Одышка — распространенный респираторный симптом у младенцев и детей
Хрипы — распространенный симптом заболеваний нижних дыхательных путей у младенцев и детей младшего возраста. Патологическая основа хрипов обусловлена воспалением мелких бронхов, застоем слизи, отеком, повышенной секрецией слизи и эмболией слизью, которые сужают дыхательные пути. Поскольку дыхательные пути еще недостаточно развиты, хрипы часто повторяются у младенцев и маленьких детей.
Большинство эпизодов хрипов у младенцев связано с вирусными инфекциями дыхательных путей, чаще всего с риновирусами, коронавирусами, респираторно-синцитиальными вирусами, вирусами гриппа и парагриппа. Установлено, что у некоторых младенцев и детей может быть только один, слабый эпизод хрипов, длящийся 2-3 дня, часто из-за капиллярного воспаления бронхов при первой респираторной вирусной инфекции. У других младенцев и детей приступы хрипоты могут возникать каждый раз, когда им становится холодно.
Повторяющиеся хрипы у младенцев и маленьких детей не всегда являются бронхиальной астмой
Некоторые эксперты считают, что рецидивирующие хрипы у младенцев следует рассматривать как бронхиальную астму после исключения других заболеваний, вызывающих хрипы, таких как инородные тела, и выступают за раннюю гормональную ингаляционную терапию. На самом деле, повторяющиеся хрипы у младенцев и детей не всегда являются бронхиальной астмой. Рецидивирующие хрипы являются одним из основных диагностических критериев бронхиальной астмы, но не все рецидивирующие хрипы у детей являются бронхиальной астмой. Имеются данные о нескольких респираторных синдромах у детей, характеризующихся рецидивирующими хрипами, некоторые из которых имеют гораздо меньшую продолжительность, чем бронхиальная астма, причем одним из основных типов являются хрипы, связанные с вирусами.
Наиболее распространенной формой хрипов, вызванных вирусами, является капиллярный бронхит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), который часто проявляется как реактивное заболевание дыхательных путей, характеризующееся рецидивирующими хрипами или астмоподобными симптомами после выздоровления, а также является фактором риска развития бронхиальной астмы. Однако рецидивирующие хрипы после РСВ-бронхиолита не всегда являются бронхиальной астмой; РСВ-бронхиолит является основным фактором риска развития астмы, но риск снижается с возрастом, а хрипы, вызванные РСВ-инфекцией, могут сохраняться более 5 лет. Поэтому многие ученые считают, что хотя после капиллярного бронхита RSV могут возникать рецидивирующие хрипы, лишь у меньшинства детей в подростковом возрасте развивается астма.
Вирусы, отличные от RSV, также могут вызывать рецидивирующие хрипы, и большинство детей с эпизодами хрипов в возрасте до 3 лет имеют хороший прогноз. Примерно у трети детей наблюдаются рецидивирующие хрипы, но у 60 процентов из них к шести годам хрипы исчезают. Функция легких этих детей ниже нормы до начала респираторного заболевания, в отличие от ранней нормальной функции легких тех детей, которые продолжают хрипеть в подростковом возрасте. Вероятная причина этого заключается в том, что эти дети рождаются с маленькими дыхательными путями, которые легко обструктурируются вирусными инфекциями, и по мере того, как их дыхательные пути созревают с возрастом, вероятность хрипов соответственно уменьшается.
Вирус-ассоциированные хрипы и бронхиальная астма могут иметь разные патофизиологические механизмы. Kuehni et al. продемонстрировали, что у детей с симптомами хрипов на первом году жизни до появления респираторных симптомов функция легких была иной, чем у детей без респираторных симптомов, поэтому раннее снижение функции легких может быть предиктором ранних преходящих хрипов. Кроме того, хрипы, вызванные вирусами, и бронхиальная астма имеют различные воспалительные клеточные реакции в дыхательных путях. Биопсии детей с бронхиальной астмой обнаруживают признаки, соответствующие типичным патологическим изменениям при бронхиальной астме, например, повышенное количество эозинофилов. Напротив, исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости показывают, что хотя при хрипах, вызванных вирусами, общее количество клеток увеличивается, как и при бронхиальной астме, они характеризуются главным образом увеличением количества нейтрофилов и макрофагов.
Дифференциальная диагностика хрипов у младенцев и детей затруднена, поскольку симптомы и изменения функции легких при хрипах, вызванных вирусами, схожи с симптомами бронхиальной астмы. Если определение бронхиальной астмы — это обратимая обструкция дыхательных путей, то эти дети, у которых симптомы хрипов появились во время инфекции и симптомы исчезли между приступами, подходят под это определение. Если бронхиальную астму определить как аллергическое заболевание дыхательных путей, то диагноз бронхиальной астмы не будет установлен, так как мало детей в этой группе имеют аллергические заболевания. Диагноз осложняется еще и тем, что респираторные вирусные инфекции являются пусковым механизмом для развития астмы.
В 1969 году МакНикол пришел к выводу, что клинически невозможно провести различие между хрипящим бронхитом и бронхиальной астмой и что на практике их следует объединять, а не разделять, и что все дети с рецидивирующими хрипами должны рассматриваться как больные бронхиальной астмой до тех пор. После 1880-х годов детские хрипы постепенно стали охватываться диагнозом «бронхиальная астма», что изменило глобальную ситуацию с недодиагностикой и недолечиванием астмы, что было полезно для большинства детей старшего возраста, поскольку позволило сократить использование антибиотиков. Однако это не относится к младенцам и детям младшего возраста, где угроза бронхиальной астмы была преувеличена и имело место чрезмерное лечение, в результате чего многие хрипы, вызванные вирусами, получали неподходящее и неэффективное противоастматическое лечение. Расширение диагноза также привело к недопониманию этиологии роста заболеваемости астмой за последние 20 лет.
III. Факторы высокого риска развития бронхиальной астмы
Детский исследовательский центр в Тасконе создал индикаторы для определения факторов риска развития астмы у младенцев и детей с повторяющимися хрипами.
1. диагноз врача о наличии у родителей астмы
2. диагноз врача — атопический дерматит
1. врачебный диагноз аллергического ринита
2. хрипы, не вызванные простудой
3. эозинофилия ≥ 4%
Строгие показатели включают повторяющиеся хрипы в первые 3 года жизни плюс еще один основной фактор риска (астма или экзема в анамнезе родителей) или 2 из 3 второстепенных факторов риска (эозинофилия, хрипы, не связанные с простудой, и аллергический ринит).
Менее строгие показатели включали любые хрипы в первые 3 года жизни плюс те же факторы риска, о которых говорилось выше.
Применение этих индексов показало, что 59% детей с симптомами астмы в возрасте от 6 до 13 лет были положительными по менее строгим индексам, 76% по строгим индексам и более 95% детей с отрицательными индексами не имели астмы в возрасте от 6 до 13 лет. Применение этих показаний может правильно и обоснованно предсказать возникновение астмы в более позднем возрасте.
IV. Значение гормонов при рецидивирующих хрипах у детей младшего возраста
Лечение хрипов у младенцев и маленьких детей долгое время было предметом споров из-за сложности местного применения и трудности оценки ответа на лечение. Поскольку у большинства из них хороший прогноз, необходимость лечения также заслуживает внимания. Во многих исследованиях сообщалось, что бронходилататоры не оказывают никакого или только слабого эффекта на облегчение симптомов хрипов, вероятно, потому, что основной патологией хрипов у младенцев и детей является воспаление, приводящее к отеку дыхательных путей и образованию пробок из слизи, и поэтому они не реагируют на бета-рецепторы. Ингаляционные гормоны являются основной профилактической мерой при бронхиальной астме у детей старшего возраста, но их терапевтический статус при хрипах у младенцев неясен.
(i) Может ли гормональная терапия уменьшить хрипы после капиллярного бронхита, вызванного RSV
Данные, полученные в Великобритании, позволили сделать вывод, что раннее небулизированное вдыхание будесонида в течение 6 недель не уменьшает симптомы капиллярного бронхита и не предотвращает повторное появление хрипов в течение 6 месяцев. Датское исследование показало, что пероральный преднизон, назначаемый детям в возрасте до 24 месяцев, госпитализированным по поводу RSV-инфекции, не влияет ни на симптомы в острой фазе, ни на прогноз через 1 месяц и 1 год после выписки из больницы. В Нидерландах было установлено, что пероральный преднизон во время острой фазы капиллярного бронхита не снижает частоту хрипов в возрасте 5 лет, а FOX сообщила об отсутствии снижения частоты кашля и хрипов после 8 недель небулизированной ингаляции будесонида после госпитализации по поводу вирусного капиллярного бронхита в возрасте 12 месяцев. Кайосаари сообщила, что ингаляционные гормоны были эффективны в предотвращении хрипов после капиллярного бронхита, вызванного RSV, причем наибольший эффект наблюдался у детей с атопическими симптомами. Шведское исследование показало, что ингаляции гормонов в течение 6-8 недель снижают частоту хрипов и тяжелых респираторных заболеваний. Финляндия сообщила, что небулизированный ингаляционный будесонид, принимаемый в течение 4 месяцев, снизил частоту рецидивирующих хрипов, но эффект исчез вскоре после прекращения лечения. Из приведенных выше данных ясно, что нет достаточных доказательств того, что гормоны могут уменьшить рецидивирующие хрипы после капиллярного бронхита, вызванного RSV.
(ii) оказывают ли гормоны профилактическое и лечебное воздействие на рецидивирующий хрип
Долгосрочная цель гормональной терапии — предотвратить ремоделирование дыхательных путей, а краткосрочная — контролировать симптомы. Поскольку бронхиальная астма начинается в детстве, некоторые детские респираторные специалисты считают, что ранняя гормональная терапия может изменить течение заболевания и предотвратить ремоделирование дыхательных путей и необратимую обструкцию дыхательных путей, в то время как другие сомневаются, следует ли начинать гормональную терапию при рецидивирующих хрипах у детей младшего возраста и если да, то когда. Во-первых, существует множество причин хрипов у маленьких детей, чаще всего вирусы, которые имеют иной патогенез, чем бронхиальная астма, и с меньшей вероятностью прогрессируют в бронхиальную астму позже в жизни, а длительная гормональная терапия у этой группы детей, особенно в возрасте до 3 лет, может привести к избыточному лечению. Во-вторых, у бессимптомных детей с бронхиальной астмой ухудшение функции легких не обязательно указывает на необратимую обструкцию дыхательных путей, а лишь на легкое воспаление дыхательных путей; кроме того, несмотря на наличие новых ингаляционных устройств, все еще трудно добиться адекватного осаждения лекарств в дыхательных путях; кроме того, из-за различий в дизайне исследований, критериях принятия, продолжительности лечения и конечных точках исследования, исследования влияния гормонов на острую и Наконец, научно обоснованные исследования не показали преимущества ингаляционных гормонов при хрипах, связанных с вирусами. Поэтому гормональная терапия у младенцев и детей с рецидивирующими хрипами должна назначаться с осторожностью.
(iii) какие дети являются кандидатами на гормональную терапию
В издании 2002 года руководства NHLB I по лечению бронхиальной астмы эксперты рекомендуют длительную контролирующую терапию для младенцев и детей со следующими характеристиками:
(1) требующие приема лекарств для контроля симптомов более двух раз в неделю.
(2) Два эпизода тяжелых хрипов с разницей менее 6 недель.
(3) Более трех эпизодов хрипов, нарушающих сон, за последний год, с факторами риска развития бронхиальной астмы, такими как родительская астма, атопический дерматит, аллергический ринит, хрипы без насморка и повышенное содержание эозинофилов в крови.
В заключение следует отметить, что большинство рецидивирующих хрипов у младенцев и детей младшего возраста являются ранними и временными, в основном связаны с вирусными инфекциями и не повторяются после школьного возраста, и лишь у небольшой части из них развивается астма. Вирус-ассоциированный хрип, мигрирующий капиллярный бронхит или хриплый бронхит следует рассматривать в качестве диагнозов для дошкольников с преходящим хрипом. Нет данных доказательной медицины об эффективности гормонов при хрипах после капиллярного бронхита, хрипах, вызванных вирусами, а гормональная терапия у детей со склонностью к атопии, имеющих рецидивирующие хрипы, улучшает симптомы и функцию легких.
V. Преимущества китайской медицины в лечении хрипов у младенцев и детей
Китайская медицина обычно применяется для поддержки праведности лекарства для повышения иммунитета детей и достижения цели уменьшения эпизодов хрипов, что имеет лучший эффект. Однако, поскольку китайская медицина требует доказательного лечения, она вносит некоторую неопределенность в стандартизированное исследование, и необходимы дальнейшие исследования.