Цель Обсудить хирургическое лечение остеосинтеза связок грудного отдела позвоночника и комбинированных эпидуральных спаек, особенно стратегию лечения остеосинтеза связок грудного отдела позвоночника с оссификацией задней продольной связки, грудным лордозом и комбинированными спайками эпидурального мешка, оптимизировать выбор ответственного сегмента и наблюдать за эффектом хирургического лечения. Методы Были проанализированы данные 78 пациентов с оссификацией ligamentum flavum грудного отдела позвоночника, которым в период с января 2003 по декабрь 2009 года была выполнена ламинэктомия с гемиартрозом. Для пациентов с мультисегментарной и скачкообразной оссификацией ligamentum flavum ответственный сегмент определялся в зависимости от степени компрессии по визуализации в сочетании с клиническими симптомами и признаками; при мультисегментарной оссификации ligamentum flavum в сочетании с оссификацией задней продольной связки или кифозом грудного отдела (>500) выполнялась мультисегментарная внутренняя фиксация дуги и коррекция кифоза; для пациентов с комбинированными спайками дурального мешка рассекался дуральный мешок на каудальной стороне спаек для выпуска части спинномозговой жидкости, вызывая арахноидальное кровотечение. У пациентов с комбинированными спайками дурального мешка арахноидальная мембрана отделяется от твердой мозговой оболочки с помощью разреза дурального мешка с каудальной стороны, чтобы выпустить часть спинномозговой жидкости, что приводит к атрофии арахноидальной мембраны. Для оценки хирургического исхода до и после операции использовались показатели JOA, классификация Нурика и частота неврологического восстановления. Результаты Пятьдесят три из 78 пациентов наблюдались более шести месяцев, частота наблюдения составила 67,9%, среднее время наблюдения — 18 месяцев (6 месяцев — 6 лет). Средний предоперационный балл JOA составил 4,3, послеоперационный — 8,3 (5-11), разница была статистически значимой (p<0,05). Послеоперационное неврологическое восстановление: 18 отличных, 20 хороших, 10 приемлемых, 5 плохих, отличный показатель 71,7%, средний показатель восстановления 65,8% (11-80%); средняя оценка по шкале Нурика 3,7 (оценка 2-5) до операции, послеоперационное улучшение 2,3; 21 пациент с высоким сигналом на МРТ Т2, средний показатель восстановления 55,6%, ниже среднего показателя восстановления этой группы пациентов. . Заключение Гемиартрозная ламинэктомия является безопасным и эффективным хирургическим методом лечения оссификации связок грудного отдела позвоночника. У пациентов с оссификацией задней продольной связки или деформацией задней выпуклости одновременная коррекция задней выпуклости с фиксацией корня дуги помогает восстановить неврологическую функцию; дуральная резекция после атрофии арахноида может безопасно справиться со спайками дурального мешка; в соответствии с симптомами и признаками, в сочетании с результатами КТ и МРТ, можно определить ответственный сегмент, что помогает снизить частоту травм и травм. снизить частоту травм и осложнений. Стеноз грудного отдела позвоночника является распространенным состоянием в спинальной хирургии, а оссификация связки флавум (OLF) является наиболее частой причиной стеноза грудного отдела позвоночника [1], и хирургическая декомпрессия является единственным эффективным методом лечения компрессии грудного отдела спинного мозга из-за OLF [2]. Уникальное патологоанатомическое строение грудного ОЛФ приводит к сложной и рискованной операции с высоким уровнем осложнений, особенно при лечении мультисегментарного ОЛФ или при наличии оссификации задней продольной связки, грудного кифоза и эпидуральных спаек. В этой статье мы сообщаем о применении гемиартрозной ламинэктомии для лечения оссификации грудной связки в период с января 2003 года по декабрь 2009 года с целью решения этих трудностей хирургического лечения и наблюдения за результатами операции. Данные и методы I. Общие данные Группа состояла из 78 пациентов с ОЛФ грудного отдела позвоночника, диагностированных и пролеченных хирургическим путем в период с января 2003 года по декабрь 2009 года. У всех пациентов диагноз был установлен на основании анамнеза, физикального обследования, рентгенографии, МРТ в сочетании с КТ или СТМ, и окончательно подтвержден хирургическим вмешательством или патологией. В общей сложности 53 пациента наблюдались более шести месяцев, при этом частота наблюдения составила 67,9%. Из 53 пациентов 32 мужчины и 21 женщина, в возрасте от 43 до 73 лет, в среднем 54,7 года, с количеством оссифицированных сегментов ligamentum flavum от 1 до 8, в среднем 3,5, ограниченных средним и верхним грудными позвонками в 18 случаях и вовлекающих тораколюмбальный сегмент в 35 случаях. Основными симптомами были медленно прогрессирующие онемение и слабость обеих нижних конечностей, приводящие к затруднениям при ходьбе. Из них 32 пациента жаловались на онемение и слабость в нижних конечностях, 27 испытывали трудности при ходьбе, 21 - на чувство связывания в грудной клетке и спине, 19 - на боли в пояснице, 17 - на дисфункцию мочеиспускания и фекалий, 12 - на перемежающуюся хромоту. Почти у всех пациентов наблюдалась гипотония и сенсорные нарушения ниже плоскости компрессии. 34 пациента имели типичные признаки пареза верхнего двигательного нейрона, повышенный мышечный тонус в обеих нижних конечностях, активные рефлексы и положительные патологические признаки. Оценка по шкале JOA варьировалась от 1 до 9, средний балл составил 4,3. II. Визуализация: Согласно их визуализационной типизации[1], 9 случаев (17,0%) были очаговыми, 25 случаев (47,2%) - непрерывными и 19 случаев (35,8%) - скачкообразными. Наиболее частым сегментом был Т10-11 (21 случай). 16 случаев сочетались с шейным спондилезом позвоночника или оссификацией задней продольной связки (Ossification of the Posterior.) Longitudinal Ligament (OPLL), в 14 случаях с грудным OPLL и в 8 случаях с грыжей грудного диска. На боковых рентгенограммах в 36 случаях была выявлена высокоплотная тень от позвоночной пластинки и суставного выступа в межпозвоночном отверстии, а угол задней выпуклости грудного отдела позвоночника был >500 в 8 случаях; КТ показала одностороннюю оссификацию в 18 случаях и двустороннюю оссификацию в 35 случаях; сагиттальная МРТ показала высокий сигнал Т2 в спинном мозге компрессированного сегмента в 21 случае, а средний балл по JOA составил 3,5. Из 14 пациентов с комбинированной грудной ОПЛЛ, 8 пациентам с несколькими сегментами ОПЛЛ, вызывающими переднюю компрессию одновременно, была проведена мультисегментарная внутренняя фиксация корешка дуги для уменьшения грудного отдела позвоночника с помощью фиксации. Из 8 пациентов с кифозом грудного отдела >500, 5 была выполнена мультисегментарная фиксация дуги для коррекции кифоза и снижения напряжения спинного мозга за счет открытия переднего межпозвонкового пространства; 6 пациентов с комбинированным односегментным ОПЛЛ и 8 пациентов с грыжей грудного диска подверглись боковой передней декомпрессии этого единственного сегмента; 34 пациента с комбинированными спайками дурального мешка, 10 с резким рассечением и 12 с истончением и флотацией[4 Среди 16 пациентов с комбинированным шейным спондилезом позвоночника или шейным ОПЛЛ шесть пациентов перенесли заднюю шейную расширенную гемивертебральную декомпрессию на этапе I, шесть пациентов перенесли заднюю шейную расширенную гемивертебральную декомпрессию на этапе II, а четверо не перенесли. В четырех случаях хирургическое лечение не проводилось. 2. Хирургическая техника: Для ранних случаев была выбрана местная анестезия, для поздних — общая анестезия с интраоперационным мониторингом соматосенсорных вызванных потенциалов. Пациент располагался в положении лежа, с задним срединным разрезом, и после обнажения, резекция точно позиционировалась C-арм, начиная с нижнего конца стенотического сегмента, по срединной оси суставного отростка с обеих сторон, и прорезалась в двустороннем суставном отростке пневматической фрезой (показано на рисунке 1), с шириной прорези 3-4 мм, сверло могло быть слегка наклонено к средней линии, чтобы достичь латеральной стороны твердой мозговой оболочки, но не к латеральной, чтобы не попасть в корень дуги позвонка, и костная щель с обеих сторон была открыта до позвоночного канала, и цефалокаудальная латеральная связка была рассечена, с целым комплексом. пластина включает медиальную половину суставного отростка с обеих сторон с полной пластиной, вся пластина фиксируется и поднимается, дуральный мешок отделяется под субламинарной пластиной для зачистки нервов, и вся пластина удаляется. При обнаружении спаек между пластиной и дуральным мешком следует использовать острые методы удаления, истончения и флотации, но если спайки обширные или имеется оссификация дурального мешка, дуральный мешок и арахноид надрезаются на расстоянии около 1 см на стороне, дистальной от спаек, выпускается часть спинномозговой жидкости, затем арахноид атрофируется, спайки или оссифицированная твердая мозговая оболочка удаляются, при этом необходимо позаботиться о защите арахноида от разрыва, а затем накладываются непрерывные фиксирующие швы для закрытия каудального разреза дурального мешка. При необходимости коррекции кифоза: имплантируются мультисегментные винты грудной дуги через сегменты, а после выполнения полной ламинэктомии при гемиартрозе необходимо удалить часть синовиального отростка, действуя аналогично остеотомии по Смиту-Петерсону [5], чтобы облегчить закрытие задних прикреплений и выпирание переднего межпозвонкового пространства, таким образом частично корректируя кифоз, чтобы исправить натяжение спинного мозга и снять переднюю компрессию. Симптомы предоперационной и послеоперационной компрессии грудного отдела спинного мозга оценивались с помощью оценки по JOA и шкалы нарушения ходьбы Нурика. 11 баллов использовалось для оценки JOA как нормального, а степень послеоперационного неврологического восстановления оценивалась с помощью коэффициента послеоперационного восстановления, рассчитанного на основе оценки по JOA [6]: коэффициент восстановления = (послеоперационная оценка по JOA — предоперационная оценка по JOA) / (11 — предоперационная оценка по JOA) x 100%. Нарушение ходьбы по Нурику оценивалось по шкале [7]: оценка 1 — отсутствие нарушения ходьбы и работы; оценка 2 — аномальная походка, но без нарушения работы; оценка 3 — аномальная походка и невозможность работать; оценка 4 — ходьба только с помощью вспомогательных средств; оценка 5 — зависимость от инвалидного кресла или прикованность к постели. Для анализа данных использовалась статистическая программа Stata 8.0, сравнение дооперационной и послеоперационной оценки по шкале JOA проводилось с помощью парного t-теста с контрольным уровнем α 0,05. Результаты Все операции прошли успешно, средний срок послеоперационного наблюдения составил 18 месяцев (6 месяцев — 6 лет). 29 случаев были декомпрессионными с вовлечением тораколюмбального сегмента (T10-L2), количество оперированных сегментов варьировалось от 1 до 8, в среднем 4,2; в 5 случаях была утечка спинномозговой жидкости, все они были вылечены. Один случай замедленного заживления из-за разжижения жира в разрезе; один случай ухудшения неврологических симптомов, вероятно, связанный с хирургической стимуляцией, лечился нейропротекторными препаратами и восстановился через 3 месяца после операции; в остальных случаях наблюдались различные степени улучшения в виде трудностей при ходьбе и онемения нижних конечностей; два случая послеоперационного рецидива, один случай стеноза соседнего сегмента после декомпрессии и второй операции для расширения диапазона декомпрессии, и один случай грудного лордоза, который позже был вылечен с помощью хирургического вмешательства. Один случай был вызван грудным кифозом, который впоследствии был исправлен путем фиксации корня дуги кифоза (рис. 2). Средний предоперационный балл JOA составил 4,3, а послеоперационный — 8,3 (5-11), со статистически значимой разницей (p<0,05). Послеоперационное неврологическое восстановление: 18 случаев - отлично, 20 случаев - хорошо, 10 случаев - приемлемо и 5 случаев - плохо, с отличным показателем 71,7% и средним показателем восстановления 65,8% (11-80%); средний предоперационный балл по шкале Нурика составил 3,7 (оценки 2-5), а послеоперационное улучшение - 2,3; средний показатель восстановления 21 пациента с высоким сигналом на МРТ Т2 составил 55,6%, что ниже среднего показателя восстановления пациентов этой группы Среднее уменьшение грудного кифоза составило приблизительно 160 (10-250) у 13 пациентов, которым была проведена коррекция грудного кифоза, средний процент неврологического восстановления составил 63,7%. Патогенез стеноза грудного отдела позвоночника вследствие торакального ОЛФ неясен, а его клинические проявления сложны и нетипичны. Сочетание шейного ОЛФ, шейного спондилеза позвоночника, торакального ОЛФ, торакального кифоза и эпидуральных спаек часто приводит к задержке диагностики, трудностям в лечении и множеству осложнений, что снижает эффективность его хирургического лечения. Диагностика грудного ОЛЛ не представляет сложности, но следует уделить внимание уточнению сегмента и места оссификации, определению источника компрессии спинного мозга (ligamentum flavum, межпозвонковый диск, суставной выступ и т.д.), наблюдению за степенью компрессии спинного мозга (изменения сигнала в спинном мозге), а также уточнению наличия сочетания шейного спондилеза позвоночника, шейного ОЛЛ, грудного ОЛЛ, диффузного идиопатического гиперостоза (DISH) и т.д., чтобы лучше определить варианты хирургического лечения. для более точного определения вариантов хирургического лечения. Поскольку ОПЛ грудного отдела позвоночника часто бывает мультисегментарным и не все сегменты требуют хирургического лечения, определение оперативного сегмента становится ключом к обеспечению хирургического результата, снижению операционной травмы и минимизации хирургических осложнений. Определение ответственного сегмента основывается на клинических симптомах и признаках, а также на сравнении с результатами рентгенографии, КТ и МРТ пациента. Мы считаем, что наиболее важной объективной основой для определения ответственного сегмента является сенсорная и моторная плоскости, что означает, что какой сегмент имеет симптомы и признаки, тот и является ответственным. Liu Ning et al.[8] показали, что степень ущемления позвоночного канала грудного отдела ОЛФ коррелирует со степенью неврологического повреждения, и мы также использовали остаточный показатель площади позвоночного канала как вспомогательное средство для определения ответственного сегмента. В этом исследовании мы обнаружили, что группа пациентов с высоким сигналом в спинном мозге на МРТ Т2 изображениях имела более высокие предоперационные оценки по шкале JOA и более низкие показатели восстановления, а изменение высокого сигнала может отражать степень компрессии спинного мозга, поэтому он использовался в качестве визуализационной основы для определения ответственного сегмента. При мультисегментарном ОЛФ грудного отдела позвоночника, когда компрессия присутствует как в верхнем, так и в нижнем грудном сегменте, а клиническими проявлениями являются симптомы в нижнем грудном сегменте, операцию следует проводить на нижнем грудном сегменте; однако, когда есть клинические проявления компрессии в верхнем грудном сегменте, а симптомы и признаки обострения имеются в нижнем грудном сегменте или визуализация показывает сильную компрессию спинного мозга, сначала можно провести проксимальную декомпрессию, понаблюдать за остаточными симптомами и восстановлением и провести операцию на втором этапе. Во-вторых, при хирургическом лечении грудного ОЛФ декомпрессия грудного отдела позвоночника должна быть выбрана для гемиартрозной ламинэктомии, что определяется патологоанатомическими особенностями грудного ОЛФ. Патологические изменения в грудном ОЛФ включают утолщение пластинок грудного отдела позвоночника, гиперплазию и слияние суставных отростков, особенно надсуставных отростков, которые распространяются кпереди в позвоночный канал и сдавливают латеральный задний аспект спинного мозга. Окостеневшая связка ligamentum flavum часто срастается с пластинкой позвонка, образуя целую костную пластинку, что приводит к утолщению пластинки, значительному склерозу кости, потере эпидурального пространства, утолщению или даже окостенению твердой мозговой оболочки с образованием сдавливающего спинной мозг фасцикула. В этой группе случаев для декомпрессии была выбрана пластинка гемиартроза. По сравнению с обычной декомпрессией при тотальной ламинэктомии, эта декомпрессия позволяет избежать инвазивной декомпрессии позвоночного канала, она щелевидная с обеих сторон, достигает латерального аспекта спинного мозга, уменьшает стимуляцию спинного мозга положительной задней декомпрессией, уменьшает нарушение кровотока в спинном мозге и эффективно снижает интраоперационную медикаментозную травму. Резекция медиального гемиартроза сохраняет стабильность позвоночника, достигая при этом полной декомпрессии. В данной группе случаев внутренняя фиксация не применялась, за исключением пациентов с ОЛФ в тораколюмбальном сегменте и комбинированным ОПЛЛ, деформацией задней выпуклости, грыжей грудного диска и другими факторами передней компрессии, требующими коррекции грудного лордоза и боковой передней декомпрессии. Когда факторы передней компрессии, такие как грудной ОЛФ в сочетании с грудным кифозом и непрерывный длинносегментный ОПЛЛ, являются травматичными и рискованными, а отдельные пациенты с непрерывным ОПЛЛ не могут быть декомпрессированы с помощью передней операции, мы выбираем лечение этих пациентов с помощью задней операции, с гемиартрозной ламинэктомией, многосегментной фиксацией педикулярными винтами, частичной резекцией грудного отдела. Ламинэктомия при гемиартрозе вместе с многосегментной фиксацией педикулярными винтами и частичной резекцией суставного выступа исправляет часть грудного кифоза, закрывая задние структуры и открывая переднее межпозвонковое пространство, тем самым уменьшая переднюю компрессию и напряжение спинного мозга и косвенно избавляя пациента от вентральной компрессии спинного мозга. Всего в этой группе коррекции грудного кифоза подверглись 13 пациентов, среднее уменьшение грудного кифоза составило около 160 (10-250), а средний процент неврологического восстановления - 63,7%, без увеличения неврологического дефицита. По нашему мнению, потеря переднего сигнала спинномозговой жидкости в сагиттальной или аксиальной позиции из-за грудного кифоза является показанием к коррекции грудного кифоза. При комбинированном многосегментарном ОПЛЛ, вызывающем переднюю компрессию спинного мозга, простой гемиартроз всей позвоночной пластины не может обеспечить переднюю декомпрессию и, скорее всего, вызовет грудной кифоз и усугубит переднюю компрессию, поэтому он также является показанием к коррекции кифоза с помощью внутренней фиксации дуги. При сочетании односегментной ОПЛЛ и грыжи грудного диска проводится задняя декомпрессия и используется боковой доступ к спинному мозгу со стороны более сильной компрессии для удаления передней ОПЛЛ и грыжи диска, так как требуется односторонняя синовэктомия и проводится внутренняя фиксация дуги. 2. Стратегии лечения эпидуральных спаек Эпидуральные спайки очень часто встречаются у пациентов с ОЛЛ грудного отдела позвоночника. В этой группе было выявлено 34 случая (64,2%), которые трудно диагностировать до операции и часто обнаруживаются интраоперационно, а неправильное лечение может легко привести к травме спинного мозга и утечке спинномозговой жидкости [9], или даже к субарахноидальной инфекции. Эпидуральные спайки следует распознавать интраоперационно, особенно при осторожном поднятии всей костной пластинки, и наблюдать за изменениями в дуральном мешке. Если наблюдается натяжение дурального мешка или эластичное сопротивление нервного стриппера, следует рассмотреть возможность эпидуральных спаек, и важно не отслаивать их насильно. При обнаружении эпидуральных спаек следует тщательно исследовать их протяженность и сначала попытаться провести тупую зачистку, при затруднениях следует отказаться от острой зачистки, так как некоторые эпидуральные спайки часто бывают тяжелыми или даже часть твердой мозговой оболочки оссифицирована вместе со связкой Флавум, и острая зачистка чревата разрывом дурального мешка или утечкой спинномозговой жидкости. В этой группе случаев, для 12 пациентов с трудностями острого рассечения, большими костными массами и плотными дуральными спайками, когда плавающие методы затруднены, можно сделать небольшое отверстие в каудальном дуральном мешке для выпуска части спинномозговой жидкости, вызывая атрофию арахноидальной мембраны, облегчая разделение арахноидальной мембраны и твердой мозговой оболочки, а затем можно иссечь часть твердой мозговой оболочки, максимально сохраняя целостность арахноидальной мембраны в процессе иссечения, после чего наложить непрерывные фиксирующие швы на каудальное отверстие и покрыть желатином. Губка или биопротеиновый клей снижают частоту утечки спинномозговой жидкости за счет уменьшения раздражения нервных структур. Только у пяти из 53 пациентов в этой группе развилась утечка спинномозговой жидкости, и все они зажили при консервативном лечении. В заключение следует отметить, что лечение ОЛФ в грудном отделе позвоночника должно основываться на индивидуальной оценке симптомов, признаков и визуализационных исследований пациента, комплексном анализе и определении ответственного сегмента, выборе наиболее подходящего лечения в соответствии с комбинированными патологическими изменениями, уменьшении хирургической травмы, минимизации хирургических осложнений и содействии неврологическому восстановлению.