Стеноз грудного отдела позвоночника — это заболевание, при котором грудной отдел спинного мозга и нервные корешки сдавливаются врожденными или приобретенными дегенеративными факторами, что приводит к появлению соответствующих клинических симптомов и признаков. Многие пациенты со стенозом грудного отдела позвоночника также имеют шейный спондилез и поясничный спондилез, что часто приводит к неправильной диагностике и недодиагностике, но особые анатомические и физиологические характеристики грудного позвоночного канала и грудного спинного мозга приводят к высокой частоте параличей. Однако особые анатомические и физиологические характеристики грудного отдела позвоночного канала и грудного отдела спинного мозга приводят к высокой частоте параличей и большому хирургическому риску, поэтому многие спинальные хирурги считают торакальную хирургию запретной зоной. Анатомические особенности грудного отдела позвоночника: 1. Кровоснабжение грудного отдела спинного мозга — самая слабая область всего спинного мозга, особенно в медуллярном сегменте Т4-Т10, где кровоснабжение в основном зависит от анастомоза кровеносных сосудов соответствующих позвоночных сегментов, что может легко вызвать ишемию. Нормальный грудной отдел позвоночника имеет задний выступ на 20-40°, поэтому при нормальных обстоятельствах грудной отдел спинного мозга слегка прилегает к передней стенке позвоночного канала. При компрессии, исходящей из вентральной части спинного мозга, такой как грыжи дисков и оссификация задней продольной связки, простая операция задней декомпрессии, как при шейном спондилезе, часто не достигает цели декомпрессии спинного мозга. 3. Внутренний диаметр грудного позвоночного канала намного уже, чем шейного и поясничного, а резервное пространство грудного отдела спинного мозга очень мало, что часто приводит к очень быстрому прогрессированию заболевания и предъявляет чрезвычайно высокие требования к хирургическим операциям. Защита контура грудной клетки и структурные особенности самого грудного отдела позвоночника приводят к очень малой подвижности грудного отдела позвоночника, и точки концентрации напряжения легко образуются в шейно-грудном и тораколюмбальном переходах, и мы клинически обнаружили, что большинство дегенеративных стенозов грудного отдела позвоночника (например, грыжа грудного диска, оссификация связки Флавум и т.д.) происходит в этих областях. Наиболее распространенными причинами стеноза грудного отдела позвоночника являются три: оссификация связки ligamentum flavum, грыжа грудного диска и оссификация задней продольной связки, которые не зависят друг от друга и взаимосвязаны. Другие редкие причины включают внутрикостные хрящевые узелки на задней границе тела грудного позвонка, диффузную идиопатическую гипертрофию костей и флюороз. Торакальная связочная оссификация (OLF): это наиболее распространенная причина стеноза грудного отдела позвоночника, составляющая более 80-85% всех стенозов грудного отдела позвоночника, и хотя было проведено много исследований, ее причина все еще не до конца понятна. спондилит, диффузный идиопатический гиперостоз, флюороз и нарушения в обмене кальция и фосфора. Заболевание коварно и быстро прогрессирует, у большинства пациентов оно развивается в возрасте до 50 лет. Грыжа грудного диска (ГГД): вторая по распространенности причина стеноза грудного отдела позвоночника, составляющая около 15% случаев, причем подавляющее большинство из них происходит в нижнегрудном отделе позвоночника. Исследования аутопсии и визуализации указывают на бессимптомный ТДГ в 11% случаев, а хирургическое лечение ТДГ составляет примерно 0,2-2% от всех проведенных дискэктомий грудного и поясничного отделов. Кроме того, исследования показали, что угол кифоза в соответствующих и смежных сегментах при грыже тораколюмбального диска значительно больше, чем в нормальной популяции, что может привести к увеличению местного напряжения и ускоренному повреждению диска. Это может привести к увеличению локальной нагрузки и ускоренному повреждению диска. Окостенение задней продольной связки (OPLL): относительно редкая причина шейного спондилеза у азиатов, но относительно редко встречается в грудном отделе позвоночника, поскольку OPLL вызывает компрессию вентральной части спинного мозга, заднее выпячивание грудного отдела позвоночника затрудняет обычную заднюю декомпрессию для достижения дефляции спинного мозга, а обширные спайки окостеневших задних продольных связок с твердой мозговой оболочкой также ухудшают эффект задней декомпрессии. Обширные спайки оссифицированных задних продольных связок с твердой мозговой оболочкой также влияют на эффект задней декомпрессии. Клинические проявления стеноза грудного отдела позвоночника: Заболевание проявляется в основном в виде ряда клинических проявлений поражения верхних двигательных нейронов вследствие компрессии спинного мозга, с коварным началом и постепенным усугублением. Это существенно отличается от нейрогенной перемежающейся хромоты, которая характеризуется в основном болью и онемением. По мере прогрессирования заболевания появляется ощущение, что наступаешь на вату, скованность в нижних конечностях, трудности при ходьбе, онемение и чувство опоясывания в туловище и нижних конечностях, трудности при мочеиспускании и дефекации, задержка или недержание мочи, сексуальная дисфункция и, в тяжелых случаях, паралич. У некоторых пациентов компрессия локализуется в грудопоясничном сегменте и проявляется в виде клинических проявлений повреждения нижних двигательных нейронов, таких как обширная атрофия мышц нижних конечностей, слабость нижних конечностей и потеря чувствительности. Однако важно отметить, что у многих пациентов со стенозом грудного отдела позвоночника также имеется шейный спондилез или дегенеративное заболевание поясничного отдела, что часто приводит к недодиагностике или неправильной диагностике заболевания, поскольку большинство повреждений спинного мозга необратимы, поэтому пациентам с такими симптомами рекомендуется своевременно обращаться в обычную специализированную больницу, чтобы не упустить лучшее время для лечения. Дополнительные исследования при стенозе грудного отдела позвоночника: 1. Рентгенография грудного отдела позвоночника, в связи со сложной структурой грудного отдела позвоночника, может выявить только менее 50% поражений ОЛЛ или ОПЛЛ. Однако в качестве базового обследования она все же может дать много важной информации. Если обнаружены клиновидные изменения в теле позвонка, может быть грыжа диска; если обнаружены DISH, анкилозирующий спондилит или флюороз, может быть ОЛФ; если обнаружен непрерывный ОЛФ нижнего шейного отдела позвоночника, может быть ОЛФ грудного отдела позвоночника и т.д. 2. МРТ, которая может четко показать все поражение грудного отдела позвоночника и его расположение, этиологию, степень компрессии и повреждения спинного мозга, является наиболее эффективным дополнительным тестом для подтверждения диагноза стеноза грудного отдела позвоночника. Кроме того, более 10% клинических случаев стеноза грудного отдела позвоночника обнаруживаются случайно при проведении МРТ шейного или поясничного отдела позвоночника, или при грыже диска в грудном отделе позвоночника. 3.КТ-исследование: оно может четко показать структуру костного позвоночного канала и оссифицированных связок, предоставляя эффективную информацию для хирургического лечения. Диагностика стеноза грудного отдела позвоночника: Диагностика стеноза грудного отдела позвоночника требует сочетания клинических и визуализационных проявлений. Сначала определяется, что проблема возникла из-за повреждения грудного отдела спинного мозга, путем опроса анамнеза и симптомов, затем определяется тип, расположение, степень и объем поражения с помощью соответствующих визуализационных исследований (рентгенография, МРТ и КТ), анализируются клинические проявления на предмет четкого соответствия визуализации и основные сопутствующие заболевания. Диагноз может быть подтвержден дифференциальной диагностикой, особенно с шейным спондилезом и поясничным спинальным стенозом, а иногда, когда эти заболевания сосуществуют, мы должны определить последовательность и план хирургического вмешательства, о чем я расскажу позже. Лечение стеноза грудного отдела позвоночника: Как только диагностирован стеноз грудного отдела позвоночника с грудной миелопатией, единственным эффективным методом лечения является операция. После многолетнего опыта мы разработали ряд методов диагностики и лечения торакального спинального стеноза. Торакальная связочная оссификация (OLF) — «незакрытая» резекция задней стенки: для этого наиболее распространенного типа стеноза грудного отдела позвоночника, поскольку компрессия в основном исходит из задней части спинного мозга, задняя декомпрессия является лучшим хирургическим методом. Традиционный метод ламинэктомии «откусывания» с большой вероятностью может привести к повреждению спинного мозга из-за постоянного контакта инструментов со спинным мозгом, и некоторые ученые сообщают о послеоперационном параличе более 30%. Удаляется весь фрагмент, но при этом необходимо следить за степенью декомпрессии, обычно это сегмент без компрессии спинного мозга, а вместо костного ножа и кусательных щипцов в процессе удаления используется высокоскоростная шлифовальная дрель, что позволяет избежать компрессии и шока грудного отдела спинного мозга в процессе удаления и значительно снижает частоту параличей, вызываемых операциями на грудном отделе позвоночника. Грыжа диска нижне- и среднегрудного отдела позвоночника (ГГП) или ограниченная оссификация задней продольной связки (ЗПС) — боковая передняя декомпрессионная операция: в обоих случаях компрессия происходит в основном вентральнее спинного мозга, и мы достигли хороших клинических результатов при использовании бокового переднего подхода для удаления грыжи диска и/или оссифицированной задней продольной связки через грудную полость. Остеосинтез задней продольной связки (ЗПС) верхнегрудного отдела позвоночника в сочетании с оссификацией связки Флавум (ОФЛ) — «коллапс культи» 3600 окружная декомпрессия спинного мозга: этот тип компрессии характеризуется 360-градусной окружной компрессией, верхнегрудной отдел позвоночника физиологически задневыпуклый, передняя компрессия все еще присутствует при чисто задней декомпрессии, и передняя основная артерия спинного мозга не может быть расширена. Метод передней декомпрессии, как сообщается в отечественной и зарубежной литературе, основан на рассечении грудины или ключицы и доступе к спинному мозгу через просвет крупных кровеносных сосудов, что является сложной операцией с высоким риском и непосредственным послеоперационным повреждением спинного мозга почти в 30%. Однако для этого требуется задний межпозвоночный костный трансплантат, который является сложным, сильно кровоточит и может легко повредить позвоночные сегментарные артерии, увеличивая риск немедленного повреждения спинного мозга. Сначала удаляется задняя стенка тела позвонка путем «распломбировки», с использованием ультразвука для обнаружения сегмента OPLL, который все еще значительно сдавлен спереди после задней декомпрессии. Исследуют дуральные спайки и удаляют костную ткань задней 1/4-113 части тела позвонка под углом 60° косо с обеих сторон задней стенки тела позвонка с помощью высокоскоростной дрели и шпателя, чтобы сформировать «тупик», идущий из стороны в сторону. В зависимости от степени спайки между твердой мозговой оболочкой и ОПЛЛ используется самодельный крючковидный нож для резкого или тупого отделения ОПЛЛ от твердой мозговой оболочки спинного мозга, а в тяжелых случаях может быть удалена часть твердой мозговой оболочки для отделения ОПЛЛ от твердой мозговой оболочки спинного мозга, рассекается нерассасывающаяся задняя продольная связка в верхней части ОПЛЛ, стенка ОПЛЛ разрушается с помощью отслаивателя, и ОПЛЛ удаляется латерально и заднебоково для полной декомпрессии переднего отдела спинного мозга. Для обеспечения адекватной декомпрессии передней части спинного мозга используется ультразвук. С 2007 года была проведена 71 такая операция, без единого случая паралича, что соответствует международным стандартам. Выбор операции при стенозе грудного отдела позвоночника в сочетании с шейным спондилезом спинного мозга: если поражение ограничено или близко к шейному отделу позвоночника, операция может быть проведена в один этап одновременно, если поражение обширное, операция может быть проведена поэтапно, либо сначала решается проблема в грудном или шейном отделе позвоночника, которая наиболее повреждает спинной мозг, а затем проблема в другой области может быть решена на втором этапе, когда мы должны тщательно оценить основной ответственный сегмент за симптомы. Варианты хирургического лечения стеноза грудного отдела позвоночника в сочетании со стенозом поясничного отдела позвоночника: в принципе, стеноз грудного отдела позвоночника должен быть устранен в первую очередь. В целом, по сравнению с шейным спондилезом и поясничным стенозом, грудной стеноз менее известен, с высокой частотой клинической недодиагностики и ошибочного диагноза, а также с гораздо более высокими рисками, чем при шейном и поясничном хирургическом лечении. Мы надеемся, что эта статья поможет лучше понять стеноз грудного отдела позвоночника и стандартизировать диагностику и лечение стеноза грудного отдела позвоночника.