Грыжа поясничного диска очень часто встречается в клинической практике, однако с ней связаны серьезные противоречия, такие как выбор лечебных мероприятий, сроки операции, показания к операции и методы хирургического лечения и т.д. Давайте сегодня поговорим о том, какие пациенты с грыжей поясничного диска нуждаются в хирургическом лечении. Грыжа поясничного диска — это состояние, при котором диск смещается за пределы нормальной границы диска, сдавливая нервы и вызывая боль, слабость, паралич ганглиев или аномальное распределение ощущений в дерматоме. Боль в спине и грыжа диска сами по себе не являются грыжей поясничного диска. У большинства пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска наступает улучшение с лечением или без него. Ткань грыжи диска обычно атрофируется/дегенерирует со временем. Многие исследования показали постепенное улучшение клинической функции по мере уменьшения размеров грыжи диска. Итак, вот мои вопросы: 1. Грыжа диска — это то же самое, что и грыжа поясничного диска? Нет. Грыжа диска — это разрыв фиброзного кольца диска, при этом ткань пульпозного ядра выпячивается (или пролапсирует) назад или в позвоночный канал из места разрыва. На самом деле это просто патологическое изменение, или визуализация. Это не болезнь. Существуют также долгосрочные исследования, которые не выявили корреляции между наличием грыжи диска у добровольцев и последующим развитием боли в пояснице или продолжительностью боли в пояснице. Грыжа поясничного диска, с другой стороны, является клиническим синдромом, при котором грыжа поясничного диска вызывает раздражение или сдавливание прилегающих корешков спинномозговых нервов, что приводит к ряду симптомов, таких как боль в пояснице, онемение и боль в одной или обеих нижних конечностях. На сегодняшний день используются диагностические критерии, предложенные профессором МакКаллохом: (1) боль в ноге, превышающая поясничную, в основном в зоне иннервации седалища или бедра; (2) аномальные ощущения в дерматомах; (3) положительный тест на поднятие прямой ноги с углом менее 50% от нормы или положительный тест на поднятие прямой ноги на здоровой стороне; (4) атрофия мышц, слабость, гипестезия и снижение сухожильных рефлексов в двух из четырех категорий; (5) особенности визуализации, соответствующие клинической картине. (5) особенности визуализации, соответствующие клинической картине. Согласно вышеуказанным диагностическим критериям и патологическим особенностям грыжи поясничного диска, грыжа поясничного диска должна иметь не только патологические изменения грыжи поясничного диска (визуализация), но и клинические проявления повреждения соответствующих нервных структур с такими признаками, как боль и онемение с корешковым распространением. Поэтому, даже если на снимке грыжа поясничного диска очевидна, а также имеется региональная боль в поясничной области, ягодицах, бедрах и т.д., диагноз грыжи поясничного диска сомнителен, если отсутствует картина корешкового распределения нервов. 2. Является ли КТ предпочтительным исследованием при грыже поясничного диска? Нет. МРТ превосходит КТ по точности диагностики и частоте ложноположительных результатов, она неинвазивна, многомерна и не требует облучения. Поэтому МРТ является предпочтительным методом визуализации для пациентов с диагнозом грыжи поясничного диска при наличии соответствующего анамнеза и положительных результатов физикального обследования, а КТ, миелография или КТ-миелография являются альтернативой. 3. Обязателен ли постельный режим при консервативном лечении грыжи поясничного диска? Нет. Рекомендуемый постельный режим у пациентов с острой болью в пояснице приносит меньше пользы (боль, восстановление функций), чем продолжение повседневной деятельности; и нет большой разницы между постельным режимом и поддержанием активности у пациентов с грыжей поясничного диска. Существует большое количество литературы, согласующейся с этими взглядами, и сообщается о небольшом количестве исследований, которые выступают за строгий постельный режим. Это показывает, что постельный режим не является обязательным, и если боль и дисфункция пациента не настолько сильны, что ему трудно ходить, нет необходимости искусственно ограничивать его активность и строго требовать постельного режима. 4. Необходимы ли расширенные дуральные гормональные инъекции (ESIs) под руководством миелографии для лечения грыжи поясничного диска? Да. По сравнению с фармакологическим лечением, трансфораминальные ЭСИ имеют лучший коэффициент эффективности и значительно эффективнее в краткосрочном контроле боли, улучшая клинический прогноз большинства пациентов с грыжей поясничного диска. Статистически значимой разницы в прогнозе ЭСИ для различных типов грыж поясничного диска нет. 5. Предпочтительно ли консервативное лечение при симптоматической грыже поясничного диска? Да. Грыжа поясничного диска в определенной степени самоограничивается, и для пациентов с легкими симптомами операция или консервативное лечение могут привести к лучшему функциональному улучшению, а консервативное лечение позволяет избежать риска операции для пациентов. В случаях нейрогенной боли с положительными признаками компрессии нервного корешка или неврологической дисфункции, когда визуализация подтверждает, что грыжа диска совместима с клиническими симптомами, и симптомы длятся более 6 недель, операция более эффективна, чем нехирургическое лечение. Важно отметить, что у пациентов с психиатрической депрессией функциональный прогноз хуже и хуже после хирургического лечения. 6. Операцию при грыже поясничного диска лучше проводить как можно раньше? Нет. Чем больше продолжительность симптомов грыжи поясничного диска, тем хуже конечный результат лечения, как хирургического, так и нехирургического, но независимо от продолжительности заболевания до лечения. Операция в течение 6 месяцев рекомендуется пациентам с радикулопатией грыжи поясничного диска, симптомы которой достаточно тяжелы, чтобы потребовать хирургического лечения. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пациенты с ранним хирургическим вмешательством (6 месяцев — 1 год) быстрее восстанавливаются после операции и имеют лучший прогноз в отношении долгосрочной неврологической функции. Поэтому важно, чтобы и пациенты, и хирурги-ортопеды признали, что лечение грыжи поясничного диска должно включать раннее вмешательство, как хирургическое, так и нехирургическое. 7. Обязательно ли фораминоскопия эффективнее обычной операции? Нет. У пациентов со строго отобранными показаниями дискоскопическое лечение может дать те же результаты, что и открытое хирургическое лечение диска. Кроме ламинэктомии, нет существенной разницы между результатами чрескожной дискэктомии и обычной открытой дискэктомии. Кроме того, нет клинических данных, подтверждающих, что медиальная синовэктомия при радикулопатии поясничной грыжи диска улучшает функциональный прогноз. 8. Нужно ли проводить спинальную пластику у отдельных пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска? Нет. Только 45% пациентов возвращаются к работе в течение 1 года после слияния по сравнению с 70% пациентов, которые возвращаются к работе в течение 1 года после дискэктомии. Хотя результаты операции слияния несколько лучше, чем нуклеотомии через 6-7 лет, разница невелика, а процедура слияния сложна и имеет много осложнений. У более молодых пациентов можно рассмотреть возможность проведения операции слияния. 9. лучше ли операция у пациентов с грыжей пульпозного ядра — с небольшим нарушением фиброзного кольца? Да. Исследования с уровнем доказательности класса I подтверждают, что то, что видно интраоперационно, наиболее тесно связано с конечным результатом. Пациенты с грыжей пульпозного ядра с небольшим фиброзным кольцом имеют наилучший исход, самый низкий процент рецидивов (1%) и самый низкий процент повторных операций (1%). Пациенты с грыжей пульпозного ядра — интактное фиброзное кольцо имеют следующий лучший исход, частота рецидивов и повторных операций составляет 10% и 5% соответственно. Пациенты с грыжей пульпозного ядра и большим разрывом фиброзного кольца имеют плохой исход, с частотой рецидивов 27% и частотой повторных операций 21%, а пациенты с ненарушенным пульпозным ядром и интактным фиброзным кольцом имеют наихудший исход. 10. Могут ли глюкокортикоиды и/или фентанил после поясничной декомпрессии улучшить послеоперационную боль? Нет. У пациентов, принимающих глюкокортикоиды и/или фентанил, наблюдается статистически значимое улучшение боли в пояснице в краткосрочной перспективе после операции, однако через 1 год после операции нет статистически значимой разницы в степени улучшения боли в ногах между пациентами, принимающими глюкокортикоиды и/или фентанил, и теми, кто их не принимает. Таким образом, применение глюкокортикоидов и/или фентанила после поясничной декомпрессии не рекомендуется для улучшения долгосрочной послеоперационной боли у пациентов.