Определение, эпидемиология и факторы риска эректильной дисфункции I. Определение и эпидемиология Под эректильной дисфункцией (ЭД) понимается стойкая неспособность полового члена достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительного полового акта в течение последних 3 месяцев; ЭД является одной из наиболее распространенных сексуальных дисфункций у мужчин. Хотя ЭД не является опасным для жизни заболеванием, она тесно связана с качеством жизни пациента, его сексуальным партнерством и стабильностью семьи, а также является ранним признаком многих соматических заболеваний. На возникновение ЭД влияют не только возраст, сердечно-сосудистые заболевания, диабет и гиперлипидемия и другие физические заболевания, а также психологические и экологические факторы, такие как сексуальное партнерство и домашние условия, но и вредные привычки, лекарственные препараты, хирургическое вмешательство, раса, культура, религия и социально-экономические факторы. Факторы риска ЭД (a) Возраст Современные исследования показывают, что возраст является наиболее сильным независимым фактором среди факторов риска, связанных с ЭД. Результаты исследования распространенности ЭД, проведенного Кинси в 1948 г., показали, что ЭД является возрастным заболеванием, причем уровень распространенности колеблется от 0,1% в возрасте 20 лет до 75% в возрасте 80 лет. Результаты американского исследования MMAS в 1994 г. показали, что распространенность ЭД выше среди возрастных групп 40-49, 50-59, 60-69 и 70 лет. ～В 1994 г. результаты MMAS в США показали, что распространенность ЭД в возрастных группах 40-49, 50-59, 60-69 и 70 лет и старше составила 38%, 48%, 57% и 67% соответственно. В Шанхае в результате выборочного обследования 1582 городских мужчин старше 40 лет было установлено, что распространенность ЭД составила 32,8% в возрастной группе 40-49 лет, 36,4% в возрастной группе 50-59 лет, 74,2% в возрастной группе 60-69 лет и 86,3% в возрастной группе 70 лет и старше. Исследования также показали, что связь между возрастом и ЭД проявляется не только в увеличении распространенности, но и в изменении степени тяжести, причем умеренная или высокая степень ЭД чаще встречается у пожилых мужчин старше 60 лет. Принято считать, что непосредственной причиной может быть значительное снижение уровня андрогенов в сыворотке крови с увеличением возраста [6]. Однако нет данных, свидетельствующих о значимой связи между снижением уровня свободного тестостерона в сыворотке крови и ЭД. Кроме того, с возрастом изменяется структура tunica albuginea и corpus cavernosum полового члена, что может приводить к снижению способности блокировать возврат венозной крови; рост распространенности сердечно-сосудистых и церебральных сосудистых заболеваний, гипертонии и сахарного диабета, а также лечение этих заболеваний в той или иной степени нарушают эректильную функцию полового члена, и эта тенденция также усиливается с возрастом. (ii) Физические заболевания 1. Сердечно-сосудистые заболевания Сердечно-сосудистые заболевания — это основные физические заболевания, связанные с ЭД, включая атеросклероз, заболевания периферических сосудов, гипертонию и инфаркт миокарда. Сердечно-сосудистые заболевания вызывают артериальную ЭД, нарушая кровоснабжение кавернозного тела. У 59% пациентов старше 60 лет, перенесших ишемическую болезнь сердца, наблюдалась ЭД по сравнению с 35% здоровых людей того же возраста. В исследовании MMAS распространенность полной ЭД с поправкой на возраст составила 39% у респондентов с предшествующим кардиологическим лечением; распространенность ЭД в популяции нелеченых гипертоников составила 15% по сравнению с 9,6% в общей популяции. Некоторые исследования также показали, что ЭД может быть первым проявлением или «ранним признаком» сердечно-сосудистых заболеваний. Диабет может влиять на эректильную функцию, воздействуя на вегетативную нервную систему, периферическую сосудистую систему и психоневрологическую систему. Результаты исследования MMAS с поправкой на возраст показали, что распространенность полноценной ЭД у пациентов с диабетом в три раза выше, чем у недиабетиков (68 лет ЭД на 1000 пациентов с диабетом). Вероятность развития ЭД в течение 10 лет у пациентов с диабетом составляла 50%, а тяжесть и распространенность ЭД были достоверно связаны с возрастом и длительностью диабета, типом диабета, гликемическим контролем, диабетической нейропатией, диабетической нефропатией и гипертонией. 3. Нарушения липидного обмена Роль гиперхолестеринемии в развитии сексуальной дисфункции является спорной. В одном из исследований было показано, что у мужчин с уровнем общего холестерина (ОХ) более 240 мкмоль/дл (6,2 ммоль/л) риск развития ЭД в 1,83 раза выше, чем у мужчин с ОХ менее 180 мкмоль/дл (4,65 ммоль/л). В MMAS липопротеины высокой плотности (ЛПВП) отрицательно коррелируют с пациентами с ЭД. 4, Хронический простатит У некоторых пациентов с хроническим простатитом наблюдаются такие симптомы, как преждевременная эякуляция, снижение либидо, эректильная дисфункция и болезненное семяизвержение. Механизм, по которому хронический простатит приводит к сексуальной дисфункции, неизвестен, и большинство ученых считают, что основными причинами являются тревога, депрессия, низкая самооценка, потеря энергии, усталость, паранойя и бессонница. Рецидивы дистензии яичек, дискомфорта в промежности и пенисе, симптомов нижних мочевых путей также увеличивают психологическую нагрузку на пациента, поскольку большинство сексуальных дисфункций у больных хроническим простатитом обусловлено психологическими факторами, в дополнение к медикаментозному лечению необходимо также больше психологического консультирования и лечения. 5, хроническая печеночная и почечная недостаточность Распространенность ЭД у пациентов с алкогольным циррозом составляет 70%, а у пациентов с неалкогольным циррозом — 25%, что позволяет предположить, что распространенность ЭД связана с печеночной недостаточностью. Распространенность ЭД у пациентов с хронической почечной недостаточностью достигает 45%, однако патофизиологические механизмы неизвестны. Исследование Cerqueira, проведенное среди пациентов, находящихся на хроническом диализе, показало, что 58% пациентов имели ЭД, из них 28,6% — тяжелую, 15,1% — умеренную и 14,3% — легкую. В другом исследовании было отмечено, что у пациентов, перенесших трансплантацию почки, при нормальном функционировании пересаженной почки большинство пациентов могут восстановить уровень сексуальной функции, который был до болезни. (iii) Лекарственные препараты Некоторые антигипертензивные препараты играют важную роль в развитии ЭД, и в MMAS ЭД, связанная с приемом препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, составила около 28% сообщений; другие препараты, такие как гипогликемические средства и трициклические антидепрессанты, также могут приводить к ЭД. Сердечно-активированные препараты: длительное применение сердечных гликозидов может приводить к ЭД, сопровождающейся феминизацией гинекомастии и снижением либидо, механизм которой неизвестен, но повышение уровня эстрогенов в сыворотке крови, увеличение лютеинизирующего гормона могут улучшать сексуальную функцию. Механизм неизвестен, но определенную роль может играть повышение уровня эстрогенов в сыворотке крови и снижение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и тестостерона. В последние годы установлено, что дигоксин может вызывать ЭД, ингибируя натрий-калиевую АТФазу. Гормоны: эстрогены и аналоги лютеинизирующего гормона (LHRH), применяемые при лечении рака предстательной железы, часто приводят к ЭД. Экзогенный эстроген подавляет секрецию гонадотропин-рилизинг гормона (GHRH), что приводит к снижению уровня тестостерона в крови. Применение аналогов LHRH также снижает либидо у 92% пациентов, а ЭД возникает у 86%. Психотропные препараты: большинство препаратов, вызывающих седацию или депрессию центральной нервной системы, могут приводить к ЭД, и причинами этого могут быть повышение уровня пролактина в сыворотке крови, седативный эффект, антихолинергическое действие, снижение активности дофаминовой системы и центральное воздействие на лимбическую систему. （Привычки образа жизни, связанные с ЭД, включают длительное курение, алкоголизм и наркоманию. Курение По данным эпидемиологических исследований, курение может привести к ЭД, а некоторые считают, что курение может увеличить вероятность возникновения ЭД. Несомненным является то, что курение связано с ЭД, увеличивая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании MMAS было показано, что исходный уровень курения был в два раза выше при умеренной или тяжелой ЭД, чем в контрольной группе (24% против 14%). У пациентов, получающих лечение по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность полной ЭД с поправкой на возраст составила 56% среди курящих против 21% среди некурящих; у пациентов, получающих лечение по поводу гипертонии, распространенность полной ЭД была значительно выше среди курящих, чем среди некурящих (20% против 8,5%); кроме того, курение может усугублять влияние лекарственных препаратов на ЭД. При исследовании сексуальной функции у 50 пациентов, госпитализированных по поводу алкоголизма, распространенность ЭД составила 54% у алкоголиков по сравнению с 28% в контрольной группе (p<0,05), по сравнению с общей популяцией, сопоставимой по возрасту и социальным отношениям. В другом исследовании, посвященном изучению сексуальной дисфункции у мужчин и женщин, страдающих алкоголизмом, 63% мужчин-алкоголиков имели сексуальную дисфункцию, в основном в виде нарушений эрекции и либидо, по сравнению с 10% контрольной группы, соответствующей по возрасту. (v) Жизненная ситуация Разведен, живет один или ? Распространенность ЭД была выше у тех, кто жил один, чем у тех, кто имел супруга. Йоханнес пришел к выводу, что образование играет положительную роль в эректильной функции. После поправки на возраст распространенность ЭД была ниже у тех, кто имел высшее образование или выше, чем у тех, кто имел среднее образование или ниже. Распространенность ЭД была ниже среди людей с более высокими доходами, чем среди людей с более низкими доходами, и Ансонг предполагает, что это может быть связано с тем, что низкий уровень образования и низкие доходы часто сопровождаются недостаточным вниманием к здоровью, а также плохими условиями жизни, и что курильщики и алкоголики, помимо всего прочего, склонны чаще курить и злоупотреблять алкоголем. (vi) Травматические и медицинские факторы ЭД связана с операциями на органах малого таза, особенно с радикальной простатэктомией, цистэктомией и операциями на прямой кишке. При радикальной простатэктомии использование нервосохраняющих процедур позволяет значительно улучшить эректильную функцию после операции, однако более 50% пациентов все равно нуждаются в других видах лечения для улучшения эректильной функции после операции; пациенты с симптомами обструкции нижних мочевых путей также связаны с более высокой распространенностью ЭД; травмы половых органов, таза и спинного мозга могут нарушать работу нервов и кровеносных сосудов, отводящих кровь к половому члену, что также является фактором риска развития ЭД; спинной мозг Тяжесть ЭД, вызванной повреждением спинного мозга, определяется сегментом повреждения, наличием спинального шока и степенью травмы; распространенность ЭД у людей с повреждением спинного мозга составляет от 64 до 94%. Частота возникновения ЭД у больных раком предстательной железы, получавших лучевую терапию, выше, чем у пациентов, подвергшихся радикальной простатэктомии с сохранением нерва.