Торакальный спинальный стеноз (ТСС) — это общий термин для обозначения компрессии грудного отдела спинного мозга вследствие различных причин, причем ОЛС (оссифицированная связка Flavum), ТДГ (грыжа диска грудного отдела позвоночника) и оссифицированная задняя продольная связка (OPLL) являются тремя основными причинами стеноза грудного отдела позвоночника, и они часто сосуществуют. После возникновения стеноза грудного отдела позвоночника консервативное лечение часто оказывается неэффективным, и единственным эффективным методом лечения этого заболевания считается операция. В связи с анатомическими особенностями грудного отдела позвоночника, особенно верхне- и среднегрудного, важно точно позиционировать хирургический сегмент перед операцией. Для задней хирургии нашим современным методом разметки остается предоперационная инъекция метиленовой сини в грудной остистый отросток оперируемого сегмента под рентгеном или КТ, но важно не вводить метиленовую синь слишком глубоко в межпозвоночные пластинки или даже в спинномозговой канал, так как если метиленовая синь вводится в дуральную поверхность, это может привести к тяжелой воспалительной реакции в спинномозговом канале. Sammon et al. сообщили о размещении эластичной катушки в мягких тканях хирургической сегментарной поверхности педикулы при предоперационной КТ-локализации, которая впервые была использована для локализации очагов рака молочной железы и была признана простой и точной. Некоторые ученые сообщали об использовании предоперационной КТ-направленной инъекции контраста или эластичных катушек в тело позвонка или педикулу оперативного сегмента для точной локализации, но это несколько инвазивно, и эффективность и безопасность этого метода еще предстоит оценить клинически. ОЛФ является наиболее распространенной причиной стеноза грудного отдела позвоночника, составляя около 80% его распространенности, и чаще всего возникает в нижне- и среднегрудном отделах позвоночника. Задняя ламинэктомия и декомпрессия по-прежнему является наиболее распространенной хирургической процедурой при ОЛФ, однако прямую ламинэктомию с помощью кусательных щипцов использовать не следует, чтобы уменьшить раздражение уже сдавленного спинного мозга. «Неприкрытая» ламинэктомия всей пластинки и ligamentum flavum через суставной отросток или «шлифовка задней пластинки» является наиболее часто используемой процедурой. Кроме того, сообщалось, что для безопасной резекции верхнего отростка и ОЛФ целиком можно использовать «корешково-желтый канал». Автор модифицировал заднюю декомпрессию позвоночного канала и сообщил об использовании «тотальной ламинэктомии и реимплантации расширенного позвоночного канала» для лечения ОЛФ, при которой с помощью маятниковой пилы и тонкого остеотома удаляется вся пластинка и ОЛФ, затем оссифицированная связка flavum удаляется и реимплантируется in situ, восстанавливая таким образом заднюю точку прикрепления мышц и одновременно с этим. Сочетание дуральной кальцификации и спаек в ОЛФ не является редкостью и относительно трудно поддается лечению, с высоким хирургическим риском и высокой частотой послеоперационной утечки спинномозговой жидкости. Два характерных признака — «знак двойной дорожки» и «знак запятой». Вариантами хирургического лечения являются либо резекция дуральной стенки с восстановлением дуральной полости, либо флотация кальцифицированной твердой мозговой оболочки. После удаления всей кальцифицированной твердой мозговой оболочки часто рекомендуется одноэтапное восстановление дуральной оболочки с использованием близлежащей аутологичной фасции, мышц, жира или искусственной твердой мозговой оболочки. «Метод «плавающей твердой мозговой оболочки» предполагает сохранение тонкого слоя кальцифицированной твердой мозговой оболочки, прикрепленного к ней во время операции. Это может быть связано с пульсацией твердой мозговой оболочки и давлением эпидурального сплетения, а задняя фиксация и сращение могут способствовать атрофии кальцифицированной твердой мозговой оболочки после «плавающей» операции, но достижение немедленной и полной декомпрессии позвоночного канала при этой процедуре является спорным. При мультисегментарном ОЛФ рекомендуется обширная декомпрессия пластинки вместе с задней фиксацией и сращением. В целом, прогноз при ОЛФ относительно благоприятный по сравнению с хирургическим лечением других причин стеноза грудного отдела позвоночника, но общий процент ремиссии составляет всего около 50%, при этом тяжесть предоперационного состояния, продолжительность и мастерство процедуры оказывают значительное влияние на прогноз. На долю ТДГ приходится около 15% случаев стеноза грудного отдела позвоночника, и чаще всего он встречается у мужчин в возрасте 40-50 лет с односегментным началом. Из-за подвижности грудного отдела позвоночника и прочности задних продольных связок, ТДГ также чаще встречается в нижнем и среднем грудном отделе позвоночника, особенно в сегментах T11/T12, и чаще всего носит центральный или парацентральный характер. Существует несколько хирургических подходов к ТДГ, включая трансторакальный (трансторакальный, трансторакальный, заднеплевральный), постэро-латеральный поперечный крибриформный подход, постэро-латеральный трансперинеальный подход и трансперинеально-сохраняющий трансперинеальный подход. Выбор подхода зависит от расположения ТДГ, ее размера, наличия кальцификации, наличия других сопутствующих заболеваний (например, ОЛЛ или ОПЛЛ) и опыта хирурга в применении данного подхода. Независимо от выбранного подхода, главным принципом операции является удаление сдавленного диска с минимальным нарушением уже сдавленного спинного мозга. Для парацентральных или постеролатеральных дисков предпочтительным является заднелатеральный подход. В случае центрального ТДГ более безопасны переднелатеральный подход, поперечный костальный подход и юкста-артикулярный подход, выполняемые торакоскопически или открытым способом, чтобы уменьшить раздражение сдавленного спинного мозга. Хотя торакоскопическая хирургия относительно менее травматична, она имеет крутую кривую сроков, высокие требования к оборудованию, узкие показания и не подходит для клинического продвижения; традиционная открытая торакотомия более травматична и не подходит для поражений выше сегмента T4. С широким использованием минимально инвазивного рабочего доступа и технологии XLIF традиционная открытая торакотомия постепенно заменяется трансторакальной хирургией при минимально инвазивном рабочем доступе. В последние годы предпочтение отдается латеральному трансторакальному подходу, который выполняется через латеральный аспект поперечного костального соединения, проталкиваясь через стенку плевры и обнажая грыжу диска под прямым углом зрения с латеральной стороны тела позвонка, и завершает резекцию. Спинальная хирургия с минимальным доступом (MASS) позволяет еще больше снизить хирургическую травму, а поскольку процедура выполняется под прямым зрением, кривая обучения ровная и легко осваивается и продвигается спинальным хирургом. Постеро-латеральный подход также является наиболее часто используемой процедурой при центральном ТДГ, с задним срединным разрезом, резекцией двусторонней синовиальной оболочки и поперечных крибриформных суставов, частичной резекцией соседней ножки, если необходимо, и продвижением через муральную плевру вдоль латеральной стороны тела позвонка, что позволяет удалить диск под меньшим углом под задним разрезом для уменьшения стимуляции сдавленного спинного мозга. Конкретные этапы резекции можно в целом разделить на три этапа: сначала удаляется оставшийся диск в межпозвонковом пространстве, затем отделяется выступающий диск от заднего дурального пространства, выпячивается обратно в межпозвонковое пространство, а затем полностью удаляется из межпозвонкового пространства. Автор модифицировал постэро-латеральный подход, используя трансартикулярный подход для удаления верхнего и нижнего суставных отростков в просвете поражения без удаления ребер и удаления плевры, и используя «технику яичной скорлупы» для завершения резекции ТДГ с сохранением остистых отростков и пластинки позвонка, уменьшая повреждение стабильности позвоночника и плевры. При ТДГ со значительной кальцификацией, которые имеют большие размеры или даже выступают в дуральный мешок, хирургическая резекция является более сложной, с большим количеством осложнений и худшими результатами операции. Из-за адгезии кальцифицированного диска к дуральному мешку хирургическая резекция может привести к разрыву дурального мешка, и его восстановление затруднено, поэтому было предложено максимально сохранить тонкий слой ткани диска, прикрепленный к твердой мозговой оболочке, чтобы предотвратить разрыв дурального мешка. Частота возникновения мультисегментарной ТДГ значительно ниже, чем односегментарной, но лечение более сложное. Хотя было высказано предположение, что различия в уровне давящей боли и сенсорного дефицита в пораженном сегменте, а также в визуализации, могут быть использованы в качестве основы для локализации и, таким образом, для селективной сегментарной хирургии. Однако метод определения первичного ответственного сегмента при мультисегментарной ТДГ остается спорным, и в случаях, когда трудно точно определить первичный ответственный сегмент, часто требуется одновременное лечение нескольких сегментов. Кроме того, для предотвращения вторичного кифоза грудной клетки или нестабильности после резекции мультисегментарной ТДГ часто рекомендуется задняя фиксация и сращение. Необходимость сращения после односегментной ТДГ остается спорной. В настоящее время считается необходимым выполнять межтеловое соединение и фиксацию, когда имеется большое количество частичных резекций соседних позвонков или когда больной межпозвоночный диск был полностью удален, что привело к межпозвоночной нестабильности. ОПЛЛ относительно редко встречается при стенозе грудного отдела позвоночника, но является наиболее сложным в лечении. Во-первых, в отличие от OLF и TDH, OPLL в грудном отделе позвоночника возникает в верхнем и среднем грудном отделе позвоночника, чаще всего в сегменте T3-4, и носит прогрессирующий характер, при котором рекомендуется хирургическое вмешательство, когда происходит компрессия спинного мозга. При шейно-грудном ОПЛЛ наиболее распространенной процедурой по-прежнему является задняя ламинарная декомпрессия, поскольку кривизна позвоночника в этом сегменте все еще физиологически передняя или слегка ретровертированная. В случае ОПЛЛ средней и нижней части грудного отдела задняя ламинарная декомпрессия сама по себе не снимает компрессию спинного мозга, но может привести к усилению симптомов из-за увеличения послеоперационного грудного кифоза и переднего смещения спинного мозга. В последние годы при ОПЛЛ грудного отдела позвоночника, особенно в сочетании с ОЛФ, чаще всего используется 360-градусная декомпрессия грудного отдела спинного мозга через задний подход, при котором сначала выполняется обширная ламинэктомия и декомпрессия, затем боковой и экстраплевральный доступ к заднебоковому телу позвонка для выявления и удаления части тела позвонка и межпозвоночного диска, и, наконец, боковая задняя резекция ОПЛЛ и передняя декомпрессия спинного мозга с использованием техники cul-de-sac (аналогично технике яичной скорлупы). Важно отметить, что после декомпрессии всех грудных сегментов ОПЛЛ в настоящее время особое внимание уделяется задней фиксации и сращению. Использование внутренней фиксации для правильной «декуссии» грудного отдела позвоночника облегчает заднее смещение спинного мозга, что помогает увеличить эффект декомпрессии, предотвращая прогрессирование задней выпуклости и обеспечивая хирургическую эффективность. В заключение следует отметить, что клиническое лечение стеноза грудного отдела позвоночника значительно улучшилось в последние годы благодаря достижениям в визуализации, совершенствованию хирургической техники, хирургических инструментов и популярности интраоперационного электрофизиологического мониторинга. Однако хирургическое лечение этого заболевания по-прежнему считается одной из самых сложных и рискованных процедур в спинальной хирургии. Владение хирургической стратегией и мастерство хирурга играют решающую роль в исходе торакального спинального стеноза. Поэтому, чтобы максимизировать результаты операции и предотвратить серьезные осложнения, хирургическое лечение стеноза грудного отдела позвоночника должно проводиться тщательно и в адекватных условиях.