Грыжа поясничного диска — это ряд клинических симптомов и признаков, вызванных дегенерацией поясничного диска, разрывом фиброзного кольца и выпячиванием пульпозного ядра, раздражающего или сдавливающего нервные корешки и cauda equina, что широко известно как «поясничный синостоз». Это распространенное клиническое состояние и основная причина болей в пояснице. Грыжа поясничного диска является основной причиной боли в пояснице и одним из наиболее распространенных клинических заболеваний в ортопедии, составляя 10-15% пациентов с болью в пояснице в ортопедических амбулаториях и 25%-40% госпитализаций по поводу боли в пояснице.
Наиболее распространенным симптомом у пациентов с грыжей поясничного диска является боль, которая может проявляться как боль в пояснице, ишиас и, как правило, ишиас в виде иррадиирующей боли от бедра, задней поверхности бедра, латеральной икры до пятки или задней поверхности стопы. Согласно клинической статистике, около 95% пациентов с поясничным синостозом имеют различную степень боли в пояснице, а 80% пациентов испытывают боль в нижних конечностях. Боль в пояснице, в частности, является не только самым распространенным симптомом грыжи поясничного диска, но и одним из первых проявлений.
Боль возникает в основном из-за стимуляции и компрессии соседних тканей (в основном синусов позвоночных нервов и корешков спинномозговых нервов) грыжей, дегенерированным пульпозным ядром, а также переполнением биологических веществ, таких как гликопротеины внутри пульпозного ядра, высвобождением гистамина и т.д., вызывая местное химическое воспаление, в результате чего возникает химический и механический радикулит, вызывающий легкие или сильные хронические боли в спине и ногах. Кроме того, дегенерация поясничного отдела позвоночника часто происходит одновременно в других тканях поясничной области, таких как мелкие межпозвоночные суставы, связки и поясничные мышцы, вызывая локальное хроническое воспаление в этих тканях и вызывая боль. Эти два фактора взаимодействуют и усугубляют друг друга, вызывая постепенное развитие поясничной боли.
I. Определение
Полное медицинское название грыжи поясничного диска должно быть «грыжа поясничного диска», так как название варьируется, Общество хирургов-ортопедов определило именование поражений поясничного диска следующим образом.
1. нормальные межпозвоночные диски без дегенерации, со всей дисковой тканью внутри диска.
2, фиброзное кольцо выбухающего диска равномерно выходит за пределы межпозвоночного пространства, и ткань диска не выступает ограниченно.
3, грыжа диска ограниченно смещается за пределы межпозвоночного пространства. Смещенная ткань диска все еще связана с исходной тканью диска, и ее базальный континуум больше в диаметре, чем смещенная часть диска за пределами межпозвоночного пространства.
4. диаметр смещенной ткани диска больше диаметра базальной смежной части и смещен за пределы межпозвоночного пространства. Масса ткани пролабированного диска больше, чем пространство разрыва диска, и находится в позвоночном канале через эту трещину.
В Китае грыжу поясничного диска также называют разрывом фиброзного кольца поясничного диска, пролапсом поясничного диска, грыжей поясничного межпозвоночного диска и разрывом поясничной хрящевой пластины. Хотя названия и значения этих заболеваний варьируются, современный термин все же более унифицирован: грыжа поясничного диска.
Классификация заболевания
Выступающее пульпозное ядро при грыже поясничного диска, которое заканчивается перед задней продольной связкой, называется «протрузией», а то, которое пересекает заднюю продольную связку в позвоночный канал, называется «пролапсом».
Существует 3 типа грыжи пульпозного ядра в зависимости от места заднего выпячивания.
1. Задняя латеральная протрузия: слабая задняя часть фиброзного кольца находится по обе стороны от средней линии диска, которая сама по себе слаба и не имеет поддержки сильных центральных волокон задней продольной связки, и поэтому является наиболее распространенным местом протрузии поясничного диска. Это наиболее распространенный участок, на который приходится около 80% клинических проявлений.
2. Центральное выпячивание: пульпозное ядро выступает центрально через заднюю часть фиброзного кольца и достигает под задней продольной связкой. Помимо того, что он вызывает симптомы седалищного нерва, он также может стимулировать или сдавливать нерв cauda equina, что проявляется в виде паралича промежности и расстройств мочеиспускания и фекалий.
3. интрафораминальное выпячивание и крайний латеральный тип: пульпозное ядро выпячивается в заднем направлении через заднее фиброзное кольцо и заднюю продольную связку в позвоночный канал и в межпозвоночное отверстие, что легко пропустить, но, к счастью, частота встречаемости низкая, всего около 1%.
III. Причины
1. дегенеративные изменения
В настоящее время считается, что основной причиной являются дегенеративные изменения в поясничном межпозвоночном диске. Дегенерация — объективный закон рождения, роста, распада и смерти всего живого, а из-за особых физиологических функций, выполняемых поясничным отделом позвоночника, дегенерация поясничного диска наступает раньше, чем других тканей и органов, и прогрессирует относительно быстро. Этот процесс является длительным и сложным.
Дегенеративные изменения в поясничных дисках: сдавливание дисков весом и частое сгибание и разгибание поясничной области может вызвать экструзию и износ дисков, особенно в нижней части поясничной области, что приводит к дегенеративным изменениям. Дегенеративные изменения в поясничных межпозвоночных дисках являются основой для развития этого заболевания.
2.Другие факторы
1, роль внешних сил: в повседневной жизни и работе, некоторые люди склонны иметь долгосрочные поясничные неправильные силы, чрезмерные силовые позы или неправильное положение тела и т.д.. Например, шахтерам и строителям, занятым на длительных работах, приходится часто нагибаться, чтобы поднять тяжелые предметы. Эти длительные повторяющиеся травмы, вызванные внешними силами, действуют на межпозвоночный диск кумулятивно, увеличивая степень дегенерации.
2. Слабость собственных анатомических факторов диска.
(1) Межпозвоночный диск постепенно лишается кровообращения и становится менее способным к самовосстановлению в зрелом возрасте, особенно после того, как произошла дегенерация.
(2) Заднее латеральное фиброзное кольцо диска ослаблено, а задняя продольная связка значительно уменьшена в ширину в поясничной 5 и крестцовой 1 плоскостях, и укрепление фиброзного кольца значительно ослаблено.
(3) Врожденные аномалии пояснично-крестцового сегмента: деформации пояснично-крестцового сегмента могут увеличить заболеваемость. Эти аномалии часто приводят к неравной ширине позвоночных промежутков и часто вызывают большую ротационную нагрузку на суставно-синовиальные суставы, подвергая фиброзные кольца различному давлению и ускоряя дегенерацию.
3, раса, генетические факторы: цветные люди имеют более низкую заболеваемость; например, индийцы и черные африканцы имеют значительно более низкую заболеваемость, чем другие этнические группы.
Общие предрасполагающие факторы
(1) Повышенное давление в брюшной полости: например, при сильном кашле, напряжении при дефекации во время запора и т.д.
(2) Неправильная поясничная поза: когда поясничный отдел находится в согнутом положении, внезапный поворот может легко вызвать грыжу пульпозного ядра.
(3) Внезапная нагрузка: Внезапное увеличение нагрузки на поясницу без соответствующей подготовки может легко вызвать грыжу пульпозного ядра.
(4) Травма поясничной области: острая травма может повлиять на такие структуры, как фиброзное кольцо и хрящевая пластинка, что может привести к выпячиванию пульпозного ядра.
(5) Профессиональные факторы: например, водители автомобилей в сидячем положении и на ухабах в течение длительного времени склонны к возникновению грыжи диска.
IV. Патогенез
Принято считать, что существует три механизма возникновения грыжи поясничного диска, вызывающей боль в спине и ногах.
1. Механический механизм сжатия
Грыжа диска сдавливает нервные корешки, cauda equina, твердую мозговую оболочку и т.д., блокируя их венозный возврат и снижая капиллярный кровоток, нарушая питание нервных корешков и еще больше увеличивая отек, тем самым повышая чувствительность нервных корешков к боли, что является основной причиной поясничной боли. Однако по мере развития исследований выяснилось, что данная концепция не объясняет всех клинических проявлений У некоторых пациентов грыжа диска и значительная компрессия видны на снимках, а клинические симптомы выражены слабо. Многочисленные исследования показали, что механическое сдавливание нервных корешков не является единственной причиной боли в пояснице.
2. Механизмы воспалительной реакции
Воспалительный застой и отек нервного корешка часто обнаруживается во время операции. Причина этого заключается в том, что разрыв диска высвобождает ряд химических раздражителей, которые вызывают воспалительную реакцию в пораженном нервном корешке или спинномозговом ганглии. В этот момент нервные корешки становятся более чувствительными к боли, и симптомы боли в пояснице могут возникать даже без прямого давления со стороны выпяченного ядра пульпозного ядра.
3. Нейрогуморальные механизмы
Биохимические вещества и нейропептиды играют важную роль в восприятии боли. Дорсальный корешковый ганглий является местом производства и местом доставки многих нейропептидов в организме, а фиброзное кольцо межпозвоночного диска, задняя продольная связка и капсула сустава богаты нейропептидами. Высвобождение нейропептидов во время травмы может непосредственно стимулировать окружающие рецепторы и вызвать боль.
V. Патофизиология
Патофизиологический процесс грыжи поясничного диска можно условно разделить на три стадии.
1. предварительная протрузия
Пульпозное ядро может стать фрагментированной или рубцовоподобной соединительной тканью вследствие дегенерации и травмы; дегенерированное фиброзное кольцо может стать тонким и мягким или образовать трещины вследствие повторной травмы. Пациенты на этой стадии могут испытывать дискомфорт или боль в пояснице, но без иррадиирующей боли в нижних конечностях. В некоторых случаях пульпозное ядро может выпячиваться в результате сильного удара.
2. Стадия протрузии
Когда давление на диск увеличивается вследствие травмы или обычной активности, пульпозное ядро выпячивается из-за слабости или разрыва фиброзного кольца. Грыжевое ядро раздражает или сдавливает нервные корешки, что приводит к иррадиирующей боли в нижних конечностях, или сдавливает нерв cauda equina, что приводит к дисфункции мочеиспускания и фекалий. У пожилых пациентов все фиброзное кольцо может стать слабым и вялым из-за дегенерации диска, и диск может диффузно выбухать на периферию.
3. Поздняя стадия грыжи
После грыжи поясничного диска сам диск и другие прилегающие структуры могут подвергаться различным вторичным патологическим изменениям при длительном течении заболевания.
VI. Запуск болезни
Основным фактором грыжи поясничного диска является дегенерация диска, но определенные провоцирующие факторы могут привести к увеличению давления в межпозвоночном пространстве, вызывая грыжу пульпозного ядра. Такие предрасполагающие факторы часто связаны со следующими факторами.
1. возрастной фактор: возраст начала грыжи поясничного диска составляет от 30 до 50 лет. Средний возраст проведения операции — 40 лет. Поэтому дегенерация может быть важным фактором.
2. рост и пол: считается, что слишком высокий рост также может предрасполагать к грыже поясничного отдела. При этом заболеваемость у мужчин в пять раз выше, чем у женщин.
3, повышенное брюшное давление: клинически около 1/3 пациентов имеют явные факторы, повышающие брюшное давление до начала заболевания, такие как сильный кашель, чихание, задержка дыхания, напряжение при дефекации и т.д.. Повышение давления в брюшной полости нарушает равновесие между позвоночным сегментом и спинномозговым каналом.
4, неудачное положение: людям, выполняющим разнообразную работу, необходимо постоянно менять различные положения, чтобы снять напряжение с поясницы. Если вы долго находитесь в определенном положении, это может привести к кумулятивной локальной травме. В частности, длительная неправильная осанка чаще провоцирует развитие заболевания.
5, профессиональные факторы: у тяжелых рабочих с ручным трудом заболеваемость самая высокая, у рабочих с белыми воротничками — самая низкая. Водители автомобилей подвержены грыже диска из-за высокого давления и повторяющихся изменений в диске вследствие длительных ударов и вибраций.
6, холод и сырость: холод или сырость могут вызвать сужение мелких кровеносных сосудов и спазм мышц, увеличивая давление на межпозвоночный диск и, возможно, вызывая разрыв дегенерированного диска.
7, симптомы заболевания
1. боль в пояснице
Боль в пояснице — первый симптом, появляющийся у большинства пациентов с этим заболеванием, частота которого составляет около 91%. Небольшое количество пациентов имеют только боль в ногах без боли в пояснице, поэтому нет уверенности, что боль в пояснице возникнет у каждого пациента. У других пациентов сначала возникает боль в пояснице, а через некоторое время боль в ногах, при этом боль в пояснице уменьшается или исчезает сама по себе, и они приходят в клинику с жалобами только на боль в ногах. Боль в основном носит покалывающий характер и часто сопровождается онемением и болезненностью.
2. радикулирующая боль в нижних конечностях
Боль в пояснице и ногах легко возникает после травм, нагрузок и холода, каждый раз примерно в течение 2-3 недель, и может постепенно ослабевать. Если во время приступа отдохнуть в постели, боль часто ослабевает. Люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом, особенно те, кто многократно наклоняется, чаще страдают от болей в пояснице. Люди, которым не хватает физических упражнений и у которых слабая прочность поясницы, также подвержены болям в пояснице, даже если они время от времени наклоняются, чтобы поднять тяжелые предметы или растянуть спину. Любые факторы, повышающие давление в брюшной полости, такие как кашель, напряжение при дефекации, смех, чихание, поднятие тяжелых предметов, хронический кашель и т.д., могут спровоцировать боль в пояснице или усугубить уже существующую боль в пояснице.
3. Ограничение подвижности поясницы
Сгибание вперед и разгибание назад поясничного отдела позвоночника у пациентов с грыжей поясничного диска тесно связано со степенью грыжи диска. Если annulus fibrosus разрывается не полностью, поясничный отдел позвоночника принимает положение переднего сгибания, а заднее разгибание ограничено. Это объясняется тем, что при сгибании поясничного отдела позвоночника вперед связка ligamentum flavum между пластинами позвонков напрягается, увеличивая объем позвоночного канала и заднего межпозвоночного пространства, а соответствующее увеличение натяжения задней продольной связки позволяет частично вернуть грыжевое ядро nucleus pulposus, тем самым уменьшая симптомы компрессии нервного корешка.
4. сколиоз
Это постуральная компенсаторная деформация, которую пациенты с грыжей поясничного диска принимают для облегчения боли. Поясничные позвонки изгибаются влево или вправо, а спинной отросток может быть деформирован, если потрогать его посередине спины, но это не является уникальным признаком грыжи поясничного диска, так как примерно у 50% нормальных людей также наблюдается деформация спинного отростка.
5. хромота
Хромота при грыже поясничного диска чаще всего носит перемежающийся характер, то есть боль и слабость в нижних конечностях после прохождения определенного расстояния, которые можно облегчить, наклонившись или присев на корточки, чтобы отдохнуть и продолжить ходьбу. Со временем симптомы постепенно ухудшаются, и чем меньше время стояния или ходьбы до появления вышеуказанных симптомов, тем серьезнее состояние.
6. сенсорное онемение
Некоторые пациенты с грыжей поясничного диска не испытывают боли в нижних конечностях, а только онемение конечностей, в основном из-за сдавливания проприоцептивных и тактильных волокон нервов тканью диска. Распространенной областью онемения является латеральная часть бедра, в которой может ощущаться жжение при соприкосновении с одеждой и брюками, что может усугубляться при длительном стоянии. Причиной сенсорных нарушений в латеральной части бедра обычно является выбухание фиброзной аннулы или дегенерация сустава,
Это не связано с грыжей межпозвоночного диска.
VIII. Вспомогательный экзамен
1. рентгеновские лучи
Пульпозное ядро, фиброзное кольцо и хрящевая пластинка поясничного межпозвоночного диска имеют низкую плотность и не видны на рентгенограмме, поэтому клинически рентгенограмма поясничного отдела позвоночника у пациентов с грыжей поясничного отдела может показать только некоторые неспецифические изменения или даже отсутствие патологических изменений. Поэтому обычная рентгенограмма поясничного отдела позвоночника сама по себе не является прямым основанием для наличия или отсутствия грыжи поясничного диска. Однако рентген может выявить дегенеративные изменения и структурные аномалии в поясничном отделе позвоночника, что важно для определения дегенерации диска и позволяет исключить другие заболевания поясничного отдела позвоночника, такие как поясничный туберкулез, опухоли и поясничный спондилолистез. Типичный пациент с грыжей поясничного диска может быть первоначально диагностирован на основании анамнеза, физических признаков и рентгенограмм.
2.КТ-исследование
КТ поясничного отдела позвоночника может четко показать место, размер, форму и сдавление нервного корешка и дурального канала грыжей диска, а также гипертрофию связки ligamentum flavum, гиперплазию мелких суставов, сужение позвоночного канала и латеральной подкожной ямки. Точность диагностики грыжи поясничного диска составляет 80-92%.
3. магнитно-резонансная томография (МРТ)
При МРТ отсутствует излучение, изображения можно получать в нескольких направлениях (поперечном, корональном, сагиттальном и косом), на них лучше видны анатомические детали, они более чувствительны к тонким патологическим изменениям в тканевых структурах (например, инфильтрации костного мозга) и позволяют исключить опухоли нервов и позвоночника и т.д. Он также не пропускает часть медуллярной ткани, попавшей в спинномозговой канал.
4. миелография
При миелографии используется субарахноидальное пространство в позвоночном канале, в него вводится контраст и затем снимается под рентгеновским излучением, чтобы показать внутреннюю структуру позвоночного канала. Для более четкого отображения дуральной полости, хвостатого эквинуса и оболочек нервных корешков в настоящее время обычно используется водорастворимое контрастное вещество. Диагноз грыжи поясничного диска может быть поставлен примерно в 90% случаев. Основными рентгенографическими проявлениями являются признаки сдавления дурального мешка и признаки сдавления оболочки нервного корешка. Однако в связи с широким распространением в клинике КТ и МРТ, которые являются неинвазивными и имеют более высокий диагностический процент, использование миелографии в клинике значительно сократилось; а поскольку она имеет больше побочных эффектов и может даже вызвать такие серьезные состояния, как параплегия, в настоящее время ее рекомендуют использовать с осторожностью.
5.Электромиография
Электромиография — это электрофизиологическое исследование периферических нервов и мышц. Она может использоваться для наблюдения и регистрации электрической активности мышц в состоянии покоя, активного сокращения и стимуляции иннервирующих их периферических нервов, а также для измерения скорости проводимости периферических нервов. При грыже диска поясничного отдела электромиография отражает состояние соответствующего нервного корешка путем исследования возбудимости мышц обеих нижних конечностей; степень аномальной электрической активности используется для определения сегмента грыжи диска и компрессии нервного корешка. У пациентов с компрессией корешков спинномозговых нервов и нервов cauda equina ЭМГ может быть положительной в 80-90% случаев, но она не является первым выбором по сравнению с КТ и МРТ. Она может использоваться как вспомогательное средство для диагностики и определения компрессии нервных корешков, а также может использоваться как индикатор восстановления нервных корешков после лечения.
IX. Диагностика симптомов
(i) Боль в пояснице и иррадиирующая боль в одной нижней конечности
Это основной симптом заболевания. Боль в пояснице часто предшествует боли в ногах, или обе боли могут возникать одновременно; у большинства из них в анамнезе травмы, или они могут не иметь четкой причины. Боль имеет следующие характеристики.
1. Лучевая боль передается по седалищному нерву и достигает латеральной икры, дорсальной части стопы или пальцев ног. При межпозвоночной грыже поясничного 3-4 межреберья возникает радирующая боль в переднюю часть бедра из-за сдавливания нервного корешка поясничного 4 нерва.
2. все движения, повышающие давление спинномозговой жидкости, такие как кашель, чихание и дефекация, могут усугубить люмбаго и иррадиирующую боль.
3. боль усиливается при активности и уменьшается при отдыхе. Положение в постели: большинство пациентов лежат в боковом положении и сгибают пораженную конечность; в некоторых тяжелых случаях боль настолько сильна во всех положениях, что для облегчения симптомов они могут только сгибать бедра и колени в постели. Перемежающаяся хромота часто встречается при комбинированном стенозе поясничного отдела позвоночника.
(ii) Сколиозная деформация
Основной изгиб находится в нижней части спины и более выражен при сгибании вперед. Направление сколиоза зависит от соотношения между грыжей пульпозного ядра и нервными корешками: если грыжа расположена перед нервными корешками, то туловище обычно изгибается в пораженную сторону.
Слева: если пульпозное ядро расположено перед нервными корешками, позвоночник изгибается в сторону пораженной стороны, и боль усиливается, если изгиб происходит в здоровую сторону.
Справа: пульпозное ядро расположено перед нервным корешком, позвоночник согнут в здоровую сторону, при этом боль усиливается, если изгиб происходит в сторону пораженной стороны.
(iii) Ограничение подвижности позвоночника
Грыжа пульпозного ядра сдавливает нервные корешки, вызывая защитное напряжение в поясничных мышцах, которое может возникать односторонне или двусторонне. В результате напряжения поясничных мышц теряется физиологическая передняя выпуклость поясничного отдела позвоночника. Переднее сгибание и разгибание позвоночника ограничено, а при переднем сгибании или разгибании может возникать иррадиирующая боль в одну нижнюю конечность. Боковое сгибание часто ограничено только с одной стороны, что позволяет дифференцировать его от туберкулеза или опухоли поясничного отдела позвоночника.
(iv) Давящая боль в поясничной области с иррадиирующей болью
Наличие ограниченной точки давления рядом с остистым отростком на пораженной стороне грыжи диска, с иррадиирующей болью в икру или стопу, важно для диагностики.
(v) Положительный тест на поднятие прямых ног
Из-за индивидуальных различий в составе тела не существует стандартизированной степени позитивности для этого теста, поэтому следует уделять внимание сравнению двух сторон. Положительный тест определяется как ограниченное поднятие пораженной ноги и иррадиирующая боль в икру или стопу. Иногда онемение в пораженной ноге возникает при поднятии здоровой конечности, что вызвано натяжением нерва на пораженной стороне, и это имеет большое значение для диагностики.
(vi) Неврологический осмотр
В случаях грыжи поясничного отдела 3-4 (компрессия нервного корешка поясничного отдела 4) может наблюдаться снижение или отсутствие коленных рефлексов и снижение чувствительности в медиальной икре. В случае поясничной грыжи 4-5 нервных корешков (компрессия поясничного 5 нервного корешка) может наблюдаться снижение дорсальной чувствительности в переднелатеральной части стопы голени, а также часто наблюдается снижение мышечной силы в разгибателе и 2 пальце ноги. В случае грыжи поясничного 5-го крестцового корешка (компрессия крестцового 1-го нервного корешка) наблюдается гипестезия в латеральной задней части икры и латеральной части стопы, гипотония в 3-м, 4-м и 5-м пальцах, а также гипотония или потеря рефлексов ахиллова сухожилия. В тяжелых случаях сдавливания нервов может наблюдаться атрофия мышц пораженной конечности.
X. Диагностические точки
Грыжа поясничного диска часто встречается у молодых людей, особенно у работников ручного труда или тех, кто проводит долгие часы сидя и стоя. Грыжу диска поясничного отдела можно заподозрить при появлении следующих симптомов, и диагноз несложно поставить в сочетании с визуализационными исследованиями.
1. боль в пояснице выше пояса после травмы или односторонняя боль в нижних конечностях.
2. поясничная боль в основном локализуется с одной стороны поясницы, а боль в ноге в основном иррадиирует от бедра до дистального конца с одной стороны и может сопровождаться онемением.
3. Односторонняя область седла (область, соприкасающаяся с сиденьем велосипеда) или одна сторона (обе стороны) наружной икры, наружный или внутренний дорсум стопы болезненны или онемели, или боль и онемение существуют одновременно.
4. боль в пояснице или ноге, которая чаще всего проходит после постельного режима и вновь появляется после периода активности вне постели.