Абсцессами мозга принято называть септический энцефалит, абсцессы мозга и образование оболочек абсцесса мозга, вызванные септическими бактериальными инфекциями, и в меньшей степени абсцессы мозга, вызванные грибковой и протозойной инвазией в ткани мозга. Абсцесс мозга может развиться в любом возрасте, но наиболее часто встречается у молодых взрослых и составляет 1-2% или чуть больше среди нейрохирургических стационарных пациентов. Формирование абсцесса мозга — это непрерывный процесс, который делится на три стадии: (1) стадия острого энцефалита; (2) стадия нагноения; и (3) стадия формирования перикарда. Абсцессы мозга обычно бывают солитарными, но могут быть и многокамерными или множественными абсцессами. Клинической картиной может быть менингит или внутричерепная гипертензия, приводящая к сдавлению ствола мозга и смерти. Широкое применение новых антибактериальных препаратов, усовершенствованные методы диагностики и развитие нейрохирургической техники привели к значительному улучшению показателей излечения абсцессов мозга, при этом смертность резко снизилась с 23,6% в 1960-х годах до примерно 4%. Прогноз для детей хуже, чем для взрослых, причем плохой прогноз для абсцессов мозга, которые разрушаются или грыжи, и хороший прогноз для одиночных абсцессов с неповрежденной оболочкой.
Классификация заболеваний
Абсцессы головного мозга можно разделить на пять основных групп в зависимости от их бактериального происхождения.
Отогенные абсцессы головного мозга
Отогенные абсцессы мозга являются наиболее распространенными, составляя около 2/3 абсцессов мозга, и являются вторичными по отношению к хроническому гнойному среднему отиту и мастоидиту. Инфекция происходит двумя путями: (1) воспаление разрушает барабанную перепонку и барабанную стенку и распространяется в мозг через дуральные и проводящие сосуды, часто в височную долю, но редко в теменную или затылочную; (2) воспаление проникает в мозжечок через вершину сосцевидного бугорка, заднюю латеральную стенку скальной кости, через твердую мозговую оболочку или сосуды латерального синуса.
Абсцесс головного мозга носового происхождения
Назогенные абсцессы мозга вызваны септической инфекцией прилегающих околоносовых пазух в черепе. Например, при фронтальном синусите, синусите перегородки носа, гайморите или птеригоидном синусите инфекция распространяется внутричерепно по проводящим сосудам у основания черепа, и абсцесс обычно располагается в передней части лобной доли или у основания.
Криптогенный абсцесс мозга
Когда первичный очаг инфекции не очевиден или скрыт, а сопротивляемость организма слабая, скрытые бактерии в паренхиме мозга постепенно развиваются в абсцесс мозга. Криптогенный абсцесс мозга — это, по сути, скрытая форма гематогенного абсцесса мозга.
Травматические абсцессы головного мозга
Чаще всего является вторичной после открытой черепно-мозговой травмы, особенно проникающей черепно-мозговой травмы в военное время или неполного хирургического вмешательства. Абсцессы мозга образуются при прямом проникновении патогенных бактерий через раны или при попадании в череп инородных тел или фрагментов кости. Он может развиться в ранние сроки после травмы, или симптомы абсцесса мозга могут появиться через месяцы или годы после травмы из-за низкой вирулентности возбудителя.
Гематогенные абсцессы головного мозга
Абсцессы мозга составляют примерно 1/4 всех абсцессов мозга и чаще всего образуются в результате инфекции в других частях тела, при этом бактериальные эмболы распространяются в мозг по артериальному кровотоку. Первичные очаги инфекции обычно встречаются при септических инфекциях легких, плевры, бронхов, врожденных пороках сердца, бактериальном эндокардите, кожных фурункулах и карбункулах, остеомиелите, инфекциях органов брюшной полости и малого таза и т.д. Абсцессы головного мозга в основном располагаются в области питания средней мозговой артерии, лобной и теменной долях, а некоторые представляют собой множественные небольшие абсцессы.
Патогенез
Обычными возбудителями являются золотистый стафилококк, аспергиллус, кишечная палочка и стрептококк. Staphylococcus aureus наиболее распространен при гематогенных инфекциях; Streptococcus pyogenes — при риногенных инфекциях; Streptococcus anaerobicus, Streptococcus pyogenes и Enterobacter spp. при отогенных инфекциях; Staphylococcus aureus и Enterobacter spp. наиболее распространены при травматических инфекциях.
Патогенез и патофизиология
Формирование абсцесса мозга — это непрерывный процесс, который можно разделить на три фазы.
(1) Фаза острого менингита и энцефалита: После того, как септические бактерии вторгаются в паренхиму головного мозга, у пациента наблюдается очевидная системная инфекционная реакция и патологические изменения острого ограниченного менингита и энцефалита. Центральная часть энцефалита постепенно размягчается и становится некротической, с множеством мелких разжиженных участков и отеком окружающей мозговой ткани. При поверхностном поражении может наблюдаться менингеальная воспалительная реакция.
(2) Гнойная фаза: размягченные очаги энцефалита становятся некротическими и разжиженными, сливаются, образуя абсцессы, и постепенно увеличиваются в размерах. Если слившиеся мелкие гнойные полости расходятся, они становятся многокамерными абсцессами мозга с окружающим отеком мозговой ткани. Системные признаки инфекции у пациента улучшаются и стабилизируются.
(3) Период формирования оболочки: Как правило, через 1-2 недели грануляционная ткань на периферии абсцесса первоначально формируется за счет пролиферации фиброзной ткани и нейроглии, а оболочка абсцесса полностью формируется через 3-4 недели или дольше. Скорость образования оболочки связана с типом и вирулентностью возбудителя, а также с сопротивляемостью и реакцией организма на противомикробное лечение.
Клиническая картина
Симптомы острой инфекции
У пациентов наблюдается лихорадка, головная боль, общая слабость, боли в мышцах, учащенный пульс, потеря аппетита, сонливость и вялость. Сопротивление шеи или менингеальное воспаление, которое обычно длится не более 2-3 недель, и большинство этих симптомов улучшаются и исчезают в результате применения противомикробных препаратов широкого спектра действия.
Симптомы повышенного внутричерепного давления
По мере формирования и увеличения размеров абсцесса мозга у пациента появляются симптомы повышения внутричерепного давления, головная боль различной степени выраженности, постоянная и усиливающаяся в пароксизмах, сопровождающаяся рвотой, особенно частой при абсцессах мозжечка. Это может сопровождаться различной степенью нарушения психики и сознания. Присутствуют такие признаки, как замедленный пульс, повышение артериального давления, расширение пульсового давления и замедленное дыхание, а у половины пациентов наблюдается папиллоэдема зрительного нерва.
Симптомы локализации в головном мозге
Если абсцесс расположен в полушарии, может наблюдаться контралатеральный центральный лицевой паралич, контралатеральная ипсилатеральная гемианопия или квадрантная гемианопия, контралатеральный гемипарез конечностей или положительные признаки конусовидного фасцикула; в доминантном полушарии может быть афазия, возможны судороги. Вынужденное положение головы, нистагм, шаткость походки, атаксия и гипотония ипсилатеральной конечности наблюдаются в случаях, когда абсцесс расположен в мозжечке.
Церебральная грыжа и разрыв абсцесса
По мере прогрессирования заболевания повышение внутричерепного давления становится достаточно сильным, чтобы вызвать грыжу головного мозга, и пациент умирает от комы и дыхательной недостаточности. Если абсцесс расположен близко к поверхности мозга или желудочкам и прорывается автоматически или при пункции в субарахноидальное пространство или желудочки, состояние быстро ухудшается, с внезапной высокой температурой, комой, судорогами и резким увеличением лейкоцитов в крови и спинномозговой жидкости, что приводит к быстрой смерти при отсутствии своевременного лечения. [1] Диагноз и дифференциальная диагностика
Диагностическая основа
(1) У пациента есть септический источник инфекции: например, хронический средний отит, мастоидит, параназальный синусит, легочная инфекция. История открытой черепно-мозговой травмы, врожденного порока сердца и других источников инфекции в других частях тела.
(2) Системные признаки инфекции.
(3) В основном в анамнезе менингит с прогрессирующими признаками повышения внутричерепного давления и признаками повреждения мозга или мозжечка в соответствующей части абсцесса мозга.
(4) Люмбальная пункция: окклюзирующий эффект абсцесса в основном приводит к повышению давления в спинномозговой жидкости, поэтому люмбальная пункция должна быть противопоказана в случаях папиллоэдемы зрительного нерва. В острой фазе энцефалита количество клеток в спинномозговой жидкости часто повышено, а содержание сахара и хлоридов снижено. Однако после образования абсцесса количество клеток чаще всего остается нормальным. Количественное содержание белка в спинномозговой жидкости может быть слабо повышенным.
(5) Исследования изображений.
a) Цефалометрическая рентгенограмма: помогает обнаружить первичный очаг абсцесса, например, отогенный абсцесс мозга может проявляться в виде остеосклероза или разрушения скалы височной кости и сосцевидного отростка. Назогенные абсцессы мозга часто проявляются в виде воспалительных изменений в лобной, носовой или гайморовой пазухах. Травматические абсцессы можно увидеть в виде фрагментов внутричерепной кости или остатков инородных тел. При хронических абсцессах мозга также могут наблюдаться признаки повышения внутричерепного давления и иногда кальцификация стенки абсцесса.
б) КТ-исследование: особенности КТ-изображения абсцессов головного мозга зависят от стадии развития поражения. На стадии формирования оболочки стенка абсцесса видна в зоне гиподенсивного отека у 5% пациентов на обычном сканировании, а после инъекции можно увидеть четкое кольцо полного, четко очерченного, равномерно толстого усиления. При наличии анаэробной инфекции может наблюдаться образование газожидкостных плоскостей в полости абсцесса, а при значительном профессиональном воздействии — расширение или сдавливание желудочковой системы.
в) МРТ: картина варьируется в зависимости от времени образования абсцесса. До формирования оболочки она выглядит как длинная тень сигнала Т1- Т2 с нечеткими границами и неровными, отечными полосами с явным окклюзирующим эффектом, который необходимо дифференцировать от глиомы и метастазов в сочетании с историей болезни. После формирования оболочки при сканировании с усилением выявляется тонкостенное кольцевидное усиление с четкими границами, а стенка абсцесса в основном узловатая, без внутреннего выпячивания.
d) Церебральная ангиограмма: диагноз может быть поставлен локально на основании смещения нормальных сосудов и отсутствия распределения сосудов в области абсцесса, что может быть охарактеризовано только в сочетании с историей болезни.
д) Визуализация полости абсцесса: в критических случаях может быть выполнена пункция и аспирация абсцесса под контролем КТ, а также введение йодного масла или йодобензольной смолы для наблюдения за размером и протяженностью абсцесса.
(6) Эксплоративная церебральная пункция для поиска абсцессов.
Дифференциальная диагностика
(1) Септический менингит: высокая температура, учащенный пульс, выраженные признаки раздражения менингеальной оболочки, но без признаков ограниченной невральной локализации, повышенное содержание лейкоцитов и белка в спинномозговой жидкости, нормальное УЗИ головного мозга, церебральная ангиография и КТ.
(2) Эпидуральное или субдуральное скопление гноя: часто сочетается с абсцессом мозга, редко бывает самостоятельным. Церебральная ангиография показывает аваскулярную область на поверхности мозга, а КТ выявляет полулунную гиподенсную тень на поверхности мозга.
(3) Тромботическая инфекция синусов: бактериальные эмболы смещаются и распространяются по венозным синусам, проявляясь в виде периодического сепсиса, нерегулярного озноба, вялой лихорадки, учащенного пульса, повышения гранулоцитов периферической крови, но без изменений в спинномозговой жидкости.
(4) Септический лабиринтит: вызван септическим средним отитом, симптомы похожи на абсцесс мозжечка, но с более слабой головной болью, рвотой, сильным головокружением, нистагмом смешанного спонтанного горизонтального и вращательного типа, атаксия двусторонняя или неочевидная, нет признаков раздражения менингеальной оболочки, нет отека сосочков зрительного нерва, нормальная люмбальная пункция.
(5) Опухоль головного мозга: медленное начало, отсутствие инфекции в анамнезе, только повышенное внутричерепное давление, нормальные клетки спинномозговой жидкости, нетрудно дифференцировать с помощью транскраниальной пленки, ангиографии и компьютерной томографии.
Лечение
Принципы лечения абсцессов головного мозга следующие: агрессивное противовоспалительное лечение и лечение, направленное на борьбу с отеком головного мозга, должно быть назначено до того, как абсцесс будет полностью закрыт. После образования абсцесса единственным эффективным методом лечения является хирургическое вмешательство.
Антиинфекция
Для возбудителей различных типов абсцесса мозга следует выбирать бактериально чувствительные антимикробные препараты. Если первичный очаг еще не обнаружен культурой или она отрицательна, то в зависимости от состояния следует использовать противомикробные препараты с более широким антибактериальным спектром действия, которые легко преодолевают гематоэнцефалический барьер. Обычно используются пенициллин, хлорамфеникол и гентамицин.
Лечение понижением внутричерепного давления
При повышенном внутричерепном давлении вследствие отека мозга часто используют маннитол и другие гипертонические растворы для быстрой внутривенной инфузии. Гормоны следует применять с осторожностью, чтобы не ослабить иммунную систему организма.
Хирургия
a) Пункция и аспирация: Этот метод прост и легок в исполнении и почти не повреждает ткани мозга. Он подходит для больших абсцессов, абсцессов с тонкими стенками, абсцессов, расположенных глубоко или в важных функциональных зонах мозга, младенцев, пожилых людей или тех, кто слишком слаб, чтобы перенести операцию, а также тех, чье состояние критическое и для кого пункционная аспирация является неотложным методом лечения.
б) Непрерывное дренирование катетером: чтобы избежать повторных проколов или распространения воспаления, при первой пункции абсцесса в его полости оставляют мягкую резиновую трубку с внутренним диаметром 3-4 мм и регулярно откачивают, промывают и вводят антимикробные препараты или контрастное вещество для понимания сокращения полости абсцесса, обычно в течение 7-10 дней. В настоящее время более предпочтительными являются методы стереотаксической аспирации КТ или катетерного дренирования.
в) Разрез и дренирование: при травматических абсцессах мозга, инфицированных трактах, сложном удалении абсцессов или наличии инородных тел в черепе, инородные тела часто удаляются одновременно с дренированием абсцесса.
г) иссечение абсцесса: наиболее эффективный хирургический метод. Он подходит для удаления абсцессов с хорошо сформированной оболочкой и расположенных в некритических функциональных зонах; многокамерных или множественных абсцессов мозга; травматических абсцессов мозга, содержащих инородные тела или фрагменты кости. Прогноз резекции абсцесса мозга и общей резекции опухоли мозга
(1) своевременность диагностики и лечения; смерть часто наступает в результате сдавливания ствола мозга или разрыва абсцесса у пациентов с запущенным заболеванием
(2) Вирулентность возбудителя, особенно высокая заболеваемость и смертность при абсцессах мозга, вызванных анаэробными стрептококками, что может быть связано с их вирулентностью при разрушении тканей мозга.
(3) Плохой прогноз при кардиогенных, легочных и множественных абсцессах мозга.
(4) Прогноз для младенцев и маленьких детей хуже, чем для взрослых.
Профилактика заболеваний
Абсцесс мозга — это серьезное внутричерепное инфекционное заболевание, в основном острый септический энцефалит на ранних стадиях, смертность при котором составляет 30-50%, как сообщается в зарубежной литературе, поэтому лечение абсцесса мозга должно основываться на политике профилактики, хорошем санитарном просвещении, укреплении физической подготовки людей, раннем и тщательном лечении хронического воспаления уха, носа, груди и других частей инфекции, своевременной и тщательной дебридментации открытых травм черепа, удалении инородных тел и сломанных костных фрагментов и т.д. Если у пациента имеется очаг инфекции и признаки системной инфекции и внутричерепного воспаления, его следует показать специалисту и выбрать КТ или МРТ головы для диагностики заболевания на основании его клинической картины. При своевременном лечении большинство случаев можно вылечить; в противном случае внутричерепная гипертензия приводит к грыже мозга, сдавлению ствола мозга, остановке дыхания и кровообращения и смерти.
Уход за больными
Предоперационный уход
a) Психологическая помощь Обеспечьте соответствующую психологическую поддержку, чтобы пациент и его семья могли встретиться с реальностью, принять трудности, связанные с болезнью, и уменьшить разочарование. Предоставить правильные и понятные инструкции о типе заболевания, возможных планах лечения и способах сотрудничества, а также помочь семье освоить специальные методы и приемы ухода за пациентом в соответствии с конкретной ситуацией пациента и семьи.
б) Диетическое питание Пациенты, прикованные к постели, лихорадящие и потребляющие много энергии, должны получать легкоусвояемую диету с высоким содержанием клетчатки, белка и калорий. При необходимости вводите жидкости внутривенно, чтобы улучшить общий питательный статус пациента и укрепить способность организма сопротивляться болезни.
в) Наблюдение и уход Обратите внимание на изменения психического состояния пациента, зрачков и жизненных показателей. Обратите внимание на признаки повышенного внутричерепного давления. Если у пациента усиливается головная боль, наблюдается частая рвота, неотзывчивость и повышенное сознание, будьте настороже, чтобы предположить возникновение грыжи головного мозга. Давайте антибиотики по назначению врача и в правильной дозировке.
г) Предоперационная рутинная подготовка Предоперационный кожный тест с антибиотиком, утром принесите интраоперационные препараты по назначению врача. Помощь в проведении соответствующих предоперационных исследований: ЭКГ, УЗИ, тест на коагуляцию и т.д. Пост и воздержание от еды и питья в течение 8 часов до операции. Утром перед операцией переоденьтесь в чистый халат. Побрейте голову утром перед операцией. Проверка пациента и медикаментов у персонала театра утром перед операцией и доставка в театр. Установка мочевого катетера после анестезии.
Послеоперационный уход
a) Обычное наблюдение за жизненными показателями, состоянием сознания, зрачками, движением конечностей и т.д. Лобная орбитальная область часто отекает после операции на передней черепной ямке, и для уменьшения дискомфорта можно прикладывать холодные компрессы. Для профилактики внутричерепной инфекции используйте стерильный бинт для перевязки головы и стерильное лечебное полотенце на подушке и часто меняйте его.
б) Обезболивание Инцизионная боль обычно возникает в течение 24 часов после операции и может быть облегчена приемом общих анальгетиков. Головная боль, вызванная повышением внутричерепного давления, обычно возникает через 2-4 дня после операции на пике отека головного мозга, часто с пульсирующей головной болью, а в тяжелых случаях сопровождается рвотой.
в) Питание и регидратация Как правило, в первый день после черепно-мозговой операции можно давать жидкую диету, во второй и третий дни — полужидкую, а затем постепенно переходить на нормальное питание.
г) Дренирование гнойной полости Держите дренажную трубку открытой, не складывайте, не скручивайте и не сжимайте трубку. Правильно закрепите дренажную трубку, дренажная бутылка (мешок) должна находиться не менее чем на 30 см ниже полости абсцесса, а пациента следует уложить в положение, облегчающее дренирование. Чтобы избежать распространения внутричерепной инфекции, внутрикапсульное орошение следует проводить не ранее чем через 24 часа после операции, после начального образования спаек вокруг раны; сначала медленно ввести в полость 0,9% раствор хлорида натрия, затем осторожно вывести его, стараясь не оказывать чрезмерного давления, и ввести антибиотики после орошения. Затем дренажная трубка зажимается на 2-4 часа, а дренажный мешок меняется ежедневно в асептических условиях. Обратите внимание на характер, цвет и количество дренажной жидкости. Положение дренажа должно сохраняться в центре полости абсцесса, поэтому его следует регулировать в соответствии с результатами рентгенологического исследования и удалять, когда полость закрывается.