Автор: Dou Xiaoguang Источник: China Medical Tribune Дата: 2011-08-02 Среди HBsAg-положительных беременных женщин, сколько из них являются HBV DNA-положительными? И сколько из них имеют высокую вирусную нагрузку? Приводит ли прекращение приема противовирусных препаратов к повышению риска обострений заболевания у беременных женщин? Существует ли повышенный риск развития резистентности к препаратам у беременных женщин? Затрудняет ли это последующее лечение? Безопасно ли грудное вскармливание для матерей с гепатитом В? Отделение инфекций больницы медицинского колледжа Уханьского союза, И Цзяньхуа Некоторые исследования показали, что в грудном молоке матерей, положительных на антиген гепатита В (HBeAg), в большинстве случаев обнаруживается ДНК вируса гепатита В (HBV), и теоретически вирус в грудном молоке может попасть в организм ребенка через нарушенную слизистую оболочку полости рта или пищеварительного тракта, что может вызвать инфекцию HBV у ребенка. По этой причине некоторые ученые считают грудное молоко опасным и выступают против грудного вскармливания. Однако существует также ряд клинических исследований, которые показывают, что хотя ДНК вируса гепатита В может быть обнаружена в грудном молоке, на самом деле она не вызывает инфекцию гепатита В у новорожденных, и поэтому грудное вскармливание поддерживается. В настоящее время консенсус заключается в том, что новорожденных можно кормить грудью, независимо от того, является ли мать HBeAg положительной или отрицательной, при условии, что они получат иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) и вакцину против гепатита В в течение 12 часов после рождения. Это также рекомендуется в наших рекомендациях 2010 года (Примечание редактора: недавний мета-анализ, проведенный Чжэн Инцзе и другими учеными из Фуданьского университета в Шанхае, показал, что матери, инфицированные вирусом гепатита В, могут кормить грудью своих детей, прошедших плановую вакцинацию против гепатита В, независимо от степени их инфицированности. (Подробности см. в China Medical Tribune, 21 июля 2011 г., стр. A2). Могут ли инъекции HBIG на поздних сроках беременности предотвратить передачу вируса от матери ребенку? В Китае практикующие врачи, в основном акушеры-гинекологи и работники службы охраны здоровья матери и ребенка, после проведенных исследований пришли к выводу, что HBIG, введенный беременным женщинам с хронической инфекцией HBV на поздних сроках беременности, может снизить риск передачи HBV от матери ребенку. В результате некоторые ученые выступили за то, чтобы беременные женщины получали инъекции HBIG на поздних сроках беременности. Однако все эти соответствующие литературные данные получены в Китае и не являются рандомизированными контролируемыми исследованиями. Кроме того, ни Всемирная организация здравоохранения, ни наше Министерство здравоохранения не рекомендуют этот метод для профилактики передачи вируса гепатита В от матери к ребенку. Правда ли, что инъекции HBIG беременным женщинам могут нейтрализовать вирус? Приводит ли это к развитию иммунобезопасного штамма вируса гепатита В? Если этот иммуноустойчивый штамм передается в популяции, возможно ли, что нынешняя вакцина против гепатита В не будет успешной в предотвращении заражения ВГВ? Для ответа на эти вопросы недостаточно научных данных, поэтому данный подход не рекомендуется для прерывания передачи ВГВ от матери к ребенку. Может ли противовирусная терапия во время беременности предотвратить передачу вируса от матери к ребенку? Спорным является вопрос о том, могут ли пероральные противовирусные препараты, такие как ламивудин (LAM), у женщин с высокой вирусной нагрузкой во время беременности увеличить частоту блокады ПМР. Многоцентровое исследование, опубликованное в 2010 году швейцарскими учеными, показало 100%-ную частоту прерывания передачи вируса от матери ребенку у 141 новорожденного от HBsAg-положительных матерей, получивших ко-иммунизацию в 2005-2006 годах. Исследование, опубликованное в этом году учеными из Четвертого военно-медицинского университета, показало, что среди 214 беременных женщин с HBsAg-положительным статусом частота неудач при использовании HBIG в сочетании с вакцинацией против гепатита В для передачи ВГВ от матери ребенку составила 4,7% (10/214 случаев); в группе неудач у всех матерей была высокая нагрузка ДНК ВГВ. В США сообщалось, что 90% новорожденных, родившихся от HBsAg-положительных матерей, могут быть инфицированы ВГВ, если они не прошли ко-иммунизацию. 3%-7% неудач в передаче вируса от матери ребенку при ко-иммунизации в основном были связаны с высокой вирусной нагрузкой (>108 копий/мл) у беременных женщин. Национальное проспективное исследование, проведенное австралийскими учеными, включало 313 HBsAg-положительных беременных женщин, из которых 213 (68%) были HBV DNA положительными и 92 (29%) — HBeAg положительными. Результаты показали, что 138 младенцев, рожденных от HBV DNA-положительных матерей, были протестированы на HBV DNA через девять месяцев после рождения, и только четыре были положительными как на HBsAg, так и на HBV DNA. Основной причиной неспособности блокировать передачу вируса от матери к ребенку было возникновение иммунного бегства вируса от вакцины и HBIG. Однако в группе матерей с ДНК HBV <108 копий/мл успешность предотвращения ПМР составила 100%. Противовирусная терапия может блокировать передачу вируса от матери ребенку, однако уровень доказательности этих исследований невысок В многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование наших авторов вошли 150 беременных женщин с высокой вирусной нагрузкой (ДНК HBV >109 копий/мл), 56 из которых начали принимать пероральный LAM на 26-30 неделе беременности, а 59 не получали противовирусной терапии (контрольная группа). Все новорожденные, рожденные этими женщинами, получили HBIG и прививку от гепатита В. Результаты показали, что у младенцев, рожденных в группе противовирусного лечения, уровень HBsAg-позитивности, HBsAb-позитивности и HBV DNA-позитивности составил 18%, 84% и 20% соответственно на 52 неделе жизни, по сравнению с 39%, 46% и 61% соответственно в контрольной группе. Однако в исследовании было слишком много случаев заражения, 13% в группе лечения и 31% в контрольной группе, поэтому уровень доказательности исследования был снижен. Голландские авторы сообщили о 12,5% (1 из 8 случаев) неудач при прерывании передачи вируса от матери ребенку у беременных женщин с ДНК HBV >1,2 x 109 копий/мл, получавших пероральный LAM в последний месяц беременности, по сравнению с 28% (7 из 25 случаев) в группе, не получавшей противовирусной терапии. Однако размер выборки исследования был небольшим. Проведенный в прошлом году метаанализ (включающий 37 рандомизированных контролируемых исследований с общим числом новорожденных 5 900 человек) показал, что успешность ППМР при совместной иммунизации составляет >90% и что пероральные противовирусные препараты безопасны и эффективны у женщин с высокой вирусной нагрузкой при беременности. ▪ Другие вопросы и противоречия Может ли кесарево сечение предотвратить перинатальную передачу ВГВ от матери ребенку? Существуют различные исследования с разными результатами относительно влияния способа родоразрешения на риск перинатальной передачи ВГВ. Наши ученые провели исследование с участием 301 HBsAg-положительной беременной женщины. В этом исследовании все младенцы получили стандартную ко-иммунизацию. Результаты показали отсутствие различий в влиянии вагинальных родов, использования щипцов, вакуумного отсоса или кесарева сечения на риск инфицирования ВГВ у младенцев [Chinese Medical Journal (English) 2002, 115:1510]. Однако были получены и противоположные результаты. Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что выборное кесарево сечение снижает частоту передачи ВГВ от матери ребенку по сравнению с группой трансвагинальных родов (28% против 10,5%), но разница не была значительной [Virol J 2008, 5:100]. Большинство международных акушерских руководств не рекомендуют кесарево сечение для профилактики перинатальной передачи ВГВ от матери ребенку. Как определить время начала противовирусной терапии на поздних сроках беременности? Беременным женщинам с высокой нагрузкой ДНК HBV противовирусная терапия может быть назначена на поздних сроках беременности, однако данные о пользе и рисках лечения далеко не всегда адекватны. Одна из стратегий заключается в принятии решения о начале противовирусной терапии на поздних сроках беременности на основании вирусной нагрузки беременной женщины, однако вопрос о том, каков порог вирусной нагрузки для начала терапии, остается неубедительным. Было высказано предположение, что этот порог коррелирует с тем, имела ли место передача ВГВ от матери к ребенку у беременной женщины во время предыдущих родов. Если предыдущие роды были положительными, то порог для начала АРТ должен быть ниже (ДНК HBV >106 копий/мл); если предыдущие роды были отрицательными, то порог ДНК HBV для АРТ может быть установлен на уровне >108 копий/мл [Cleve Clin J Med 2009 Cleveland Clinic J Med 2009, 76(S3):S25]. Автор: Доу Сяогуан, больница Шэнцзин, Китайский медицинский университет