Потеря слуха, известная как глухота, часто характеризуется отсутствием способности слышать и распознавать звуки, в результате чего люди с потерей слуха испытывают трудности в межличностном общении, что может негативно отразиться на их работе и жизни. Потеря слуха может быть вызвана различными патологиями. При врожденной тугоухости распространенными причинами являются наследственные заболевания, инфекции во время беременности и аномалии родовой деятельности, при приобретенной — инфекции, прием ототоксичных препаратов, травмы, воздействие шума, внезапная глухота и старение слуховой системы. В зависимости от места поражения тугоухость может быть классифицирована как нейросенсорная, кондуктивная или смешанная, а в зависимости от степени потери слуха — как легкая, умеренная, умеренно тяжелая, глубокая или глубокая глухота. Обычно легкая глухота не оказывает существенного влияния на работу и жизнь пациента; мы же сосредоточимся на вариантах хирургического лечения пациентов с более чем умеренной глухотой. Для таких пациентов в клинике существует больше вариантов имплантации — искусственные слуховые косточки, кохлеарные имплантаты, электроакустическая ко-стимуляция, БАХА, виброакустические мосты и костные мосты. Как же выбрать правильный вариант лечения для своего пациента? Случаи сенсоневральной глухоты Если быть точным, то мы обсуждаем случаи сенсоневральной глухоты, т.е. случаи, когда поражение находится в улитке. В этих случаях, если потеря слуха умеренная или меньше (т.е. не более 55 децибел), можно добиться хорошего восстановления слуха с помощью слуховых аппаратов. При умеренной глухоте (т.е. потере слуха более 55 децибел) некоторые пациенты плохо реагируют на слуховые аппараты. Если у пациента наблюдается крутопадающая потеря слуха, т.е. хороший низкочастотный слух (потеря слуха на частоте 500 Гц не более 45 децибел) и плохой средне- и высокочастотный слух (но потеря слуха на средних и высоких частотах не может быть более 70 децибел), то целесообразно имплантировать искусственное среднее ухо. Искусственное среднее ухо, одобренное для клинического применения в Китае, представляет собой вибрирующий звуковой мост. Если у пациента имеется круто нисходящая тугоухость, но степень ее тяжелее, чем в описанном выше случае: т.е. низкочастотный слух (500 Гц) не превышает 65 дБ, а средне- и высокочастотный — более 80 дБ. В этом случае возможна имплантация с электроакустической ко-стимуляцией: Hybrid компании Cochlear и EAS компании MED-EL — это имплантаты с электроакустической ко-стимуляцией. Особенностью данного вида имплантации является то, что после вживления электродов в улитку необходимо сохранить слух в низкочастотной области, чтобы пациент после имплантации мог пользоваться собственным низкочастотным слухом, а затем восстановить слух в сочетании с электроакустической стимуляцией — за счет сочетания двух видов стимуляции осуществляется реабилитация слуха и речи. Восстановление слуха и речи достигается за счет «комбинации» двух видов слуховой стимуляции. Если у пациента тяжелая или глубокая потеря слуха, т.е. потеря слуха более 70 дБ на всех частотах, необходима кохлеарная имплантация. Кохлеарная имплантация практикуется в Китае уже 15 лет, и пациенты знакомы с этой программой. Существует и другая группа пациентов с нормальной функцией улитки и нарушенной функцией слухового нерва — пациенты со слуховой нейропатией. В этой группе пациентов степень потери слуха различна, но все они имеют трудности с распознаванием речи, не соответствующие потере слуха: они слышат, но не понимают. После исключения дисплазии слухового нерва у таких пациентов может быть рассмотрена возможность кохлеарной имплантации. Случаи кондуктивной глухоты Распространенными клиническими причинами кондуктивной глухоты, требующими хирургического лечения, являются: врожденная атрезия, пороки развития среднего уха, хронический средний отит, холестеатома, отосклероз и травма. Мы не будем вдаваться в подробности этих причин, а обсудим только варианты хирургического лечения. Случаи врожденной атрезии наружного слухового прохода оценивались по системе Jahrsdoerfer. При оценке 7 и более баллов для восстановления слуха рекомендуется реконструкция наружного слухового прохода. Если оценка 7 или меньше, то после реконструкции слухового прохода более вероятен рестеноз/атрезия и рекомендуется установка искусственного слухового импланта. Среди вариантов — BAHA от Cochlear, виброакустический мост и костный мост от MED-EL. Из этих трех вариантов BAHA и Bone Bridge используют костную проводимость пациента для восстановления слуха, в то время как Vibroacoustic Bridge, по сути, восстанавливает воздушную проводимость, что ближе к естественному слуху. При пороках развития среднего уха, за исключением атрезии вестибулярного окна, предпочтение отдается операции по реконструкции цепи слуховых косточек. Интраоперационная реконструкция цепи слуховых косточек выполняется с использованием PORP или TORP в зависимости от ситуации. В случаях врожденной атрезии вестибулярного окна рекомендуется установка искусственного слухового имплантата из-за высокой частоты повторного сращения после искусственного открытия окна. Варианты включают BAHA, акустический мост и костный мост. При хроническом среднем отите реконструкция слуховой косточки выполняется после интраоперационной очистки барабанной полости и сосцевидного отростка. В зависимости от степени поражения и повреждения слуховой цепи интраоперационно определяются особенности хирургического вмешательства и выбор подходящей искусственной слуховой косточки. В таких случаях реконструкция слуховой цепи с помощью тубулярного аппарата обычно приводит к лучшему восстановлению слуха и поэтому редко предполагает имплантацию искусственного слухового аппарата. Случаи холестеатомы. В принципе, восстановление слуха в таких случаях должно быть поэтапным. Одноэтапная операция проводится с целью очистки эпителиальной ткани барабанной полости и сосцевидного отростка; второй этап операции выполняется через 6-12 месяцев, и после ревизии, подтверждающей отсутствие рецидива холестеатомы, план восстановления слуха определяется на основании остатков цепи слуховых косточек и состояния операционной полости в среднем ухе. Если основная пластинка стремечка еще подвижна и имеются условия для реконструкции малой барабанной камеры, то для восстановления слуха следует предпочесть искусственные слуховые косточки; если же остался только корневой канал и реконструкция цепи слуховых косточек затруднена, то рекомендуется имплантация БАГК или виброакустического моста. В случаях отосклероза после стапедэктомии вскрывается основная пластинка stapes и имплантируется Piston, что обычно приводит к хорошему восстановлению слуха. Травматическая кондуктивная глухота чаще всего обусловлена разрывом барабанной перепонки или нарушением слуховой цепи. Предпочтение отдается реконструкции слуховой цепи с помощью тубулярного аппарата, при необходимости интраоперационно используются искусственные слуховые косточки. Случаи смешанной глухоты Частыми клиническими причинами смешанной глухоты являются следующие заболевания: хронический средний отит, холестеатома и отосклероз. Если в барабанной полости сохраняется инфекция, токсины, вырабатываемые возбудителями и больными тканями, могут проникать во внутреннее ухо через мембраны или кровеносные сосуды, проникающие в барабанную капсулу, повреждая внутреннее ухо и приводя к потере восприятия звука — именно поэтому хронический средний отит и холестеатома могут привести к смешанной глухоте. Кроме того, повторное использование отологических бормашин после многократных операций на среднем ухе в некоторых случаях также может привести к потере слуха во внутреннем ухе, в результате чего развивается смешанная глухота. В некоторых случаях при отосклерозе по мере прогрессирования заболевания может развиться кохлеарный отосклероз, и тогда развивается смешанная глухота. В случаях смешанной глухоты хирургическое вмешательство (реконструкция акустической цепи и тубуса) позволяет устранить только кондуктивную часть глухоты и не оказывает лечебного воздействия на снижение функции внутреннего уха. В таких случаях, когда снижение функции внутреннего уха (костной проводимости) относительно слабое (не более 30 дБ), после успешной операции по реконструкции слуховой косточки-камеры-темпорального аппарата можно добиться относительно удовлетворительного восстановления слуха. Поэтому мы обсуждаем варианты хирургического лечения случаев смешанной глухоты с двусторонним снижением функции внутреннего уха (костной проводимости) более чем на 35 дБ. Случаи хронического среднего отита. Перед операцией выполняется компьютерная томография височной кости, и, исходя из объема поражения и анатомических особенностей, если прогнозируется, что после реконструкции барабанной камеры удастся сохранить относительно интактную морфологию наружного слухового прохода, то возможно удаление поражения и реконструкция слуховой косточки и височной камеры, а после операции пациент будет носить слуховой аппарат на сухом ухе; если прогнозируется, что заднюю стенку наружного слухового прохода до операции сохранить невозможно или пациенту требуется сохранить наружный слуховой проход открытым после операции (из-за экземы или воспаления наружного слухового прохода), то в это время может быть рассмотрен вариант имплантации искусственного слуха: БАГА, костный мост и акустический мост — все варианты, если порог костной проводимости находится в пределах 35-45 дБ; если порог костной проводимости находится в пределах 45-60 дБ, рекомендуется имплантация вибрирующего акустического моста. Случаи холестеатомы. Принципы ведения таких случаев аналогичны описанным выше для случаев хронического среднего отита. В исключительных случаях при тяжелой или глубокой смешанной глухоте с двусторонними остаточными корневыми полостями также возможна кохлеарная имплантация.