цистоуретрография могут показать место разрыва уретры, а разлитие контраста свидетельствует о нарушении непрерывности уретры и позволяет различить место и степень повреждения. Эта операция может привести к ретроградному инфицированию, поэтому ее следует выполнять в строгих асептических условиях и с осторожностью. Дифференциальный диагноз: Диагноз повреждения передней уретры легче поставить при наличии четкого анамнеза, симптомов и точного определения места экстравазации мочи. Для дальнейшего лечения необходимо уточнить место повреждения передней и задней уретры. Лечение] 1. Системное лечение: профилактика и лечение шока, немедленное введение противоинфекционных препаратов, увеличение объема крови и комбинированное лечение травмы, острая задержка мочи не может быть оперирована, временно назначается надлобковый цистостомический дренаж мочи, который должен быть стабилизирован перед удалением травмы уретры. (1) Лечение ушиба передней уретры: если передняя уретра повреждена незначительно, с небольшим кровотечением и беспрепятственным мочеиспусканием, ее можно наблюдать и лечить. Тем, кто испытывает затруднения при мочеиспускании или даже задержку мочи из-за боли или отека, можно вставить уретральную трубку и оставить ее на 1 неделю, одновременно усилить орошение мочевого пузыря и дать противоинфекционные препараты для профилактики инфекции. (2) Лечение неполного разрыва передней уретры: разрыв легкий, нет явной экстравазации мочи и гематомы вокруг уретры, катетер вводится плавно, моча прозрачная или красноватая, катетер можно оставить на 2 недели, затем удалить, а в дальнейшем в зависимости от ситуации можно провести дилатацию уретры. Одновременно назначаются противоинфекционные препараты и лечение эстрогенами, хирургическое вмешательство не требуется. (3) Лечение полного разрыва передней уретры: если катетер не удается ввести, и жидкая ярко-красная кровь вытекает наружу, а в мошонке очевидна гематома и экстравазация мочи, требуется экстренное восстановление уретры или анастомоз уретры конец в конец, при этом выполняется полное удаление гемостаза и удаление гематомы, а для постоянного дренирования после операции оставляются дренажные полоски. Тугое выравнивание во время операции позволяет удовлетворительно восстановить анатомическую непрерывность уретры, и после заживления редко требуется дилатация уретры. Осложнения] 1. Экстравазация мочи: если экстравазация серьезная, необходимо как можно быстрее сделать несколько разрезов в месте экстравазации и оставить перфорированную резиновую трубку для дренирования уретры. При необходимости следует выполнить надлобковую цистостомию, а через 3 месяца — восстановление уретры. 2, стеноз уретры: стеноз уретры возникает на поздней стадии, в зависимости от степени стеноза уретры и различных участков уретры необходимо выбрать соответствующее лечение. 3, мочевой свищ: экстравазация мочи при несвоевременном дренировании, инфекция может образовать вокруг уретры абсцесс, проникновение абсцесса в уретру с образованием мочевого свища, стеноз, когда поток мочи не является плавным, также может вызвать мочевой свищ. Лечение должно заключаться в иссечении стеноза уретры или иссечении мочевого свища.