Судороги часто встречаются у пожилых людей и занимают третье место среди расстройств центральной нервной системы. Криптогенные припадки достигают второго пика у пожилых людей. В связи с увеличением частоты этого возрастного расстройства и ростом стареющего населения растет интерес к диагностике и лечению пожилых пациентов. В данной статье представлен обзор причин, типов и диагностических критериев ЭЭГ неострой приступообразной эпилепсии у пожилых, а также кратко описаны варианты лечения. I. Заболеваемость и этиология эпилепсии у пожилых Заболеваемость эпилепсией у пожилых людей постепенно увеличивается с возрастом. Заболеваемость острой эпилепсией у пожилых людей старше 60 лет составляет более 100/100 000, а в США ежегодно регистрируется 50 000 новых случаев эпилепсии. Многие заболевания центральной нервной системы (ЦНС), которые могут вызывать острые симптоматические припадки, являются основной причиной повторных припадков неизвестного происхождения, а инсульт является основной причиной возникновения эпилепсии у пожилых людей. У пациентов с эпилепсией после 65 лет наиболее распространенными причинами были цереброваскулярные заболевания (33%), дегенеративные заболевания (11,7%) и опухоли ЦНС (4,5%).Hiyoshi и Yagi сообщили, что у половины пациентов, у которых эпилепсия развилась после 50 лет без семейной истории эпилепсии, причиной был инсульт или травма головы. В недавнем исследовании непрерывного многоцентрового клинического исследования было установлено, что цереброваскулярные аварии являются основной причиной эпилепсии у 40% пациентов (>60 лет) с впервые возникшей эпилепсией. Частота постинсультной эпилепсии колебалась от 4% до 15%. Сообщалось, что эпилепсия, вызванная инсультом, возникает в основном через 3-14 лет, но в большинстве случаев постинсультная эпилепсия возникает через 3 месяца — 1 год после цереброваскулярного события. Припадки чаще возникают после геморрагического инсульта, чем после ишемического. Факторы риска развития эпилепсии после инсульта включают: поражение коры головного мозга, припадки в течение двух недель после инсульта и гематома, затрагивающая доли мозга. Некоторые исследования ранее существовавших припадков и постинсультных рецидивов предвещают новое развитие эпилепсии. II. Типы припадков Типы припадков у пожилых людей отличаются от типов припадков у молодых людей. По сравнению с детьми, у большинства пожилых людей наблюдаются парциальные припадки с вторичными генерализованными тонико-клоническими припадками или без них. Наиболее часто встречаются сложные парциальные припадки (48%), затем простые парциальные припадки, часто с двигательными проявлениями (13%). Частота генерализованных припадков (часто с историей гипоксии или дегенерации) была значительно ниже у пожилых пациентов (29%), чем у детей до 15 лет (50%). В ретроспективном исследовании 190 пожилых пациентов с эпилепсией старше 60 лет (у 76% приступы были в возрасте до 50 лет) было установлено, что у 17,4% были полные припадки, у 76,3% — парциальные припадки, а у 6,3% — припадки неуточненного характера. III. Диагностика Существует еще много трудностей в правильной диагностике эпилепсии у пожилых людей, поскольку мы мало изучили симптоматику припадков в этой возрастной группе. CCTV-ЭЭГ, которая чрезвычайно полезна для диагностики и классификации эпилепсии у молодых пациентов, трудно использовать у пожилых людей, поскольку они в основном не работают, не участвуют в социальной деятельности, живут независимо и имеют меньше свидетелей. Кроме того, самоописание симптомов пожилыми пациентами может быть замаскировано лекарствами и сопутствующими психическими расстройствами. Кроме того, в исследовании CCTV-EEG мониторинга было обнаружено, что взрослые пациенты с парциальными приступами часто (30%) не знали о своих приступах. Ramsay и Pryor пришли к выводу, что пожилые пациенты, как правило, страдают эпилепсией, не связанной с поражением височной доли, и поэтому у них реже встречается аура припадков, обычно наблюдаемая у молодых пациентов, такая как обонятельные галлюцинации, соматосенсорные припадки и сложные парциальные припадки, связанные с височной долей, включая орофациальный лимбический автоматизм и блуждающую активность. У пожилых пациентов аура часто описывается как «головокружение», а эпилептические припадки — как измененный психический статус, пристальный взгляд, отсутствие реакции, временная потеря сознания и т.д., причем постиктальная спутанность может быть длительной, даже продолжаться несколько дней. В ретроспективном исследовании 53 пожилых пациентов старше 60 лет с давней эпилепсией было обнаружено, что генерализованные тонико-клонические приступы (ГТКС) встречаются реже, а в некоторых (20) случаях приступы ГТКС становились все более легкими. Кроме того, при эпизодах, сопровождающихся изменением уровня сознания у пожилых людей, необходимо сначала исключить потерю сознания вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку неврологические симптомы могут проявляться в виде аритмии, блокады проводимости (А-припадки) и колебаний артериального давления. У пожилых пациентов такие распространенные расстройства, как синкопе, ТИА, преходящая генерализованная амнезия и эпизодическое головокружение, похожи на припадки. В любой популяции основой для клинического диагноза эпилепсии является полное изложение истории болезни пациентом и свидетелями, а также всестороннее и тщательное неврологическое обследование. Общие дополнительные исследования включают рутинные лабораторные анализы сыворотки крови, нейровизуализацию (особенно хороша МРТ) и ЭЭГ. Кроме того, у пожилых людей следует проводить соответствующие обследования сердечно-сосудистой системы. IV. ЭЭГ-характеристики эпилепсии у пожилых Прежде чем обсуждать роль ЭЭГ в диагностике эпилепсии у пожилых, важно понять возрастные изменения нормальной ЭЭГ, поскольку возрастные изменения ЭЭГ часто ошибочно принимаются за показатели эпилептических припадков. 1, доброкачественные изменения в ЭЭГ пожилых людей В предыдущей литературе более спорным является вопрос: что такое нормальный альфа-ритм у пожилых людей. Некоторые авторы считают ненормальными частоты менее 8 HZ. У людей старше 50 лет фоновая активность ЭЭГ, сходная с затылочными альфа-ритмами, может быть обнаружена в одной или двух височных областях мозга, обычно доминирующих с левой стороны, с большим напряжением для височной альфа-активности, чем для затылочных альфа-ритмов. ЭЭГ пожилых людей имеет отчетливую периодическую фокальную медленноволновую активность, особенно в левой височной области мозга. Сообщалось, что медленноволновая активность височной доли является нормальным возрастным проявлением. Однако, основываясь на информации, собранной на точных видеозаписях здоровых пожилых людей, многие исследования не согласны с этим мнением и предполагают, что фокальная периодическая медленноволновая активность составляет всего 1-2% записей ЭЭГ в нормальных условиях и включает больше тета-активности, чем альфа-активности. «Появляются только поодиночке или иногда парами в течение очень короткого периода записи (0-1%). Доброкачественные варианты ЭЭГ с эпилептиформными формами волн могут возникать в любом возрасте и могут быть ошибочно приняты за индикаторы склонности к судорогам. Три доброкачественных варианта, которые встречаются с большей частотой у взрослых среднего и старшего возраста, включают аркуатные шипы, маленькие острые шипы и субклинические ритмические выбросы ЭЭГ взрослых. Дугообразные шипы встречаются реже, с частотой 0,9%, чаще возникают в состоянии сна или легкого сна, морфологически напоминают мю-ритмы, и обычно обнаруживаются в передней и средней височных областях мозга, двусторонне или односторонне. Изолированные дугообразные спайки часто ошибочно принимают за эпилептические волны височной доли, и когда дугообразный спайк возникает изолированно, волны следует сравнивать и анализировать как серию. Если изолированная дугообразная спайковая волна похожа на серию дугообразных спайков, волна не связана с медленным волновым компонентом, который следует за ней, и не мешает фону ЭЭГ, то волна не связана с эпилепсией и обычно наблюдается при цереброваскулярных заболеваниях. Небольшие спайкоподобные спайки (SSSs), также известные как доброкачественные эпилептиформные переходные волны сна (BETS) или доброкачественные спорадические спайки сна (BSSS), часто встречаются у взрослых во время сонного и небыстрого легкого сна и обычно являются низковольтными (менее 50µ В) и короткой продолжительностью (менее 50 мс), монофазные или двухфазные шипы, иногда сопровождаемые низковольтным медленно-волновым компонентом, часто с самым высоким значением Они могут возникать в одном полушарии или билатерально, если запись ЭЭГ достаточно длинная. Частота встречаемости ГСС составляет от 20% до 25% в нормальных и бессимптомных популяциях. В прошлом считалось, что ГСС связаны с цереброваскулярными заболеваниями, обмороками, психическими и многими другими расстройствами. Некоторые данные свидетельствуют о том, что ГСС связаны со степенью припадков. Существует также множество отчетов по ЭЭГ, которые свидетельствуют о том, что SSSs не имеют существенного значения для диагностики припадков. Поэтому в клинической ЭЭГ важно отличать SSSs от эпилептических волн, присутствующих в височных областях мозга. В последовательных сериях записей SSSs редко повторяют одно и то же распределение и морфологию. В глубоком сне частота SSSs затухает или исчезает. SSSs не прерывают фоновую активность ЭЭГ и не связаны с медленноволновой ритмической активностью. Субклинический ритмический выброс ЭЭГ у взрослых (SREDA) — это редкая форма волны, которая встречается менее чем у 0,05% пациентов, в основном во время гипервентиляции у взрослых >50 лет, а также в состоянии покоя и сонливости, и представляет собой широкий спайкоподобный тета-ритм (4-7 Гц) с внезапным началом, часто длящийся 40-80 секунд, и может широко распространяться. Он часто бывает двусторонне симметричным или односторонне асимметричным и часто ошибочно принимается за форму волны, похожую на припадок. Однако у взрослых субклинические ритмические выбросы ЭЭГ возникают во время бодрствования, поэтому для их выявления ЭЭГ-техник может проверить когнитивный статус пациента. В отличие от других видов эпизодической активности ЭЭГ с широким распространением, пациенты с субклиническими ритмическими выбросами ЭЭГ у взрослых не имеют измененного уровня сознания. Частота, амплитуда и распределение субклинических ритмических выбросов ЭЭГ у взрослых мало отличаются от эпилептических форм волн во время припадков. Субклинические ритмические выбросы ЭЭГ у взрослых часто возникают несколько раз последовательно в одном отведении. Субклиническая ритмическая ЭЭГ у взрослых не сопровождается фоновой замедленной активностью ЭЭГ, характерной для постиктальных припадков. 2. Эпилептиформные разряды в ЭЭГ пожилых людей Наличие в ЭЭГ межприступных эпилептиформных разрядов подтверждает диагноз эпилепсии, поскольку межприступные эпилептиформные разряды редко встречаются у нормальных людей. Предыдущие исследования показали, что частота межприступных эпилептиформных разрядов уменьшается с возрастом, они встречаются примерно у 77% пациентов с эпилепсией в первое десятилетие жизни и уменьшаются до 39% у пациентов с эпилепсией старше 40 лет.
В ретроспективном исследовании Друри и Бейдун обнаружили, что число людей с ранней диагностикой эпилепсии на основании межприступной эпилептиформной активности (МЭА) было значительно выше, чем число пациентов с диагнозом, поставленным после 60 лет. У 70 пациентов с припадками, начавшимися после 60 лет, только у 26% была выявлена МЭА (средний возраст 70 лет), а у 55 пациентов с уже существующей эпилепсией частота МЭА составила 35% (средний возраст 65 лет). Пациенты с частотой >1 приступа в месяц были более склонны к МЭА. Продолжительность эпилепсии, причина и частота МЭА не были связаны. Сон часто инициировал эпилептиформные разряды, но только 24% могли быть зарегистрированы на ЭЭГ, и это снижение частоты наблюдалось как при генерализованных, так и при парциальных приступах. В непрерывном совместном исследовании VA Collaborative Study наличие эпилептиформной активности на обычной ЭЭГ было выявлено в 37% случаев у пациентов в возрасте ≥60 лет с недавно начавшейся эпилепсией и исключало пациентов с прогрессирующим неврологическим заболеванием (включая деменцию и первичные опухоли мозга). Портативная цифровая запись ЭЭГ может значительно улучшить диагностическую частоту ЭЭГ в этих группах населения благодаря значительно большему времени записи. Даже если эпилептиформная активность не выявлена на обычной ЭЭГ, диагноз эпилепсии должен быть рассмотрен у пожилых пациентов с проявлениями судорог. Портативная или CCTV-ЭЭГ с длительным мониторингом является ценным диагностическим инструментом в установлении диагноза эпилепсии у пожилых пациентов. Это устройство мониторинга также используется для выявления психических отклонений, вызванных применением других терапевтических средств или АЭПД. В ходе ретроспективного анализа 17 пациентов в возрасте >60 лет, у которых, как считалось, имелось сопутствующее измененное состояние сознания с припадками petit mal, было установлено, что у 11 пациентов не было эпилептических событий, а у 10 приступы были вызваны терапевтическими препаратами и психическими отклонениями, включая цереброваскулярные события (3), псевдоприпадки (3), сложную мигрень (1), гипотонию (1), обморок (1), системную инфекцию (1) и болезнь Аддисона (1 случай). Ланкман и др. изучали применение CCTV-ЭЭГ мониторинга у 20 пациентов в возрасте >60 лет. Пациенты были разделены на диагностическую и характерную группы. В диагностической группе 9 пациентам в плановом порядке был поставлен диагноз эпилепсия, в 7 случаях было полезно применение CCTV-ЭЭГ, в большинстве случаев без эпилептических событий, 2 пациента страдали от обструктивного апноэ сна, у 2 были психогенные припадки, у 1 — судорожные обмороки, и 2 пациентам был поставлен диагноз эпилепсия и начат прием АЭП. В характерной группе 11 пациентов, у которых ранее была диагностирована рефрактерная эпилепсия, были подвергнуты мониторингу для определения типа приступов, а у 4 пациентов мониторинг CCTV-ЭЭГ оказался ценным и определил их лечение и ведение. Друри ретроспективно проанализировал применение мониторинга CCTV-ЭЭГ у 18 пациентов с первичной эпилепсией в возрасте >60 лет. В 5 случаях были зарегистрированы сложные парциальные припадки, в 4 из них припадки были в анамнезе, но клинические события были связаны с психиатрическими расстройствами. Этот мониторинг позволил установить диагноз у 5 пациентов и начать применение и корректировку АЭП. В остальных 10 случаях у 8 пациентов, которые применяли АЭП до установления диагноза, эпилепсия была исключена, и поэтому они прекратили прием АЭП, чтобы найти более подходящий план лечения. Другие диагнозы включали гидроцефалию нормального давления, депрессию, первичную опухоль мозга и сердечную аритмию. Все авторы согласны с тем, что CCTV-ЭЭГ мониторинг ценен в пожилом населении, но в настоящее время он используется слишком редко и должен регулярно применяться у пациентов с мелкими припадками неизвестного происхождения. V. Лечение эпилепсии у пожилых Медикаментозная терапия остается основой профилактики рецидивов. По сравнению с эффектом и переносимостью применения АЭП у взрослых, сложнее придерживаться лечения АЭП у пожилых пациентов, где распространенными недостатками являются дискинезия, тремор, нарушения зрения и седативный эффект. Другим терапевтическим барьером является взаимодействие между некоторыми препаратами, что связано с тем, что применение нескольких лекарств в связи с другими заболеваниями очень распространено в этом возрасте. Кроме того, изменения во всасывании, распределении, метаболизме и выведении АЭП из-за возрастных физиологических изменений и заболеваний также могут привести к тому, что при применении АЭП их действие будет отличаться от такового у более молодых взрослых. Мониторинг концентрации в крови, особенно концентрации в крови свободных высокобелковых АЭП, может быть очень полезен для корректировки уровня лекарственной терапии у пожилых пациентов, что не очень актуально для диапазона лекарственной терапии у более молодых пациентов. В дополнение к фармакологическим взаимодействиям следует учитывать фармакодинамические взаимодействия между лекарственными средствами. Не существует исследований с большими выборками, позволяющих полностью оценить применение новых АЭП в лечении эпилепсии у пожилых. Основываясь на фармакологических и фармакодинамических достоинствах препаратов, Ramsay считает, что у пожилых пациентов с эпилепсией следует использовать раннее применение GBP, LTG и TGB.Faught считает, что CBZ, VPA, GBP и LTG являются лучшими вариантами для лечения АЭП у пожилых пациентов. Последовательные совместные исследования VA по лечению эпилепсии у пожилых рекомендовали CBZ, GBP и LTG для пациентов >60 лет с недавно начавшейся эпилепсией, а также некоторые другие альтернативные методы лечения, включая хирургию и стимуляцию блуждающего нерва, но эти методы лечения не были глубоко изучены у пожилых пациентов. Несколько исследований показали, что хирургическое лечение более эффективно у пожилых пациентов без сопутствующего снижения памяти или IQ. VI. Резюме Распространенность эпилепсии выше среди пожилых людей, а наиболее частой причиной вновь возникшей эпилепсии у пожилых людей является инсульт. Эпилептические припадки у пожилых людей отличаются от таковых у молодых людей, и их также следует отличать от других припадков, вызванных лекарствами. ЭЭГ является важным инструментом диагностики эпилепсии, а межприступные эпилептиформные аномальные разряды выше, чем у молодых пациентов. Длительный мониторинг ЭЭГ очень полезен для установления диагноза эпилепсии, исключения неэпилептических причин и направления лечения. В связи с более высокой частотой эпилепсии у пожилых людей и быстрым ростом стареющего населения необходимы исследования по определению наилучшего и наиболее эффективного лечения.