Астма характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и гиперреактивностью дыхательных путей на различные аллергены и другие раздражители, что приводит к обратимому ограничению воздушного потока. Астма — наиболее распространенное хроническое заболевание детского возраста, которое может привести к тому, что дети не могут регулярно посещать школу и часто обращаются за неотложной медицинской помощью или даже госпитализацией. Целью контроля астмы у детей является достижение хорошего контроля астмы, поддержание нормальной функции легких и минимизация нарушений роста и развития ребенка. Лечение астмы у детей отличается от лечения взрослых, поскольку дети растут и по-разному реагируют на лекарства и использование ингаляционных приборов.
В стандартизированном лечении лекарства от астмы делятся на контролирующие и облегчающие, поскольку астма — это хроническое воспаление дыхательных путей, связанное с воздействием аллергенов, и поэтому ингаляционные глюкокортикоиды (ICS) являются наиболее эффективными из контролирующих лекарств. Ингаляционные глюкокортикостероиды являются первой линией лечения детей всех возрастов с астмой.
Возрастные ингаляционные устройства и дозировка
Выбор правильного ингаляционного устройства для вашего ребенка важен для лечения, так как существуют различия в координации между детьми разного возраста, поэтому для ингаляционной терапии следует выбирать разные устройства.
Дозированный ингалятор (MDI) с канистрой для хранения тумана (Spacer) — это наиболее удобный и простой в освоении способ облегчить осаждение препарата в легких, одновременно снижая неблагоприятные эффекты, вызванные отложением ингаляционных глюкокортикоидов в ротоглотке, и недорогой. Во время обострений можно использовать дозирующий ингалятор в сочетании с накопительным баллончиком или вдыхать лекарства для облегчения состояния через небулайзер. Небулайзеры так же эффективны, как и дозирующие ингаляторы с небулайзерным баллончиком, но их недостаток в том, что доза небулайзированных ингаляционных лекарств менее точна и более дорога, а сами устройства требуют регулярного обслуживания.
Дозировка и режим приема гормона лактации
Для детей с астмой предпочтительны более низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов по сравнению со взрослыми.
Ингаляционная глюкокортикостероидная терапия у детей в возрасте ≤5 лет
У детей в возрасте ≤5 лет, несмотря на отсутствие адекватных клинических исследований соотношения доза-эффективность, ингаляционные глюкокортикоиды по-прежнему считаются эффективными в лечении астмы, снижении использования других препаратов и системных глюкокортикоидов (ГКС), а также уменьшении количества обострений. Его эффективность зависит от выбора ингаляционного устройства и от того, умеет ли ребенок правильно им пользоваться. При перемежающихся хрипах, вызванных вирусами, роль перемежающихся системных или ингаляционных глюкокортикостероидов является спорной. Постоянное применение низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов не предотвращает раннее появление преходящих хрипов.
Первоначальное лечение должно заключаться в терапии низкими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов в течение 3 месяцев. Если астма не контролируется после 3 месяцев лечения с использованием правильной техники ингаляции, лучшим вариантом будет удвоение дозы ингаляционных глюкокортикостероидов или добавление модулятора лейкотриена к низкой дозе ингаляционных глюкокортикостероидов. Если удвоение дозы ингаляционного глюкокортикостероида не позволяет полностью контролировать симптомы астмы, следует обсудить с семьей ребенка цели и целесообразность лечения, тщательно пересмотреть режим приема лекарств и их соблюдение, усилить контроль аллергенов окружающей среды и пересмотреть диагноз астмы у ребенка. Лечение может включать дальнейшее увеличение доз ингаляционных глюкокортикоидов или добавление модификаторов лейкотриена, теофиллина или пероральных глюкокортикоидов (OCS) в течение нескольких недель до улучшения симптомов астмы.
Совет: Следует проявлять осторожность при диагностике детей в возрасте до 5 лет Типичными симптомами астмы являются пароксизмальные хрипы, стеснение в груди и кашель, но у детей в возрасте до 5 лет клиническая картина астмы изменчива и неспецифична. Кроме того, кашель и хрипы часто встречаются при детских инфекциях, поэтому диагноз астмы следует ставить с осторожностью, особенно у детей <3 лет. У детей с рецидивирующими хрипами, если родители страдают астмой или экземой и имеют собственную атопию, такую как пищевая аллергия, аллергический ринит и аллергический дерматит, следует рассматривать бронхиальную астму и может быть показано экспериментальное лечение или проведение тестов функции легких. У детей в возрасте до 5 лет необходимо регулярно (каждые 3-6 месяцев) оценивать необходимость продолжения лечения. У детей с сезонной астмой терапию ингаляционными глюкокортикостероидами следует прекратить и проводить регулярное наблюдение каждые 3-6 недель, а при повторном появлении симптомов возобновить терапию ингаляционными глюкокортикостероидами. Лечение ингаляционными глюкокортикостероидами у детей в возрасте >5 лет
У детей >5 лет применение ингаляционных глюкокортикостероидов для контроля симптомов астмы может уменьшить количество обострений и госпитализаций, улучшить функцию легких и гиперреактивность дыхательных путей, а значит, защитить функцию легких и улучшить качество жизни. После 1-2 недель приема ингаляционных глюкокортикостероидов симптомы и функция легких быстро улучшаются у большинства пациентов, но для лучшего улучшения гиперреактивности дыхательных путей может потребоваться несколько месяцев применения ингаляционных глюкокортикостероидов. Однако острые приступы астмы могут возникать через несколько недель или месяцев после прекращения приема ингаляционных глюкокортикостероидов.
Клинические исследования показали, что небольшие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (например, будесонид 100-200 мкг/день) позволяют быстро добиться контроля симптомов и улучшить функцию легких. У большинства детей с легкой астмой раннее применение низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов может улучшить симптомы и избежать добавления других лекарств. Некоторым пациентам требуется 400 мкг будесонида в день, и лишь немногим детям требуются высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов.
Неблагоприятные последствия длительного приема ингаляционных гормонов
Большинство родителей детей, длительно использующих ингаляционные глюкокортикостероиды, обеспокоены безопасностью глюкокортикостероидов. На самом деле, небольшие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов не вызывают серьезных побочных реакций. После того как ребенок начал вдыхать глюкокортикостероиды с помощью соответствующего ингаляционного устройства, необходимо следить за реакцией ребенка на лечение. После достижения клинического контроля астмы ингаляционные глюкокортикостероиды следует снизить до минимальной дозы, необходимой для поддержания контроля астмы, чтобы уменьшить связанные с ними неблагоприятные эффекты.
Влияние на рост и развитие
Длительное применение высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов может привести к замедлению роста и задержке полового созревания примерно к 10 годам, но не влияет на конечный рост взрослого человека, причем дети в возрасте от 4 до 10 лет более чувствительны, чем пациенты подросткового возраста. Было установлено, что малые дозы ингаляционных глюкокортикоидов не влияют на рост и развитие детей. Фактически, неконтролируемая астма и повторяющиеся острые приступы могут также повлиять на развитие детей и их рост в зрелом возрасте.
Воздействие на костную ткань
Ингаляционные глюкокортикостероиды могут уменьшить отложение костной ткани у детей мужского пола в период полового созревания, однако нет доказательств того, что ингаляционные глюкокортикостероиды повышают риск переломов. Остеопороз и переломы могут наблюдаться у детей, принимающих тяжелые системные глюкокортикостероиды. Риск переломов повышается на 32% при 4 курсах системных глюкокортикостероидов. Правильное использование ингаляционных глюкокортикостероидов снижает системное применение глюкокортикостероидов и делает скелетные эффекты гормональной терапии менее тяжелыми.
Влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось
Изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси могут быть обнаружены чувствительными методами при использовании больших количеств ингаляционных глюкокортикостероидов, однако в клинических испытаниях не было выявлено ни одного адреналового криза, связанного с ингаляционными глюкокортикостероидами. Адреналовый криз наблюдался у детей с астмой после чрезмерного использования большого количества ингаляционных глюкокортикостероидов в клинической практике, поэтому дозы ингаляционных глюкокортикостероидов должны быть подобраны соответствующим образом. При использовании ингаляционного будесонида <200 мкг/сут и эквивалентных доз других ингаляционных глюкокортикостероидов не наблюдалось значительного влияния на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. Воздействие на центральную нервную систему Такие проявления, как бессонница и повышенная возбудимость, могут возникать при применении ингаляционных глюкокортикостероидов, однако в двух крупных клинических исследованиях с контрольными группами не было отмечено изменений в ЦНС, вызванных ингаляционным будесонидом. Другие местные побочные эффекты Местные побочные реакции (молочница и охриплость) не являются серьезной проблемой при длительном применении ингаляционных глюкокортикостероидов и системных глюкокортикостероидов у детей. Развитие молочницы может быть связано с одновременным применением антибиотиков, большими и частыми ингаляциями глюкокортикоидов и неправильным использованием ингаляционных приборов. Полоскание рта после вдыхания глюкокортикостероидов с помощью баллончика небулайзера может уменьшить количество оральных инфекций Candida. Кроме того, ингаляционные глюкокортикостероиды не увеличивали заболеваемость глаукомой, кариесом зубов или инфекциями нижних дыхательных путей, включая туберкулез. Применение гормонов при острых обострениях астмы Острые обострения Острые обострения астмы у детей характеризуются острым и подострым началом хрипов, одышкой, усилением кашля (особенно ночью), снижением переносимости активности, сонливостью или снижением приема пищи, а также плохой реакцией на облегчающие медикаменты. При острых обострениях астмы, в дополнение к быстродействующим β2-агонистам для расширения бронхов, кислороду и тщательному наблюдению как можно скорее, следует использовать соответствующую глюкокортикоидную терапию. Для детей, которые до обострения не использовали ингаляционные глюкокортикостероиды, начальная доза ингаляционного глюкокортикостероида в два раза превышает рекомендуемую низкую дозу ингаляционного глюкокортикостероида, и лечение продолжается в течение нескольких недель или месяцев. Для детей, уже принимающих ингаляционные глюкокортикостероиды, удвоение дозы не гарантирует эффективности. Пероральные глюкокортикостероиды более эффективны на ранних стадиях обострения и могут уменьшить тяжесть приступа. Рекомендуемая доза: пероральный преднизон от 1 до 2 мг/(кг・день), максимум 20 мг/день для детей младше 2 лет и 30 мг/день для детей от 2 до 5 лет. Максимальная суточная доза для детей в возрасте от 2 до 5 лет составляет 30 мг, а эффект проявляется через 3-4 часа после приема. Как правило, его следует применять в течение короткого периода времени и прекращать через 3-5 дней. Тяжелобольных детей можно лечить внутривенным введением гидрокортизона сукцината в дозе 5-10 мг/кг или метилпреднизолона в дозе 1-2 мг/кг, которое можно повторять с интервалом 4-8 часов. Заключение Для детей с подтвержденной астмой врачи должны совместно с семьей ребенка разработать план лечения и использовать глюкокортикоиды надлежащим образом. Ингаляционные глюкокортикостероиды являются первой линией лечения для контроля астмы, улучшая функцию легких, контролируя симптомы и снижая количество обострений. Низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов не вызывают значительных системных побочных эффектов. Применение пероральных глюкокортикостероидов следует рассматривать только при острых обострениях астмы. Во время поддерживающей терапии ингаляционными глюкокортикостероидами при астме врачи должны регулярно оценивать схему лечения и связанные с ней побочные эффекты, чтобы обеспечить эффективность и безопасность лечения.