Грыжа поясничного диска, вызванная травмой или дегенерацией и вызывающая симптомы и признаки, соответствующие грыже, называется грыжей поясничного диска. Грыжа поясничного диска является одним из наиболее распространенных заболеваний, вызывающих боль в спине и ногах, составляя примерно 20% случаев боли в спине и ногах; наиболее часто встречаются грыжи дисков L4/5, за которыми следуют диски L5S1 и L3/4. Хотя грыжа поясничного диска встречается часто, ее правильный диагноз не так прост и часто приводит к неправильной диагностике и неправильному лечению. Поэтому необходимо обсудить диагностику грыжи поясничного диска со следующих аспектов. Симптомы 1. Люмбаго: Пациенты с грыжей поясничного диска часто испытывают боль в пояснице, поскольку грыжа диска может раздражать наружное фиброзное кольцо и синусные нервные волокна задней продольной связки. Боль в пояснице может возникать до, во время или после боли в ногах. Боль в пояснице носит распространенный характер, преимущественно в нижней части спины или пояснично-крестцовой области, характер боли в основном хронический и тупой, но может быть и острой и сильной. Частота встречаемости составляет 96,5% у пациентов с грыжей поясничного диска. 2. радикулит: частота возникновения составляет 82,6% среди пациентов с грыжей поясничного диска. Ишиас встречается часто, поскольку грыжа поясничного диска возникает в основном в промежутках L4/5 или/и L5S1. Боль в основном иррадиирует от ягодиц, заднелатерального бедра и заднелатеральной икры к наружной лодыжке, дорсуму стопы, пальцам, пятке или подошве стопы. В редких случаях боль может распространяться снизу вверх. Ишиас обычно бывает односторонним, за исключением центральной грыжи, которая может вызывать двусторонний ишиас или двусторонний чередующийся ишиас. На ишиас влияют давление в брюшной полости и изменение положения. Боль усиливается при кашле, чихании и напряжении при дефекации; сгибание талии, бедра и колена увеличивает объем позвоночного канала и расслабляет седалищный нерв, тем самым уменьшая боль. «Ходьба менее чем на несколько десятков метров, езда на велосипеде — десятки километров» — это конкретное описание характеристик ишиаса у пациентов с грыжей поясничного диска. Основным симптомом, характерным для пациента с грыжей поясничного диска, является то, что за болью в пояснице следует боль в ногах, и, наконец, боль в ногах тяжелее, чем боль в пояснице. 3. боль в нижней части живота или передней медиальной части бедра: вовлечение нервных корешков L1, L2 и L3 в результате высокой грыжи поясничного диска может вызвать боль в паху или передней медиальной части бедра в соответствующей зоне распространения нерва. Грыжа диска L4/5 или L5S1 также может вызвать боль в области паха и промежности. Поскольку 2/3 синусового нерва состоит из симпатических нервов и 1/3 из соматических нервов, грыжи дисков L4/5 и L5S1 стимулируют симпатические нервные волокна и являются объяснением боли в нижней части живота, переднемедиальном бедре и промежности. 4. перемежающаяся хромота (перемежающаяся ползучесть): пациенты чувствуют боль и онемение в пояснице и ногах, усиливающиеся после ходьбы на определенное расстояние, а после принятия положения сидя или на корточках симптомы ослабевают или исчезают, такое проявление называется перемежающейся хромотой. Объясняется это тем, что при ходьбе венозное сплетение в позвоночном канале постепенно наполняется кровью, что усиливает застой и давление на нервные корешки, усугубляя симптомы; при принятии положения сидя или на корточках объем позвоночного канала расширяется и венозный возврат течет свободно, поэтому симптомы облегчаются. 5, онемение или холод в пораженной конечности: ткань выступающего диска сдавливает или стимулирует проприоцептивные и тактильные волокна, вызывая онемение в области пораженного нервного корешка. Выступающая ткань диска стимулирует симпатические волокна паравертебрального нерва или симпатические волокна синусового позвоночного нерва, рефлекторно вызывая сужение сосудов нижней конечности, и пациент ощущает озноб в пораженной конечности, это явление также известно как холодовой радикулит. 6. неврологические нарушения: слабость или паралич нижних конечностей: сильное и длительное сдавливание нервных корешков грыжей диска может вызвать слабость или даже паралич пораженных иннервируемых мышц. Центральная, гигантская или свободная грыжа диска, сдавливающая нерв cauda equina, может вызвать синдром cauda equina, проявляющийся в виде нарушения функции анального и уретрального сфинктеров и сексуальной дисфункции, например, запора, затрудненного мочеиспускания или недержания мочи, импотенции и т.д. Признаки 1. Вынужденное положение и аномальная походка: тяжелые симптомы могут проявляться вынужденным сгибанием бедер и скованной или хромающей походкой. 2. Морфология и подвижность поясничного отдела позвоночника: У пациентов с тяжелыми симптомами грыжи поясничного диска часто наблюдаются изменения в морфологии и снижение подвижности поясничного отдела позвоночника. Например, физиологическая передняя выпуклость поясничного отдела позвоночника становится неглубокой, исчезает или становится задневыпуклой, выпуклой в здоровую сторону (когда грыжа диска находится в подмышечной впадине нервного корешка) или в пораженную сторону (когда грыжа диска находится в плече нервного корешка); диапазон поясничного сгибания вперед, разгибания спины, бокового сгибания и вращения ограничен. Сгибание в пораженную сторону с одновременным ограничением заднего разгибания является типичным признаком грыжи поясничного диска. 3. компрессионная и иррадиирующая боль: в случаях грыжи поясничного диска с радикулитом может наблюдаться значительная давящая боль на пораженной стороне позвоночного пространства и иррадиация в область распространения нерва. 4. атрофия мышц и мышечная слабость: атрофия мышц и мышечная слабость могут быть вызваны тем, что грыжа диска сдавливает нервный корешок, а больная пораженная конечность не решается напрягаться. Например, вовлечение спинномозгового нерва L5 вызывает слабость при сгибании, разгибании и дорсифлексии лодыжки, а вовлечение спинномозгового нерва S1 вызывает слабость материнского сгибателя и сгибателя лодыжки. 5. Изменения кожной чувствительности и сухожильных рефлексов: у пациентов с грыжей поясничного диска может быть снижена поверхностная кожная чувствительность и ослаблены или отсутствовать сухожильные рефлексы в области пораженного нерва, например, коленный рефлекс ослаблен при вовлечении нерва L4, а ахиллов рефлекс ослаблен или отсутствует при вовлечении нерва S1. 6. тест на поднятие прямых ног (признак Ласега) и тест на укрепление (признак Брагарда): когда грыжа поясничного диска вовлекает нервные корешки и вызывает радикулит, тест на поднятие прямых ног и тест на укрепление может быть положительным, или даже на поднятие здоровых ног (признак Фаерштайн, также известный как перекрестный тест) и тест на укрепление. 7. тест на рывок в положении лежа: пациент ложится на спину с опорой на затылок и пятки так, чтобы ягодицы и спина были приподняты, и если в пораженной конечности возникает иррадиирующая боль, тест положительный. При отсутствии иррадиирующей боли тест считается положительным, если пациент кашляет или задерживает дыхание до покраснения лица. Изображение Типичная грыжа поясничного диска может иметь изменения в изображении. 1. рентгенограммы: косвенные признаки грыжи поясничного диска, такие как обмеление, потеря переднего поясничного лордоза или ретрофлексия, поясничный лордоз, сужение, неравномерная ширина поясничного межпозвонкового пространства, передне-заднее равное по ширине или даже передне-заднее сужение, склероз и лабральная гиперплазия относительных краев, маленькие межпозвонковые отверстия и узлы Шморля. Косые пленки не имеют специфической ценности, но могут исключить поражение дуги позвонка. 2. КТ: показывает прямые признаки грыжи поясничного диска, такие как расположение, размер и характер грыжи (с кальцификацией или без нее), заполненность боковой подкожной ямки и утолщение или погружение нервных корешков. Диагноз грыжи поясничного диска ставится с 70% точностью и в основном характеризуется: (1) задней и/или боковой протрузией диска, с отдельными протрузиями в форамен или вне форамена. (2) Полнота латеральной подкожной ямки с наводнением нервных корешков или отек и утолщение нервных корешков, раздраженных компрессией грыжевого диска. (3) Потеря переднего дурального пространства и деформация дурального мешка в результате компрессии (рис. 7). (4) Внутри грыжи диска может появиться точечная или/и массоподобная тень высокой плотности как признак кальцификации диска. Для точного описания размера и расположения грыжи диска можно использовать трехмерную, двухсекционную, трехнаправленную проекцию. Сагиттальная плоскость, которая показывает толщину грыжи диска. Существует три уровня: Ⅰ, Ⅱ и Ⅲ: уровень Ⅰ показывает уровень диска; уровень Ⅱ показывает верхний уровень диска, то есть от уровня нижнего разреза дуги предыдущего позвонка до уровня верхней границы диска; уровень Ⅲ показывает нижний уровень диска, от нижней границы диска до уровня верхнего разреза дуги следующего позвонка. Поперечное сечение ориентировано слева направо, показывая степень (ширину) выпячивания диска слева и справа. Выделяют четыре зоны: зона 1 находится в средней 1/3 позвоночного канала, зона 2 — в левой или правой 1/3 позвоночного канала, зона 3 — в межпозвоночном канале и зона 4 — вне наружного отверстия межпозвоночного канала. Передне-заднее направление, показывающее степень задней протрузии диска (длина). Существует четыре зоны: a, b, c и d. Диск в зоне a выступает назад на 1/4 сагиттального диаметра позвоночного канала, в зоне b — на 1/2, в зоне c — на 3/4 и в зоне d — на 4/4. 3. МРТ: МРТ может использоваться при наличии противоречивых клинических проявлений и КТ-признаков. Она ценна для подтверждения диагноза грыжи диска или для исключения других патологий, таких как опухоли и туберкулез, с точностью 90%. Для диагностики грыжи поясничного диска симптомы, признаки и данные визуализации должны рассматриваться вместе и анализироваться всесторонне, чтобы обеспечить их согласованность, которая проявляется в следующих трех аспектах. (1) Латеральная согласованность: в большинстве случаев сторона выпячивания поясничного диска на снимке соответствует стороне симптомов и признаков. Например, если КТ показывает, что диск выпячивается в левую сторону, пациент должен чувствовать боль в левой ноге, а физическое обследование выявляет положительный тест на поднятие прямой ноги и тест на укрепление с левой стороны. (2) Соответствие уровня: КТ показывает, что уровень (промежуток) грыжи диска и вовлеченного нерва соответствует пораженному нерву, отраженному в области основных жалоб и физических признаков. (3) Соответствие по степени: как правило, чем больше грыжа на снимке, тем тяжелее симптомы и признаки клинического проявления, но это не абсолютно и зависит также от соотношения между расположением грыжи диска и сдавленного нервного корешка. 2. Локализация и диагностика грыжи поясничного диска (1) Грыжа поясничного диска 1-3: грыжа диска между 12 грудным и 3 поясничным позвонками называется высокой грыжей поясничного диска, которая встречается реже и сдавливает закрытый фораминальный нерв и бедренный нерв, состоящий из поясничных нервов 1-3. Поскольку поясничные спинномозговые нервы 1-3 в основном не имеют собственных особых признаков, они часто совместно иннервируют подвздошную мышцу или иннервируют внутреннюю группу отводящих мышц бедра и четырехглавую мышцу вместе с поясничным нервом 4. Нарушения чувствительности при компрессии При компрессии поясничного 1 нерва возникает боль и онемение в верхней 1/3 косой полосы от паха до колена. При компрессии поясничного 2 нерва — боль и онемение в передней 1/3 косой полосы середины бедра. Боль и онемение в нижней части передней 1/3 косой полосы бедра при компрессии поясничного 3 нерва. Проявления дискинезии при компрессии Слабость при сгибании бедра вперед из-за вовлечения подвздошной мышцы. Вовлечение группы мышц внутреннего отведения бедра, иннервируемых поясничными 2-4 спинномозговыми нервами, приводит к слабости движения бедра при внутреннем отведении тазобедренного сустава от наружного бугра. При вовлечении бедренного нерва, который состоит из трех волокон спинномозговых нервов от поясничных 2 до 4, атрофируется четырехглавая мышца, возникает слабость разгибания колена, коленный рефлекс и рефлекс яичка ослаблены или отсутствуют. (2) Грыжа диска поясничного отдела 3-4: сдавление нервного корешка поясничного отдела 4, пациент испытывает боль и онемение в спине, пояснично-крестцовой области и латеральной части бедра, икры и медиальной части стопы. Наблюдается слабость при дорсальном разгибании и внутреннем вращательном движении стопы. Поскольку поясничный 4 нерв участвует в иннервации четырехглавой мышцы, могут также наблюдаться такие признаки и симптомы, как слабость при движении четырехглавой мышцы, слабость при разгибании колена и снижение или отсутствие коленных рефлексов. (3) Грыжа диска поясничного отдела 4-5: компрессия нервного корешка поясничного отдела 5. Она в основном затрагивает переднюю большеберцовую мышцу и мышцы-разгибатели и часто вызывает боль в пояснице и пояснично-крестцовой области, а также радиальную боль и онемение по задней поверхности бедра и икры до дорсальной поверхности стопы и пальцев ног, а также слабость в дорсальном разгибании большого пальца стопы, а в тяжелых случаях — падение стопы. (4) Грыжа диска от поясничного 5 до крестцового 1: сдавление нервных корешков крестцового 1, сенсорные нарушения, проявляющиеся в виде боли в пояснице, крестцово-копчиковой области, ягодицах, а также иррадиирующей боли и онемения в заднюю часть бедра и икры до подошвы стопы. Такие признаки и симптомы, как снижение или отсутствие рефлексов. Это общие признаки и симптомы латеральной грыжи со сдавлением нервного корешка. Центральная грыжа может сдавливать нервные корешки на одну-две позиции ниже грыжевого пространства или даже весь cauda equina, вызывая боль и онемение в пояснице и/или обеих нижних конечностях, а в тяжелых случаях может привести к слабости или параличу мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки, что приводит к симптомам синдрома cauda equina, таким как слабость или недержание дефекации, а также ослабление или отсутствие рефлекса ахиллова сухожилия и рефлекса яичек. Фораминальные и крайние боковые грыжи могут сдавливать нервные корешки, выходящие из того же или даже предыдущего межпозвоночного пространства, вызывая симптомы и признаки. Если на снимке есть только грыжа диска, но нет симптомов или признаков, соответствующих грыже, диагноз грыжи поясничного диска может быть поставлен только на снимке, но не клинически. Дифференциальный диагноз 1. Поясничный спондилолистез: ишиас в основном двусторонний. На поздней стадии часто наблюдается онемение в области седла, слабость нижних конечностей и увеличение передней поясничной протрузии. На боковых снимках поясничного отдела позвоночника видно соскальзывание поясничного позвонка, а на косых снимках поясничного отдела позвоночника — коллапс дуги позвонка. 2, опухоль позвоночника: боль в пояснице и ногах постоянная, особенно ночью, и может сопровождаться симптомами и признаками первичной опухоли. Лабораторные анализы в основном показывают повышенную скорость оседания крови. Визуализационные исследования показывают разрушение тела и дуги позвонка, но позвоночное пространство не сужено. 3. туберкулез поясничного отдела позвоночника: боль в спине постоянная. На рентгенограммах отмечается сужение суставного пространства и разрушение тела позвонка. Иногда рядом с поясничным отделом позвоночника имеется холодная плотная припухлость. Дифференцировать заболевание на основании симптомов и признаков несложно. Это заболевание сопровождается поясничными болями и перемежающейся хромотой, его легко спутать с грыжей диска, но для него характерно разделение симптомов и признаков, т.е. симптомы тяжелые, а признаки легкие, причем основным признаком часто является ограничение заднего разгибания поясничного отдела позвоночника. При необходимости для подтверждения диагноза следует провести миелограмму или компьютерную томографию. 5. поясничный миофасциальный болевой синдром: экстравертебральное поражение с ограниченными точками давления в поясничной области, а тест, уменьшающий объем позвоночного канала (тест на заднее разгибание поясничного отдела), отрицательный.