Что такое диабетическая стопа?
Диабетическая стопа — это серьезная язва или гангрена стопы, возникающая в результате диабетического заболевания периферических сосудов и периферической нейропатии в сочетании с инфекцией. Ранее это заболевание трудно поддавалось лечению и причиняло пациенту большие физические и душевные страдания, а в тяжелых случаях могло даже привести к ампутации конечностей.
Как лечится диабетическая стопа?
Традиционное лечение диабетической стопы включает агрессивный контроль уровня сахара в крови, смену повязок и системные антибиотики. Однако, поскольку основная проблема кровотока не решается должным образом, результаты неудовлетворительны, а лечение длительное и дорогостоящее.
Новые методы лечения диабетической стопы
При васкулопатии диабетической стопы сосудистая хирургия с баллонной дилатацией инфрапоплитеальной артерии в сочетании со стентированием и одновременным хирургическим или малоинвазивным эндолюминальным лечением других областей артериальной окклюзии, которые могут сочетаться у пациента, позволяет достичь весьма удовлетворительных результатов лечения. Трансплантация аутологичных или эмбриональных стволовых клеток также может быть использована для пациентов с полной окклюзией сосудов ниже колена. Это лечение очень эффективно для облегчения язвенных или гангренозных поражений пациента, создает условия для сохранения конечности и радикально улучшает прогноз диабетической стопы.
Почему пациенты с диабетом склонны к развитию диабетической стопы
Пациенты с диабетом подвержены этим патологическим изменениям в основном из-за.
1. Периферическая васкулопатия при сахарном диабете.
Периферическая васкулопатия у пациентов с диабетом в основном относится к васкулопатии нижних конечностей. Уже давно подтверждено большое количество информации о том, что у больных диабетом, вследствие нарушения обмена сахара, жира и белка, атеросклероз возникает в стенках их артерий на 10-15 лет раньше, чем у нормальных людей; в стенках кровеносных сосудов в местах поражения можно увидеть образование бляшек, а липиды, такие как холестерин, откладываются в бляшках, делая кровеносные сосуды узкими и закупоренными. Поскольку кровь, переносящая кислород, циркулирует в артериях, если кровеносные сосуды, снабжающие орган или ткань, сужены, снабжение кислородом этого органа или ткани будет недостаточным, а клинические симптомы появятся только тогда, когда сосуды сужены на 3/4. Однако для того, чтобы стеноз стал тяжелым (3/4), требуется около 10 или даже 20 лет. Если пациент не контролирует уровень сахара в крови, поражение стенки сосуда тихо прогрессирует, и пациент ничего не чувствует в течение этого довольно длительного периода времени. Поэтому пациентам с диабетом дорого обходится некачественный контроль уровня сахара в крови.
У пациентов с диабетом окклюзионные поражения сосудов нижних конечностей чаще всего встречаются в передней большеберцовой, задней большеберцовой и малоберцовой артериях, а у пациентов без диабета — в подвздошной аорте и бедренной артерии. Частота окклюзии артерий плюсны и пальцев ног у пациентов с диабетом составляет 65% и 20% соответственно, по сравнению с 19% и 8% у пациентов без диабета.
2. Невропатия нижних конечностей при сахарном диабете.
Нейропатия нижних конечностей является результатом гипергликемии. При нейропатии нижних конечностей может ослабнуть или исчезнуть болевая, осязательная и температурная чувствительность стопы, в результате чего кожа подвержена различным травмам, образованию язв и инфекциям. Потеря глубокой чувствительности может привести к травме, остеолизу и разрушению костей и суставов стопы. Моторная нейропатия может привести к параличу и атрофии мышц, вызывая деформацию стопы. Деформированные стопы подвержены травмам.
Почти у всех плохо контролируемых больных сахарным диабетом с гипергликемией имеются легкие нарушения нервной проводимости, но они часто протекают бессимптомно. По мере прогрессирования заболевания исчезают чувства осязания, боли, температуры, вибрации и, в конечном итоге, сухожильные рефлексы. Вовлечение двигательного нерва вызывает дисбаланс в разгибании и сгибании мышц стопы, что приводит к когтеобразным пальцам и высокому своду стопы.
Деформированная стопа оказывает значительное давление на выступающие головки плюсневых костей при ходьбе. У нормальных людей точками опоры для ладонной поверхности стопы при ходьбе и стоянии являются пятка стопы и головки первой и пятой плюсневых костей. При высоком своде стопы и когтеобразных пальцах выступающие головки плюсневых костей становятся основными точками опоры на подошву стопы. В результате потери болевой чувствительности, перегрузки и трения кожа на пальмарной стороне выступающих головок плюсневых костей становится гиперкератотической и утолщается. Образуется большая мозоль, которая настолько твердая, что легко может возникнуть подкожное кровотечение или волдырь, и в конечном итоге под мозолью образуется язва. Сдавленная подкожная клетчатка особенно восприимчива к бактериальной инфекции, и вскоре образуется абсцесс. Абсцессы, проникшие поверхностно в кожу, могут самостоятельно дренироваться, но они также легко распространяются глубже в кости и суставы, образуя артрит и остеомиелит. Поверхностные нейропатические язвы часто безболезненны, но боль начинается, когда инфекция распространяется на кости.
3. больные диабетом склонны к инфекционным осложнениям.
Когда лечение диабета не соответствует стандартам, сопротивляемость ослабевает из-за нарушения углеводного, белкового и жирового обмена в организме, а высокий уровень сахара в крови благоприятствует росту определенных бактерий.
Киллерная способность крови и бактериоцидная способность ниже нормы.
снижение способности тканей реагировать на чужеродные раздражители (например, антигены)
ослабленное питание клеток тканей и слабая местная сопротивляемость.
Плохо контролируемый диабет, склонность к васкулопатии, восприимчивость к инфекции при нарушении кровообращения, а в случаях очень тяжелого нарушения кровообращения — плохая оксигенация тканей и восприимчивость к анаэробному бактериальному росту, достаточному для того, чтобы вызвать некроз тканей и гангрену.
Почему диабетические хронические ишемические язвы нижних конечностей менее болезненны
Диабетическая хроническая ишемия нижних конечностей обычно не просто поражение окклюзированных или суженных кровеносных сосудов, но и сочетание диабетической микроангиопатии, диабетической периферической нейропатии и диабетического поражения кожи, которые вовлекают различные ткани и делают презентацию состояния более сложной. Как правило, при диабетической периферической нейропатии и дерматопатии в первую очередь вовлекаются сенсорные нервы и проявляются в виде более позднего и медленного обнаружения таких изменений, как боль и похолодание в нижних конечностях, по сравнению с обычными пациентами, даже в случае обычно болезненной ишемической язвы, которая может быть не слишком болезненной.
Достижения в хирургическом лечении диабетической стопы и ее оценке
Диабет является распространенным заболеванием, и число случаев заболевания растет с каждым годом. Ежегодно в США регистрируется около 800 000 новых пациентов, и эта болезнь занимает седьмое место среди основных причин смерти. Диабет может привести к периферической нейропатии, фундопликации, нефропатии и сужению или окклюзионному поражению периферических артерий (включая сердце, мозг и периферические артерии), причем диабет в конечном итоге проявляется заболеванием периферических артерий (ЗПА) в два-четыре раза чаще, чем обычно. Согласно статистике, примерно у 20% больных диабетом в США ежегодно может образовываться язва диабетической стопы, а ампутации вследствие диабетической стопы составляют более 50% нетравматических ампутаций, включая 30% ампутаций, требующих ампутации выше бедра, а 50% тех, у кого уже ампутирована одна нижняя конечность, в конечном итоге потеряют и противоположную конечность. В частности, 50-70% пациентов с комбинированным атеросклеротическим окклюзионным заболеванием нижних конечностей, которые также имеют диабетическую периферическую васкулопатию, нуждаются в хирургическом лечении; в отличие от них, этот показатель составляет лишь 20-40% пациентов без диабета. Поэтому хирургическое лечение диабетической стопы стало клинической проблемой, представляющей широкий интерес для сосудистых хирургов.
Комплексная стратегия лечения диабетической стопы
Хотя патологические изменения в диабетической стопе включают нейропатию, васкулопатию, изъязвление стопы и инфекцию, большинство ученых по-прежнему считают ишемию тканей из-за стеноза и окклюзии периферических артерий основной причиной и опасностью диабетической стопы. Именно поэтому лечение ишемии нижних конечностей стало основным направлением в лечении диабетической стопы.
Современное хирургическое лечение васкулопатии диабетической стопы в основном включает фармакологическое лечение, хирургическое лечение, эндоваскулярное лечение и т.д.
1, медикаментозное лечение: для медикаментозного лечения диабетической стопы, в первую очередь, необходимо лечение диабета, активный контроль сахара в крови. У больных сахарным диабетом часто сочетаются гипертония, гиперлипидемия и атеросклероз, поэтому их следует активно лечить и контролировать различные сопутствующие факторы риска. Основным фармакологическим лечением сосудистых поражений является применение вазодилататоров и антитромбоцитарных средств, среди которых широкое внимание получили антитромбоцитарные средства. Контролируемое исследование более 6000 пациентов с заболеваниями периферических сосудов, принимавших Поливир и аспирин, показало, что Поливир значительно превосходит аспирин по снижению частоты инфарктов, ишемических инсультов и смертей, связанных с сосудистыми заболеваниями, и Управление по контролю за продуктами и лекарствами США рекомендовало Поливир в качестве препарата выбора для снижения частоты ишемических событий у пациентов с ПАД. TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus) рекомендует PEDA как эффективный препарат для лечения ишемии нижних конечностей. Кроме того, основным методом лечения ран является дебридмент и перевязка раны, местное применение кровоостанавливающих и сосудорасширяющих препаратов, но без эффективного улучшения кровотока к месту раны местные язвы трудно заживают и могут даже инфицироваться, усугубиться или даже стать гангренозными, требуя ампутации. Поэтому в дополнение к медикаментозному лечению, местной дебридментации и смене повязок, наиболее важным методом лечения диабетической стопы является быстрое улучшение и усиление кровоснабжения пораженной конечности, увеличение снабжения тканей, повышение устойчивости тканей к инфекции и заживлению, а также содействие заживлению язв и ран. Поэтому лечение диабетических поражений сосудов должно быть направлено на восстановление артериального кровотока для достижения цели быстрого восстановления кровотока в ишемизированных тканях.
2. Хирургическое лечение: Хирургическое лечение в основном подходит для пациентов с диабетом в сочетании с атеросклерозом-окклюзионной болезнью нижних конечностей с поражением крупных и средних сосудов и поражениями класса C и D по классификации TASC. Поскольку диабет тесно связан с атеросклерозом, у пациентов с диабетической стопой часто может быть сочетание стеноза или окклюзии подвздошной и бедренной артерий. У больных диабетом с окклюзией артерий нижних конечностей может наблюдаться усиление симптомов ишемии стопы, что делает необходимым восстановление артериального кровотока в нижней конечности.
(1) Эндоваскулярное лечение в настоящее время является предпочтительным методом лечения поражений подвздошных артерий, включая баллонную дилатацию, стентирование и субинтимальную ангиопластику. Эндоваскулярное лечение позволяет избежать открытой операции, является менее инвазивным, быстрее восстанавливается и имеет долгосрочную проходимость, сходную с хирургическим лечением. А для бедренной? поражения артерий (класс TASC C, D), лечение в основном основано на аутологичном венозном шунтировании или искусственном сосудистом шунтировании.
(2) Аутологичное шунтирование подкожной вены, включая шунтирование вены in situ и шунтирование подкожной вены на месте. Общепринято, что пока подкожная вена находится в хорошем состоянии, ее следует использовать в качестве первого трансплантационного материала. Однако существует проблема ограниченного доступа к аутологичным венам и относительной инвазивности доступа к аутологичным венам, что чревато такими осложнениями, как плохое заживление ран. В настоящее время большинство авторов считают, что долгосрочная проходимость аутологичного шунтирования подкожной вены выше, чем у искусственных сосудов. Однако проспективное исследование, проведенное Баллоттой, не выявило статистически значимой разницы в 1-, 3- и 5-летней проходимости между ПТФЭ и аутологичным надпателлярным шунтированием подкожной вены. 79,5%, без статистически значимой разницы. По нашему опыту, независимо от типа выбранного материала трансплантата, основными факторами, влияющими на скоротечную (в течение 30 дней) проходимость, являются состояние сосудистых путей притока и оттока пациента, периоперационные антикоагуляционные меры и техника хирурга, а основными факторами, влияющими на долгосрочную (>90 дней) проходимость, являются прогрессирование атеросклероза, рестеноз анастомоза и прогрессирование атеросклеротического поражения.
(3) Искусственное сосудистое шунтирование, в основном с использованием материала PTFE для шунтирования бедренной артерии.
Артериальное шунтирование подходит для пациентов с плохим состоянием аутологичных вен, наличием варикозного расширения вен или в случаях, когда подкожная вена была удалена. Принято считать, что 2-летняя проходимость при супрапоплитеальном шунтировании с сосудами из ПТФЭ составляет от 70% до 80%, в то время как инфрапоплитеальная проходимость очень низкая — от 30% до 40%, но комбинированное шунтирование с дистальным искусственным сосудом в сочетании с веной может увеличить 2-летнюю проходимость более чем до 50%. В последние годы в клинической практике используются полиэфирные сосуды с гепариновым покрытием, и их долгосрочные показатели проходимости значительно лучше, чем у искусственных сосудов из ПТФЭ. По опыту автора, мягкость этого покрытого гепарином сосуда и шовной иглы ощущается хорошо, отверстие иглы не легко пропускает кровь, недавний эффект удовлетворительный, но его долгосрочная проходимость нуждается в дальнейшем подтверждении.
3.Эндоваскулярное лечение.
В настоящее время клиническое эндоваскулярное лечение в основном основано на баллонной дилатации и имплантации стентов, хотя есть также сообщения об использовании в клинической практике методов лазерной и ротационной резки, но они еще не получили широкого распространения. Эндоваскулярное лечение привлекло широкое внимание благодаря своей меньшей инвазивности и более быстрому восстановлению. С точки зрения доказательной медицины, в настоящее время считается, что эндоваскулярная баллонная дилатация и стентирование более эффективны, чем операция артериального шунтирования при супрапоплитеальных поражениях классов A и B по классификации TASC, тогда как эндоваскулярное лечение менее эффективно при классах C и D по TASC. Surowiec и др. сообщили о показателях проходимости 86%, 80%, 75%, 66%, 60%, 58% и 52% через 3, 6, 12, 24, 36, 48 и 60 месяцев после стентирования поверхностной бедренной артерии, соответственно; Galied обобщил данные о люминальном лечении большого количества окклюзий артерий нижних конечностей, включая 923 случая баллонной дилатации и 473 случая стентирования, при этом показатель проходимости через 3 года составил 61% при баллонной дилатации в стенотических поражениях и 48% при окклюзионных поражениях. Показатели 3-летней проходимости при стентировании составили 63% и 66% при окклюзионных поражениях, 43% при тяжелых стенотических поражениях и 30% при тяжелых окклюзионных поражениях. Показатель проходимости стентирования артерий нижних конечностей тесно связан со степенью поражения, и общепринято, что стентирование используется в основном в случаях постдилатационной закупорки, в то время как баллонная дилатация может быть выполнена без стентирования, если сосуд проходим без закупорки. Однако недавнее хорошо спланированное проспективное клиническое исследование показало, что долгосрочная проходимость стентирования при стенозе артерий нижних конечностей была значительно лучше, чем при использовании только баллонной дилатации, со статистической разницей.
Лечение артериальных поражений ниже колена является клинической проблемой для сосудистых хирургов. В прошлом инверсия или трансплантация in situ инфрапоплитеальной подкожной вены была основным методом, но долгосрочная проходимость и показатели спасения конечности были неудовлетворительными и более инвазивными. Многоцентровое проспективное клиническое исследование Faglia et al. на 221 пациенте с диабетическими язвами стопы показало, что ПТА способствовала реконструкции артерий и коллатеральному кровообращению в стопе, снижая риск ампутации. Установление кровообращения, уменьшение плоскости ампутации и повторяемость с небольшим количеством осложнений рекомендовали, чтобы ПТА была методом выбора при диабетическом инфрапоплитеальном стенозе артерии. Отделение сосудистой хирургии больницы Медицинского колледжа Пекинского союза проводит клинические исследования эндолюминального лечения диабетических инфрапоплитеальных поражений сосудов с 2005 года, и пациенты группируются в соответствии с критериями классификации TASC для соответствующего лечения. Все отобранные пациенты были тяжелыми диабетиками с сильными болями в покое и язвами конечностей. На сегодняшний день было пролечено более 30 случаев, и эта работа продолжается. На сегодняшний день процент успешного применения этой методики составляет 93%, а процент спасения конечности — 97%. Клиническое наблюдение выявило высокую частоту рестеноза после баллонной дилатации инфрапоплитеальной артерии, при этом частота рестеноза >50% через 6 месяцев составила почти 30%, но язва зажила, и клинические симптомы исчезли. По нашему мнению, лечение инфрапоплитеальной васкулопатии диабетической стопы с помощью баллонной дилатации может быстро улучшить кровоснабжение конечности и выиграть время для заживления пораженной язвы стопы и ампутационной раны пальца, а рестеноз после баллонной дилатации является постепенным процессом, с постепенным формированием рестеноза, боковое кровообращение конечности постепенно компенсируется и устанавливается, что является клиническим значением и ценностью лечения с помощью баллонной дилатации и является ключевым моментом, что показатель сохранения конечности намного выше, чем показатель сосудистой проходимости. Это ключевой момент для того, чтобы показатель спасения конечности был намного выше, чем показатель проходимости; баллонная дилатация является повторяемой и может быть повторно дилатирована при рестенотических поражениях, что помогает увеличить показатель спасения конечности при ишемии конечности и является безопасным и эффективным методом лечения диабетической стопы.
В заключение следует отметить, что лечение диабетической стопы требует согласованных усилий со многих сторон, не пренебрегая основными методами лечения, такими как контроль уровня глюкозы в крови, липидов, артериального давления и отказ от курения, и не сосредотачиваясь исключительно на интервенционных или хирургических методах лечения. По мере развития технологий лечение диабетической артериопатии нижних конечностей становится актуальной темой для клиницистов, и многоцентровые рандомизированные клинические исследования с большой выборкой, вероятно, лучше объяснят эффективность ее клинического лечения.