Некоторые искатели красоты спрашивают в интернете: «Я пошла в определенное учреждение на консультацию, чтобы мне подрезали веки, и мне сказали: у меня птоз, я вернулась в государственную больницу, и врач сказал: у меня нет птоза, так я птоз или нет? Но в будущем у искателей красоты больше не будет таких сомнений.
Некоторое время назад, после семи раундов обсуждения и пересмотра, Окулопластический комитет отделения эстетических и пластических хирургов Китайской медицинской ассоциации наконец-то разработал стандарты и критерии диагностики и лечения птоза.
Птоз — это болезнь, и его необходимо лечить!
Птоз — распространенное клиническое состояние, которое не только влияет на внешний вид пациента, но и может оказывать негативное воздействие на зрительные функции. Существует множество различных тестов и анализов на птоз, но многие врачи не знают значения и методов некоторых из этих тестов и часто не проводят их перед операцией; кроме того, существует множество хирургических методов лечения птоза, и со времени первых сообщений о коррекции птоза простым иссечением кожи были проведены десятки операций, включая операции, связанные с мышцей леватора, лобной мышцей и мышцей Мюллера. С момента появления первых сообщений о коррекции птоза простым иссечением кожи, отечественными и зарубежными хирургами были описаны десятки методов коррекции птоза.
При таком количестве доступных вариантов хирургического вмешательства клиницисты часто сталкиваются с дилеммой выбора между ними и не уверены в показаниях к операции, что приводит к неудовлетворительным результатам и высокому уровню осложнений. Китайский рынок косметической хирургии в последние годы быстро развивался, появилось много новых методов лечения, но есть и много проблем, связанных с нарушениями в лечении. Для решения этих вопросов Комитетом по окулопластической хирургии отделения эстетических и пластических хирургов Китайской медицинской ассоциации был разработан данный консенсус.
Данный консенсус охватывает диагностику и классификацию птоза, классификацию, предоперационную оценку, сроки операции, оценку интраоперационной коррекции, выбор процедуры, послеоперационный уход и лечение осложнений, с целью обеспечения основы для диагностики и лечения птоза с наиболее клинически значимой точки зрения и руководства клиницистами в стандартизированном ведении птоза на благо пациентов.
Диагностика и градация птоза
В нормальных условиях при открытых и плоских глазах край верхнего века перекрывает верхний лимб роговицы на ≤2 мм; если лобная мышца исключена, диагноз птоза ставится при >2 мм.
При одностороннем птозе величину птоза можно оценить путем сравнения с нормальной стороной: разница в высоте щели века между двумя сторонами, когда глаза находятся на одном уровне, является величиной птоза. При двустороннем птозе наблюдается степень, в которой край верхнего века заслоняет роговицу, и классифицируется в зависимости от степени заслонения как
(1) Умеренная: покрытие ≤4 мм, когда величина птоза составляет ≤2 мм;
(2) Умеренная: маскировка от >4 до ≤6 мм, с птозом от >2 до ≤4 мм;
(3) Тяжелая: >6 мм покрытия, с покрытием, достигающим центра зрачка, когда величина птоза составляет >4 мм.
III. Классификация птоза
В зависимости от причины птоз подразделяется на следующие пять категорий.
1. миогенный
Миогенный птоз может быть как врожденным, так и приобретенным. При врожденной патологии это обычно связано с гипоплазией мышцы леватора, но также может быть вызвано нарушениями центральных и периферических нервов, иннервирующих мышцу леватора; патология характеризуется потерей поперечных полос мышечных волокон леватора, которые уменьшаются в количестве, дезорганизуются и замещаются фиброзной и жировой тканью. Клинически у таких пациентов наблюдается не только снижение сократительной функции мышцы леватора, но и снижение диастолической функции, известное как птоз. В приобретенных случаях это в основном связано с локальным или диффузным заболеванием мышц, таким как миотонический синдром, прогрессирующая миотоническая дистрофия и миастения гравис.
2. сухожильный
Это происходит в результате разрыва или разрыва апоневроза леватора в результате различных причин, чаще всего спонтанных или дегенеративных, таких как возрастной птоз, а также вследствие травмы, операции на внутренних органах глаза или ношения жестких роговичных контактных линз. В данном случае сила мышц леватора хорошая, при оценке силы мышц >8 мм и нормальной функции верхней прямой мышцы.
3. нейрогенный
Это вызвано параличом глазодвигательного нерва или ветви глазодвигательного нерва и может быть связано с дисфункцией одной или нескольких экстраокулярных мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, в основном проявляясь как птоз с дисфункцией верхней прямой мышцы.
Симпатическая нейропатия шеи и ствола мозга приводит к сократительной дисфункции мышцы Мюллера и уменьшению трещины века. Наиболее часто встречается при синдроме Хорнера.
Синдром Маркуса-Ганна также известен как мандибулярно-переходный синдром. Типичными симптомами являются одностороннее поднятие век, преходящие движения глаз и расширение трещин век при открывании рта, движении челюсти в противоположную сторону или жевании. Патогенез этого синдрома может быть обусловлен нарушениями в иннервации наружной птеригоидной мышцы и мышцы-леватора, как центрально, так и субнервно, или нарушениями связей между тройничным и глазодвигательным нервами при периферических движениях.
Идеального лечения синдрома нижнечелюстного перехода не существует. Лечение требует проверки предоперационного размера века и переходных значений, а также полного общения с пациентом для понимания его пожеланий относительно лечения и полного объяснения послеоперационных проблем. Если предоперационное переходное значение составляет <2 мм, пациент может лечиться от птоза; если переходное значение больше, переходное значение должно быть устранено до начала лечения. 4. Механический Вследствие различных факторов, вызывающих рубцовое утолщение века. Это может наблюдаться по таким причинам, как травма, инвазия опухоли или хирургическое вмешательство. 5. псевдофакия У этих пациентов не происходит дисфункции мышцы, поднимающей верхнее веко, на пораженной стороне. Например, плохая поддержка верхнего века из-за инверсии глазного яблока по различным причинам, что проявляется в виде меньшей щели века; трудности с открыванием верхнего века из-за длительного блефароспазма; регрессия контралатерального века, например, при заболеваниях глаз, связанных с щитовидной железой, что проявляется в виде птоза здорового глаза; и сильная дряблость кожи век или избыточная кожа, закрывающая край века, что проявляется в виде птоза. Дифференциальный диагноз очень важен в случае псевдогипертальмии. Предоперационная оценка птоза Предоперационная оценка включает: расстояние отражения края века (MRD), размер фиссуры века, силу мышц леватора, объем подъема верхнего века, силу мышц лобной кости и знак Белла. Также необходимы офтальмологические тесты зрительных функций, измерения рефракционного статуса, тесты положения глаз и движения глаз. 1. МРД MRD является международно признанным показателем степени птоза и включает в себя расстояние отражения роговицы на верхнем крае века (MRD1) и расстояние отражения роговицы на нижнем крае века (MRD2) [33]. Эта метрика количественно оценивает птоз и обеспечивает более объективную основу для последующего анализа. Показатели MRD часто требуются для оценки лечения птоза при международном обмене. MRD1 - это расстояние от центрального отражения роговицы до верхнего края века, и если у пациента слабая мышечная сила и он не может обнажить центральное отражение роговицы при открывании глаза, эксперт приподнимает рукой край века, и величина подъема считается отрицательным числом. Величина измеряется от края нижнего века до центрального отражения роговицы. 2. размер крышки Это может быть использовано в качестве дополнительного показателя степени птоза. Для этого большим пальцем надавливают на лобную мышцу вдоль длинной оси брови и просят пациента открыть глаза и посмотреть на них горизонтально, в этот момент измеряется расстояние между верхним и нижним веком по центру зрачка. Это дополняется проверкой размера трещины, когда пациент смотрит вверх и вниз. 3. Сила мышц, поднимающих верхнее веко Этот тест используется для оценки силы мышц, поднимающих верхнее веко пациента, и в первую очередь используется для выбора соответствующего плана хирургического лечения на основе силы мышц [34]. Тест проводится путем надавливания большим пальцем на лобную мышцу вдоль длинной оси брови и просит пациента посмотреть сначала вниз, а затем вверх, при этом расстояние, на которое перемещается верхнее веко, является силой верхнего века. Обычно подъем верхнего века на <4 мм оценивается как плохой, от 4 до <7 мм - как умеренный, от 7 до <10 мм - как хороший и ≥10 мм - как нормальный. 4. Объем подъема верхней крышки Это является основой для расчета интраоперационного значения недостаточности закрытия век (значение "кроличьего глаза") во время операции под общей анестезией. Тест проводится путем надавливания большим пальцем на лобную мышцу вдоль длинной оси брови и просит пациента закрыть глаза, а затем посмотреть на них горизонтально, в этот момент расстояние, на которое перемещается верхнее веко, является подъемом верхнего века. 5. знак Белла Признак Белла относится к функции поворота глаза вверх при закрытом глазе[3]. Если знак Белла отрицательный или предположительно положительный, интраоперационная коррекция должна быть небольшой, чтобы защитить глаз. Тест проводится, если попросить пациента легко закрыть глаза и в таком положении осторожно приподнять верхнее веко, чтобы наблюдать за положением глаза. 6. измерение силы лобной мышцы Этот показатель можно использовать в качестве контрольного значения при проведении операций, связанных с фронтальными мышцами. Как проверить: попросите пациента посмотреть вниз и сделать отметку на центральной части нижнего края дуги брови, затем попросите пациента посмотреть вверх и измерить расстояние перемещения отметки как силу лобной мышцы. 7. Проверка положения глаз Это используется для интраоперационного и послеоперационного сравнения, чтобы избежать изменения положения глаз в результате операции по удалению птоза. Для этого пациента просят посмотреть на мишень, расположенную на расстоянии 33 см перед ним, и наблюдают, является ли положение глаз пациента центрированным и симметричным. Затем эксперт закрывает один глаз и наблюдает, поворачивается ли незакрытый глаз; затем снимает крышку и наблюдает, поворачивается ли незакрытый глаз, чтобы проверить косоглазие. 8. движения глаз Предоперационное тестирование для интраоперационного и послеоперационного сравнения. Основное внимание уделяется проверке функции верхней прямой мышцы. Если нижний край роговицы находится ниже уровня внутренней и внешней линии канта при повороте глаза вверх, это говорит о том, что функция верхней прямой мышцы ослаблена, и объем хирургической коррекции должен быть консервативным. Эксперт держит источник света на расстоянии около 33 см перед пациентом и направляет глаза пациента в каждую из шести диагностических позиций глаз. Наблюдается вращение глаз и регистрируется расстояние между краем роговицы и краем века или внутренним и внешним кантом. Обратите внимание, что голова испытуемого не должна следовать за вращением мишени во время исследования. V. Сроки проведения операции по удалению птоза Сроки проведения операции зависят от причины и тяжести состояния. 1. врожденный птоз (1) При птозе легкой и средней степени, поскольку зрачок может быть частично или полностью открыт, вероятность возникновения амблиопии с нарушением формы меньше, поэтому операция может быть проведена, когда пациент становится старше и может быть скорректирована с помощью местной анестезии, или, если учитываются психосоциальные факторы, в дошкольном возрасте, т.е. от 3 до 5 лет. (2) Тяжелый птоз одного глаза, когда зрачок полностью закрыт, а голова наклонена, чтобы видеть, может быть прооперирован в возрасте около 1 года для предотвращения амблиопии с нарушением формы и проблем развития позвоночника. (3) Синдром микрофтальмоса, который представляет собой тяжелый птоз, может быть прооперирован в возрасте около 2 лет. Операция может быть проведена в два этапа, начиная с формирования внутреннего и внешнего канта, после чего через 6-12 месяцев проводится второй этап коррекции птоза верхнего века. (4) Птоз с различной силой билатеральных мышц проявляется усилением птоза на контралатеральном веке после завершения коррекции птоза вследствие рефлекса Геринга. Поэтому рекомендуется в случаях двустороннего птоза с разной силой мышц сначала корректировать более тяжелую сторону, а затем корректировать контралатеральный птоз после стабилизации формы век в течение примерно шести месяцев. 2. Приобретенный птоз (1) При травматическом птозе в экстренном порядке возможно восстановление подтяжки верхнего века. Если травма старая. Вопрос о хирургическом вмешательстве может быть рассмотрен по крайней мере через 6-12 месяцев после заживления травматической раны и размягчения местной рубцовой ткани. (2) Тендинозный птоз может быть прооперирован сразу после постановки диагноза. (3) При параличе актинического нерва, миастении гравис и других приобретенных птозах сначала лечат первичное заболевание и рассматривают возможность операции, если первичное заболевание остается стабильным более шести месяцев. VI. Суждение об объеме интраоперационной коррекции У пациентов, оперируемых под местной анестезией в положении сидя, коррекция должна быть на 1 мм выше здоровой стороны в конце операции, а у пациентов с двусторонним птозом верхнее веко должно быть на 1 мм ниже лимба роговицы в конце операции. Для пациентов, подвергающихся общей анестезии, значение интраоперационной коррекции помутнения век (кроличий глаз) должно быть спрогнозировано до операции. Для односторонних пациентов интраоперационное значение "кроличьего глаза" должно быть равно величине подъема верхнего века на здоровой стороне минус величина подъема верхнего века на пораженной стороне при сжатии лобной мышцы. Для двусторонних пациентов интраоперационная величина "кроличьего глаза" должна составлять 9 мм минус величина подтяжки верхнего века на пораженной стороне. Важно отметить, что у пациентов с отрицательным знаком Белла величина кроличьего глаза должна быть уменьшена, обычно до 5-7 мм, а при операции, связанной с лобной костью, коррекция должна быть на 1 мм ниже лимба роговицы. VII. Варианты хирургического лечения птоза верхнего века 1. Операция с использованием мышцы леватора Коррекция птоза с помощью мышцы-леватора является одной из наиболее физиологически правильных процедур и часто включает в себя три вида операций: переднюю миграцию мышцы-леватора, складывание мышцы-леватора и укорочение мышцы-леватора. Однако при тяжелом птозе, когда функция мышцы-леватора крайне слаба или отсутствует, выбор операции по подтяжке верхнего века может оказаться недостаточным для исправления ситуации. 2. Операция с использованием мышц, связанных с лобной костью является эффективным дополнением к лечению для пациентов с плохой функцией подъема верхнего века. Обычно она показана при слабой мышечной силе мышцы леватора или когда структура мышцы леватора была разрушена в результате травмы, операции и т.д. Эта процедура может быть использована. Распространенные хирургические подходы включают лобные лоскуты, лобные фасциальные лоскуты и методы коррекции лобного источника питания с использованием аутологичной или аллогенной материальной суспензии. 3. Операция с использованием мышцы Мюллера Теоретически, мышцу Мюллера укорачивают путем иссечения конъюнктивально-мышечной мышцы, чтобы увеличить силу мышцы Мюллера и приподнять верхнее веко. Однако мышца Мюллера - это экспрессивная мышца, которая иннервируется симпатической системой и обычно показана при легком птозе. 4. Блефаропластика Это может быть сделано либо только при легком птозе, либо в сочетании с укорочением леватора у пациентов с умеренным и тяжелым птозом. Однако, помимо своей роли в поддержке век, вековая железа секретирует липиды, которые являются важным компонентом нормального функционирования слезной пленки, а стабильность слезы и компенсаторная функция после удаления век требуют дальнейшего изучения. 5. операция с использованием комбинированной фасциальной оболочки леватора и верхней прямой мышцы (CFS) CFS - это фасциальная ткань между верхней прямой мышцей и верхней леваторной мышцей, и у пациентов с выраженным птозом эта структура может быть подшита к веку для усиления подвешивания. Однако, поскольку эта фасция связана с верхней прямой мышцей и верхней прямой мышцей, она склонна к дисфункции верхней прямой мышцы при наложении швов, и во избежание этого необходим тщательный интраоперационный контроль. Осложнения в виде диплопии и нижнего косоглазия требуют тщательного наблюдения в послеоперационном периоде. Выбор вышеуказанной процедуры основывается, прежде всего, на силе мышцы-леватора верхнего века. (1) Если оцениваемая сила мышцы составляет ≥7 мм и у пациента наблюдается только легкий птоз, коррекция чаще всего проводится путем передней миграции мышцы леватора и укорочения мышцы леватора, также сообщалось о применении простой резекции века или резекции конъюнктивально-мышечной мышцы Мюллера. (2) Если оцениваемая величина силы мышцы составляет от 4 до <7 мм, а у пациента наблюдается умеренный птоз, лучшая коррекция обычно достигается путем укорочения мышцы леватора верхнего века. (3) Если сила мышцы оценивается на уровне <4 мм, а у пациента наблюдается тяжелый птоз, коррекцию можно попытаться провести сначала путем укорочения мышцы леватора, а при ее недостаточности - путем комбинированной резекции век, или, если она все еще недостаточна, путем продолжения хирургической коррекции с помощью комбинированной операции на фасциальной оболочке. Если это не приводит к хорошей коррекции, или если предоперационная сила мышцы леватора очень слабая, с оценкой <1 мм, то коррекция может быть достигнута с помощью операции на лобной кости. В качестве альтернативы, интраоперационная коррекция может быть оценена до операции и использована в качестве основы для принятия решения о хирургическом подходе. Интраоперационно сначала выполняется передняя миграция мышцы леватора, и если коррекция не достигает предоперационной оценки, то продолжается укорочение леватора, а если коррекция не достигает оценки, то продолжается комбинированное укорочение леватора с подвеской CFS. Окончательная комбинированная процедура может охватить большинство пациентов с птозом, включая тяжелый птоз. VIII. Послеоперационное лечение птоза Сразу после операции при неполном закрытии век >2 мм и отрицательном или предположительно положительном знаке Белла рекомендуется наложение швов Frost на нижнее веко для закрытия верхнего и нижнего век.
На пораженный глаз наносится глазная мазь для его защиты, подтягивается шов края нижнего века, чтобы закрыть верхнее и нижнее веко, и прикладывается пакет со льдом для защиты глаз, который поддерживается до второго послеоперационного дня. После снятия повязки на 3-й послеоперационный день пациенту предписано увлажнять глаз глазными каплями 4 раза в день в течение дня и применять глазную мазь на ночь для защиты глаза, при этом шов нижнего края века помогает закрыть веко. Этот процесс ухода продолжается до тех пор, пока роговица пациента не перестанет обнажаться во время ночного сна.
При наличии симптомов экспозиционного кератита, вызванного неадекватным уходом, необходимы дополнительные восстанавливающие глазные капли, способствующие росту клеток роговицы.
IX. Осложнения птоза и их лечение
Хирургия птоза является сложной процедурой с высокой частотой осложнений и часто требует нескольких операций для достижения хорошего результата, что требует адекватного общения и понимания с пациентом до операции. Распространенные хирургические осложнения, их клиническая картина, причины и принципы лечения перечислены в таблице ниже.