Причины бесплодия сложны: на женские факторы приходится 40%, на мужские — 30-40%, на мужские и женские — 10-20% [1]. В нашу клинику поступила пара с первичным бесплодием, у которой и мужчина, и женщина имели отклонения от нормы, женщина была скорректирована несколькими операциями, после искусственной инсеминации мужа и спермы в течение одного раза удалось зачать ребенка, и в настоящее время наступил средний срок беременности, внутриутробное развитие плода в норме. Сообщается следующее. Пациентка Сунь Моу, женщина, 27 лет, первоначальный диагноз был поставлен 22 июля 2010 г., поскольку после замужества без контрацепции она была бесплодна в течение 4 лет. Менструации были регулярными, 5-6/28-30 дней, среднего объема, без сгустков крови, периодически возникала дисменорея, в местной больнице пациентка пожаловалась на нормальное развитие фолликулов и овуляцию во время естественных циклов. Сперма ее мужа была признана слабой в местной больнице. В анамнезе у пациентки не было гепатита, туберкулеза, аппендицита или воспалительных заболеваний органов малого таза, а анализ канальцевой жидкости показал, что маточные трубы не проходимы. Гинекологическое обследование: нормальное развитие вульвы, проходимость влагалища, гладкая шейка матки, матка переднего размера, нормальных размеров, без болей при надавливании, без патологии обоих придатков. Половые гормоны были в пределах нормы. Диагноз: первичное бесплодие, слабые мужские сперматозоиды. 29 июля 2010 г., через 4 дня после менструации, была проведена йодно-масляная ангиография маточных труб (ГСГ), которая показала: узкая полость матки, неправильная морфология, двойные маточные трубы не выявлены, давление в матке грубо выводит контрастное вещество в лимфатические сосуды малого таза. Диагноз ГСГ: спайки в матке? Мальформация? Двойная трубная несовместимость. В тот же день пациентка обратилась в местный туберкулезный диспансер с отрицательной туберкулиновой пробой, а 24 августа было проведено гистероскопическое исследование, которое выявило дисфункцию полости матки с множественными полипами различной величины на передней и задней стенках матки и вокруг отверстий маточных труб, причем были видны отверстия обеих маточных труб, а в левой стенке цервикального канала наблюдалось полиповидное разрастание. Она была госпитализирована и 27 августа под общей анестезией перенесла гистероскопическую полипэктомию эндометрия + лапароскопическое рассечение спаек в малом тазу и двухканальный мельфалан. Во время операции были обнаружены множественные полипы эндометрия, плазматическая мембрана перешейка передней стенки матки была прикреплена к передней брюшине, а обе маточные трубы были прикреплены к брюшине боковой стенки таза, поэтому была проведена дезинтеграция спаек, и после дезинтеграции спаек с помощью жидкости Майлана было установлено, что обе маточные трубы проходимы. В первый месяц после возобновления менструации наблюдение за развитием фолликулов нормальное, при ведении коитуса беременность не наступила, вагинальное УЗИ показало наличие сильных эхосигналов в полости матки, учитывая остаточные полипы, 7 октября, через 3 дня после менструации, повторно проведена гистероскопия: полость матки нормальной морфологии, по задней стенке полости матки, дну правой стенки два полипа, цервикальный канал в норме, назначен диагностический кюретаж. В ноябре после менструации повторно проведена гистероскопия — полипов нет. Пациентка и ее муж обратились в клинику вместе, причем в сперме мужа до обращения в клинику в местной больнице были обнаружены слабые сперматозоиды. 22 июля в больнице был проведен рутинный анализ спермы: объем 3,5 мл, значение PH 7,4, время разжижения 30 минут, плотность 39,685 × 106/мл, жизнеспособность сперматозоидов 31,081%, класс А 6,306%, класс В 7,658%, степень деформации 68%. 6 октября был проведен рутинный подсчет спермы вручную. Объем 4,0 мл, значение рН 7,0, время разжижения 30 минут, плотность 15,1×106/мл, жизнеспособность сперматозоидов 21%, класс А 4%, класс В 10,5%, степень деформации 84% свидетельствуют о слабых сперматозоидах. Обе стороны подписали форму информированного согласия на проведение внутриматочной инсеминации (ВМИ) после проведения вспомогательного обследования для исключения противопоказаний к ВМИ. В естественном цикле был проведен фолликулярный мониторинг, и фолликул развился до 32,5px, что означало овуляцию. 16 декабря пациентке был назначен кломифен 50 мг qd×5 дней (3-7-й дни менструации) и HMG 75u im qod×2 раза (8-й и 10-й дни менструации) для стимулирования развития фолликулов. На 13-й день менструации была проведена ВУИ, сперма обработана методом градиентного центрифугирования, после обработки получено 12,6×106 сперматозоидов класса a+b, проведено внутриматочное введение, интраоперационного кровотечения и вытекания спермы не было, на следующий день после операции вагинальное УЗИ показало, что три крупных фолликула разорвались. После операции для поддержания лютеинового тела был назначен декстропрогестерон 10 мг q8h×15 дней. 14 января 2011 г., через 18 дней после овуляции, был проверен уровень ХГЧ 271,95 мМЕ/мл, и для дополнительной поддержки эстрогенов и прогестерона были назначены прогестерон 40 мг им/сут, дидрогестерон 10 мг в сутки и эстрадиола валерат 2 мг в сутки. 17 января 2011 г. пациентка повторно сдала анализ крови: ХГЧ — 740,65 мМЕ/мл, Е2 — 1876 пмоль/мл, Р — 139,90 нмоль/мл. Она продолжала прежнее лечение в течение 3 недель и на 53-й день аменореи сделала вагинальное УЗИ: размер гестационного мешка в матке составил 4,2×67,5px, длина вершины крестца плода — 30px, сердце плода пульсировало. Прогестерон и эстрадиола валерат были отменены, а дидрогестерон продолжен для поддержки лютеинового тела. На 73-й день менопаузы проведено вагинальное УЗИ: в матке обнаружен жизнеспособный плод с бипариетальным диаметром 40px, длиной темени 102,499999999999999999px, сердцебиение плода хорошее. Препараты для сохранения плода были отменены, а через 1 месяц назначены регулярные дородовые осмотры в акушерском отделении. 2.Обсуждение В связи с отсрочкой вступления в брак и детородного возраста, загрязнением окружающей среды, заболеваниями, передающимися половым путем, воспалительными заболеваниями органов малого таза, бесплодие в последние годы растет из года в год. Этиология его сложна, и, по последним данным [2], основными этиологическими факторами бесплодия являются: заболевания труб и органов малого таза — 41,4%, мужские факторы (включая азооспермию, олиго-, слабость, гибель, злокачественность сперматозоидов и сексуальную дисфункцию) — 36,4% и овуляторные нарушения — 12,2%. В данной работе пациентка страдала первичным бесплодием в течение 4 лет, оба партнера были обследованы для выявления причин бесплодия. При проведении ГСГ у пациентки были выявлены дисморфическая полость матки, узкая полость матки, проксимальная непроходимость обеих маточных труб, что было предположительно связано со спаечным процессом в матке, обусловленным первичным бесплодием, туберкулиновая проба исключила туберкулез, в анамнезе отсутствовали острые инфекции органов малого таза, что было расценено как связь с субклиническими инфекциями, вызванными повторными манипуляциями с трубной прокладкой и маткой. Была проведена гистероскопия, которая показала, что полость матки морфологически аномальна, полость матки занята полипами эндометрия, что могло объяснить узость и неровность полости матки при ГСГ, поэтому была проведена гистероскопическая электрохирургия + лапароскопия, во время операции были обнаружены тазовые спайки, было проведено разделение, по жидкости Mylan обе трубы были проходимы, предполагалось, что трубы не проходимы из-за полипов, блокирующих просвет маточных труб. Из-за множественных полипов в полости матки полипы не могли быть полностью удалены за один раз, а на УЗИ после операции в полости матки сохранялись сильные эхосигналы, поэтому была проведена повторная гистероскопия, при которой небольшое количество полипов все еще присутствовало, и было проведено диагностическое выскабливание. Полипы эндометрия — это доброкачественные образования, при которых эндометрий подвергается очаговой гиперплазии под постоянным воздействием эстрогенов [3, 4]. По данным Zhang Xubin et al., на трубную непроходимость пришлось 167 случаев (33,27%) из 502 гистероскопий по поводу бесплодия, помимо эндометрита (24,90%), полипов эндометрия (10,76%), спаек в полости матки (5,18%), образования в цервикальном канале ( 3,98%) и врожденные аномалии матки (3,19%) также являлись распространенными причинами. Гистероскопия показала, что доля полипов эндометрия и образований в цервикальных трубах при первичном бесплодии значительно выше, чем в группе вторичного бесплодия [5]; поэтому пациенткам с первичным бесплодием, имеющим более длительный срок бесплодия, необходимо своевременно проводить гистероскопию для исключения бесплодия, вызванного внутриматочной патологией. Гистероскопия может визуализировать только поверхность эндометрия, но не может понять состояние маточных труб, и она не может полностью заменить ГСГ, а обе они дополняют друг друга с большей точностью и совершенством. Эти два метода дополняют друг друга с большей точностью и совершенством. При некоторых аномалиях развития матки или наличии тазовых факторов только на основании гистероскопии нельзя поставить четкий диагноз, при необходимости нужно сочетать ее с лапароскопией для дальнейшего уточнения диагноза и лечения; у пациентки по данным ГСГ полость матки имеет явные аномалии, связанные с наличием трубной непроходимости, необходимо своевременное гистеролапароскопическое обследование и лечение, закладывающее основу для дальнейшего успешного лечения. В связи со слабыми сперматозоидами у мужа была проведена искусственная инсеминация. Своевременная внутриматочная инсеминация (ВМИ) сократила сроки лечения и сэкономила медицинские расходы. В естественном цикле овуляции фолликулов мало, поэтому использование кломифена + уротропина для стимулирования развития и созревания фолликулов после ВМИ, после овуляции для поддержки лютеинового тела и последующего успешного зачатия. Подводя итог, можно сказать, что при лечении бесплодия одновременное систематическое обследование обеих сторон в соответствии с диагнозом и лечебным маршрутом [6] позволит получить вдвое больший результат при вдвое меньших усилиях.