Легочный аспергиллез — это грибковая инфекция легких. Существует два пути заражения человеческого организма грибками: первый — первичная инфекция, вызванная вдыханием большого количества материала и почвы, зараженной спорами грибков, что встречается реже, и второй — условная или вторичная инфекция, при которой у пациента часто имеется системное заболевание, являющееся основой первичной патологии, например, тяжелые инфекции, злокачественные опухоли, гематологические заболевания, цирроз печени и т.д. С одной стороны, иммунная функция подавляется самим заболеванием; с другой стороны, длительное применение гормонов, иммунодепрессантов и противоопухолевых цитотоксических препаратов еще больше снижает иммунную функцию организма и приводит к развитию грибкового заболевания. Длительное применение высоких доз широко распространенных антибиотиков подавляет рост бактерий, а также может позволить размножаться нечувствительным грибкам, что приводит к развитию легочного грибкового заболевания. Грибки являются слабопатогенными, а здоровый организм обладает высокой устойчивостью к грибкам, и только при снижении сопротивляемости организма они могут вторгаться в ткани и размножаться, вызывая болезнь.
Патология.
Грибок вторгается в легочную ткань и вызывает ряд воспалительных реакций. Основными патологическими изменениями являются коагуляционный некроз, клеточная инфильтрация и образование абсцесса. Хроническая инфекция характеризуется легочным фиброзом или образованием гранулемы.
Клинические особенности.
Клиническая картина легочного аспергиллеза нехарактерна и может включать лихорадку, кашель, одышку, кровохарканье и боль в груди. О возможности грибковой инфекции следует думать у пациентов с подозрением на нее, особенно при поражениях легких неизвестного происхождения и лихорадочных заболеваниях. Необходимо собрать подробный анамнез, включая историю воздействия, историю путешествий и историю профессиональной деятельности.
Типология, КТ-презентация и дифференциальная диагностика.
I. Аллергический бронхо-легочный аспергиллез (ABPA)
Неинфекционное воспалительное состояние, возникающее почти исключительно у пациентов с астмой, также известное как астматическая легочная эозинофилия. После вдыхания большого количества спор Aspergillus у аллергических больных происходит метаморфоз организма Aspergillus и слизь, выделяемая бронхами, увеличивается, вязкость повышается, а мицелий Aspergillus увеличивает вязкость слизи, выделения в просвете бронхов выходят с трудом, затем образуется слизистая пробка.
КТ проявления: Бронхиальная слизистая эмболия является основным патологическим и КТ проявлением ABPA, часто вовлекает бронхи верхней доли, почти всегда расположена в просвете бронхов легочного сегмента или сублегочного сегмента, проявляется как (1) V-образные, Y-образные, виноградовидные или пальцевидные тени, сосредоточенные в направлении двери легкого, с четкими краями; (2) официальное расширение просвета и утолщение стенки (воспалительный рефлекс), могут появляться орбитальные признаки или кольцевидные тени; (3) пробка слизи выкашливается, оставляя столбчатый (3) после откашливания слизистой пробки остается столбчатая или кистозная дилатация бронхов, в то время как дистальные бронхи остаются нормальными, что убедительно свидетельствует о диагнозе ABPA; (4) в легочной ткани дистальнее поражения могут наблюдаться признаки ателектаза легких или гиперинфляции вследствие коллатеральной вентиляции. Также могут наблюдаться экссудативные изменения альвеол: единичные или множественные пестрые гиперденсивные тени в паренхиме легких, преимущественно в верхних долях, которые могут быть преходящими, блуждающими или более длительными.
Дифференциальный диагноз.
Эмболия бронхиальной слизью является преобладающим патологическим и визуализируемым проявлением ABPA, часто вовлекающим бронхи верхней доли и почти всегда расположенным в просвете бронхов сегмента легкого или сублегочного сегмента. Имеется давняя история бронхиальной астмы, повышенная доля эозинофилов в периферической крови, а в мокроте может быть обнаружен Trichophyton.
1. врожденная бронхиальная атрезия.
Врожденная бронхиальная атрезия также в основном представляет собой проксимальную атрезию бронхов в сегменте легкого, часто образуя четко очерченное образование, обычно в виде бронхиальной ветви или с большим количеством ответвлений, как рукав пальца, кончик которого направлен в сторону ворот легкого, или в форме многоугольника. Ограниченная задержка воздуха в долях и сегментах легкого, к которым относится атретический бронх, также является важным диагнозом врожденной бронхиальной атрезии.
Аллергический бронхо-легочный аспергиллез нелегко формирует определенную массу, а только V-образную, Y-образную, виноградную или пальцевидную тень с хорошо очерченными краями, что характерно для пациентов с бронхиальной астмой или историей воздействия грибковой пыли. Откашливание пробки слизи оставляет столбчатую или кистозную дилатацию проксимального бронха, в то время как дистальный бронх остается нормальным — маловероятное визуализационное проявление врожденной атрезии бронхов.
2. центральный рак легкого.
Рак легких центрального типа также может вызывать закупорку слизью дистальных бронхов, но его характерными визуализационными проявлениями являются: стеноз и/или усечение бронхов и тень мягкотканной массы вокруг стенозированных или усеченных бронхов, что очень отличается от визуализационных проявлений ABPA. Цитология мокроты или фиброоптическая бронхоскопия могут быть использованы в качестве дополнительной дифференциальной диагностики.
3. Доброкачественные опухоли в бронхиальной полости.
Доброкачественные опухоли в просвете бронхов встречаются очень редко, среди них чаще встречаются опухоли неправильной формы. Расположенные в главном бронхе или долевой бронхиальной полости, часто вызывают обструктивную пневмонию или ателектаз; закупорка бронхов слизью, вызванная доброкачественной опухолью в бронхиальной полости сегмента легкого, похожа на визуализацию ABPA. Однако тень массы доброкачественной опухоли обычно мала при обнаружении и полностью интралюминальна; визуализация может показать тень массы мягких тканей с ровными краями в просвете, суженный или усеченный просвет, чашеобразный разрыв (выпуклость к проксимальному просвету) и отсутствие утолщения стенки.
Паразитарный аспергиллез легких
Паразитарный аспергиллез легких — это инвазия и паразитирование Aspergillus в уже существующих полостях и кавернозных поражениях легких, и образование в полостях (кавернах) мицелия и клеточных обломков — сферических тел — то есть сфер Aspergillus, также известный как микосферный тип аспергиллеза легких.
Результаты компьютерной томографии.
Сферы микобактерий имеют сферическую форму, более однородную плотность, четко очерчены, свободно располагаются в полости, их положение может меняться в зависимости от позиции исследования. Между микобактериальным шариком и стенкой полости (кариозной полости) часто имеется зазор в форме полумесяца, образующий знак воздушного полумесяца. Это характерный признак паразитарного легочного аспергиллеза.
Дифференциальный диагноз.
1. Сфероидоподобные поражения внутри полости.
Полости со сгустками крови, засохшим гноем и некротической тканью также могут образовывать содержимое, напоминающее сфероиды, и наблюдаются в полостях, образованных при лизисе туберкулезной луковицы, туберкулезе легких вторичного типа, хроническом абсцессе легкого, раке легких периферического типа, а также при таких полостных заболеваниях, как киста легкого, кистозная бронхоэктазия и др. Морфология сфероидов, образовавшихся в результате других причин, кроме варикоцеле, в основном неправильная. Полости при раке легкого обычно не содержат шарообразного содержимого. Иногда в полости могут образовываться неправильные массы из-за некроза опухоли.
2. Подполостная полость под оболочкой узелков.
Поверхностно, большая трещинообразная полость под оболочкой луковицы узелка заключает в себе нерастворившееся казеозно-некротическое поражение — «сфероид внутри полости» — очень близко напоминающее признак воздушного полумесяца при паразитарном аспергиллезе легких. Однако в первом случае фиссуроподобная полость не полностью окружена «интракавернозным сфероидом», а «интракавернозный сфероид» плотно связан с остальной сферой узелка и не может перемещаться внутри полости (каверны) при изменении положения, что является важным моментом дифференциации.
Инвазивный аспергиллез легких
Инвазивный легочный аспергиллез (ИЛА) часто возникает у пациентов с низким уровнем сопротивляемости организма, например, у пациентов с прогрессирующим заболеванием и пациентов с иммуносупрессией (лейкемия, лимфома, трансплантация органов), и является оппортунистической легочной инфекцией. Aspergillus вторгается в легочную ткань в основном через дыхательные пути (в редких случаях это может быть гематогенно), вызывая некротизирующее воспаление. Aspergillus паразитирует в кровеносных сосудах, образуя варикозные узелки (варикоцеле), окруженные кольцом геморрагического инфаркта и коагуляционного некроза. Геморрагический инфаркт легкого возникает в результате образования тромбов при инвазии ветвей легочной артерии. Инвазия более крупных ветвей легочной артерии образует клиновидную тень с плевральным основанием, а инвазия мелких сосудов, окружающих очаг поражения, вызывает их разрыв и кровотечение, в основном в виде шаровидного очага.
Результаты компьютерной томографии.
На ранних стадиях заболевания в одном или обоих легких наблюдаются единичные или множественные шаровидные, слабоокрашенные, пятнистые тени, а на поздних стадиях, в большинстве случаев, некротическое воспаление завершается образованием полости; между ветряночными узелками (шарами ветряной оспы) и окружающей зоной воспалительной реакции может появиться знак воздушного полумесяца; иногда, на ранних стадиях ветряночной инфекции, до образования полости, вокруг центральной твердой массы (бактериальные шары и коагулированная некротическая ткань) имеется кольцо менее плотных твердых участков. Показатели КТ ниже, чем у твердой массы, и выше, чем у нормальной паренхимы легкого; это признак ореола. Патологической основой признака ореола является геморрагический инфаркт легкого.
Дифференциальный диагноз.
Патологической основой признака ореола является геморрагический инфаркт легкого, и хотя соответствующая клиническая информация в сочетании с признаком ореола, полученным при КТ, позволяет с высокой степенью вероятности предположить сосудистый инвазивный аспергиллез легких, признак ореола также не является специфичным для этого заболевания, и необходимо уделять пристальное клиническое внимание его дифференциации от других заболеваний с аналогичной визуализацией. Инвазивный аспергиллез легких встречается в основном у тяжелобольных пациентов на поздних стадиях и у пациентов с иммуносупрессией (лейкемия, лимфома, трансплантация органов) и является оппортунистической легочной инфекцией.
Геморрагические легочные узелки могут также наблюдаться при некоторых геморрагических легочных метастазах, таких как метастатическая гемангиосаркома, саркома Капоши, гранулематоз Вегенера, туберкулез и некоторые другие инфекционные поражения легких (кандидоз альбиканс, трихомониаз, цитомегаловирусная и опоясывающая герпесвирусная пневмония и т.д.). Аденокарциномы, секретирующие слизь, также могут иметь схожие результаты визуализации. Необходимо тщательное клиническое и лабораторное обследование.