Цель Проанализировать особенности повреждений мочеточников медицинского происхождения и обобщить опыт профилактики, диагностики и лечения повреждений мочеточников медицинского происхождения. Методы Проанализированы причина травмы, локализация, сроки, методы и результаты лечения 17 случаев повреждений мочеточников медицинского происхождения, поступивших в период с 1997 по 2003 гг. Результаты Среди 17 случаев травм мочеточников медицинского происхождения 12 случаев (70,6%), 4 случая (23,5%) и 1 случай (5,9%) были вызваны гинекологическими, общими и эндолюминальными урологическими операциями соответственно, из них 66% (11/17) — в нижней части мочеточника, 17% (3/17) — в средней части мочеточника и 17% (3/17) — в верхней части мочеточника; способы травмы были следующими перевязка, ангуляция, диссекция и перфорация — 5 (29%), 7 (41%), 4 (24%) и 1 (6%) случаев соответственно; 4 случая выявлены интраоперационно, 9 — через 2-11 дней после операции и 4 — через 3-6 месяцев после травмы; выявлено и пролечено 7 случаев анастомоза отсеченных концов мочеточника, 3 случая реимплантации мочеточникового пузыря, 1 случай эксплоративной литотрипсии мочеточника и 3 случая только дряблости мочеточника, 3 случая простого расшатывания мочеточника, 3 случая установки двойной J-образной трубки после расшатывания; все операции в этой группе были успешными, наблюдение за пациентами составило от 6 месяцев до 3 лет, ни в одном случае не было инфекции мочевыводящих путей, гидронефроза и снижения нефротической функции. Заключение Место и вид повреждения мочеточника определяют способ лечения; полное понимание анатомии мочеточника — ключ к профилактике его повреждения; при повреждении мочеточника владение диагностическими этапами и знакомство с принципами лечения — основа повышения процента излечения от лекарственной травмы мочеточника. Травма и повреждение; мочеточник; диагностика; урологические хирургические методы; травма медицинского происхождения Травма мочеточника медицинского происхождения является основной причиной повреждения мочеточника, особенно после несвоевременной диагностики и лечения, чревата высоким уровнем осложнений, будь то обструкция мочеточника после травмы или экстравазация мочи, что может привести к нарушению нефрокинеза и инфекциям, которые могут повлиять на качество жизни в менее тяжелых случаях или даже угрожать жизни в тяжелых случаях серьезного повреждения почек на стороне повреждения. Мы обобщили данные 17 случаев травмы мочеточника, поступивших с 1997 по 2003 г., с удовлетворительными результатами клинического лечения, и теперь приводим соответствующие клинические данные и обсуждаем их с литературными источниками следующим образом. 1, клиническая информация 1.1, общая информация В группе 15 случаев женщин, 2 случая мужчин, возраст 27-68 лет, в среднем 45 лет. 12 случаев были обусловлены акушерско-гинекологическими операциями, что составило 71%, в том числе 10 случаев гистерэктомии и 2 случая удаления кисты яичника; по 1 случаю рака толстой кишки и спаечного процесса в верхней и средней части мочеточника в общей хирургии, 2 случая повреждения левого нижнего мочеточника в результате радикальной операции по поводу рака прямой кишки (операция Майла) и 1 случай перфорации верхней части мочеточника в результате эндолюминальной уретероскопии с газонапорной баллистической литотрипсией. Время обнаружения повреждения мочеточника в этой группе пациентов: 4 случая были обнаружены во время операции, 9 случаев — через 2-11 дней после операции, 4 случая были диагностированы и пролечены в сроки от 3 месяцев до полугода. Клинические проявления включали лихорадку, боли в пояснице, эпигастральный дискомфорт, тошноту, подтекание мочи из влагалища, гидронефроз; обследование включало рутинные лабораторные анализы, биохимию, УЗИ, ИВЛ, ретроградную урографию верхних мочевых путей, МРТ и/или КТ. 1. 2. Лечение Семнадцати пациентам после окончательной диагностики была выполнена операция по исследованию и лечению мочеточников, в ходе которой были выявлены такие способы повреждения мочеточников, как лигатура, частичная лигатура с последующим вытяжением под углом, экзартикуляция и перфорация. 5 (29%), 7 (41%), 4 (24%) и 1 (6%) случай соответственно. У четырех пациентов перфорация была обнаружена интраоперационно: один случай травмы мочеточника при уретероскопии, изменение положения для исследования верхнего отдела мочеточника, разрез над камнем для удаления камня, перфорация не лечилась, для оттока мочи был установлен двойной J-образный трубчатый стент; один случай опухоли брюшной полости и спайки мочеточника, один случай интраоперационного разрыва, один случай релаксации и один случай анастомоза разорванных концов мочеточника; один случай гинекологической опухоли с негематогенным вытеканием жидкости из брюшной полости после операции, подозрение на травму мочеточника, обнаружена утечка мочи из нижней части лигатуры, освобождение нижней части лигатуры, обнаружена утечка мочи из нижней части мочеточника. В одном случае мочеточник был частично перевязан из-за подтекания мочи, мочеточник был ослаблен и вокруг него был установлен дренаж. У 9 пациентов через 2-11 дней после операции обнаружены отек и спайки различной степени выраженности в тканях вокруг мочеточника, в 1 случае простое освобождение мочеточника, в 3 случаях после освобождения установлен двойной J-образный дренаж, в 3 случаях анастомоз мочеточника конец в конец и в 2 случаях реимплантация мочевого пузыря, причем всем им во время анастомоза был установлен двойной J-образный дренаж. Остальные 4 случая были диагностированы через 3-6 месяцев после операции: 1 случай уретеровагинального свища с анастомозом конец-в-конец мочеточника и 1 случай реимплантации мочевого пузыря; 2 случая гидронефроза и нижней обструкции мочеточника с анастомозом конец-в-конец мочеточника. 2.Результаты В этой группе не было летальных исходов, а у пациентов, перенесших повторную операцию, не было осложнений. Все пациенты находились под наблюдением от 6 месяцев до 3 лет, ни у одного из них не было инфекции мочевых путей, ни у одного из них не было обострения гидронефроза или снижения функции почек, результаты были удовлетворительными. 3, Обсуждение 3.1, частота медицинских повреждений мочеточников Травматические повреждения мочеточников встречаются относительно редко, но повреждения мочеточников, вызванные абдоминальными, тазовыми и эндолюминальными урологическими операциями, происходят время от времени. Недавний статистический отчет показал, что частота травм мочеточников при открытых операциях на органах брюшной полости и малого таза составляет от 0,1 до 2,5%, травмы мочеточников при гинекологических операциях — 75%, травмы при общехирургических операциях — 20%, а на другие причины (например, эндолюминальную урологию) приходится около 5% [1]. В последние годы с внедрением концепции малоинвазивной хирургии и развитием различных форм лечения наметилась тенденция к увеличению травм мочеточников лапароскопического происхождения. Несмотря на отсутствие статистических данных о большом количестве случаев, по данным Assimos [2], частота травм мочеточников, полученных при лапароскопии, составила 0,5%, при уретероскопии — 3,0%; травмы, полученные при гинекологической лапароскопии, составили 25% от общего числа случаев. Травмы, полученные при гинекологической лапароскопии, составили 25% от общей заболеваемости. Среди повреждений мочеточников в этой группе 70,6% (12/17), 23,5% (4/17) и 5,9% (1/17) травм были вызваны гинекологическими, общехирургическими и эндолюминальными урологическими операциями соответственно, что соответствует данным литературы. 3.2, Место и причина повреждения мочеточника Распространенным местом повреждения мочеточника являются дистальные 3 см мочеточника, расположенные на расстоянии 0,5-2,1 см от шейки матки у женщин, при этом мочеточник пересекает основную связку на маточных сосудах [1], а другими распространенными местами повреждения являются тазовый край мочеточника, верхняя и средняя части мочеточника соответственно. Травма мочеточника часто возникает при попытке оператора остановить кровотечение, что легко объясняется глубоким расположением таза, сложностью воздействия и нечетким взаимоотношением окружающих тканей во время кровотечения; кроме того, спайки злокачественных опухолей, увеличенная матка, аномалии анатомии, опущение тазовых органов и т.д. в большинстве этих ситуаций изменяют нормальное анатомическое соотношение мочеточника и окружающих его тканей, и сложность разделения тканей приводит к травме мочеточника; ввод прицела Неправильный ввод, форсированная операция, слепое извлечение катетера, неосторожная работа с литотриптером являются важными причинами травм просвета мочеточника. Наиболее частыми видами повреждений, о которых сообщается в литературе, являются перевязка, натягивание швов, затем зажим, потеря кровоснабжения, сдавление и рассечение. В 17 случаях в этой группе повреждения были связаны с перевязкой, натягиванием под углом, рассечением, перфорацией в 5, 7, 4 и 1 случае соответственно. 3.3 Диагностика повреждений мочеточников Повреждение мочеточника при переломе часто проявляется интраоперационно наличием стойкой прозрачной жидкости в операционном поле, иногда видны разрывы или трещины труб. Большинство других видов повреждений мочеточника не имеют специальных показателей на момент операции и могут полагаться только на ощущения и опыт оператора. Одним из более надежных методов при подозрении на повреждение мочеточника является внутривенное введение индиго-кохинеала в сочетании с цистоскопическим исследованием мочеточника для определения его повреждения. При послеоперационном повреждении мочеточника ранними признаками часто являются лихорадка, боль в пояснице в области фланга, стойкая кишечная непроходимость, асцит, гематурия и анурия, повышение уровня креатинина сыворотки крови; поздними клиническими признаками являются мочевые кисты, образование мочеточниковых свищей (например, вагинальное, кишечное или кожное подтекание мочи), а также водянка и атрофия почек, обусловленные стенозом [6]. Диагностические тесты для оценки повреждения мочеточника включают лабораторные исследования, цистоскопию и методы визуализации. Через 24-72 часа после односторонней перевязки мочеточника отмечается повышение креатинина крови на 0,8-1,0 мг/дл [3]. IVP полезна для оценки гидронефроза, односторонней функции почек и целостности мочеточника; однако в 7% случаев после травмы мочеточника IVP оказывается нормальным [6]. КТ, анализ мочи и цистоскопия являются обязательными в диагностике и могут помочь ретроградной уретерографии поставить четкий диагноз; УЗИ не имеет преимуществ в выявлении повреждений мочеточника, но может указать на наличие гидронефроза. При интраоперационной диагностике повреждения мочеточника в первую очередь следует оценить место, степень и тип повреждения. В целом, если нет ишемии и некроза при повреждении зажимом или перевязке и втягивании в угол, то для профилактики послеоперационного стеноза мочеточника достаточно просто ослабить или установить на 7-10 дней трубку мочеточникового стента; если есть ишемия и некроз, то необходимо обрезать поврежденный конец мочеточника, а затем проводить лечение так же, как и при рассекающих повреждениях, т.е. наложить анастомоз конец в конец или уретеро-цистоцеле анастомоз. Частично рассеченный мочеточник требует адекватного освобождения и может быть подвергнут ложкообразному анастомозу «конец в конец», а если повреждение происходит в мочеточнике вблизи мочевого пузыря и плохо поддается лечению, то выполняется уретероцистотрансплантация. Лечение полного рассечения мочеточника зависит от уровня повреждения, Payne [4] предлагает накладывать мочеточниковый анастомоз «конец в конец» при расположении повреждения более чем в 5 см от мочеточникового соединения, и, наоборот, уретероцистоцеле анастомоз может быть легко выполнен при расположении менее 5 см. Для наложения анастомоза следует использовать неинвазивные щипцы, свежие обрезанные концы анастомоза, избегая излишней резекции, умеренное натяжение анастомоза и внутреннее дренирование стента трубками типа Double-J. В нашей группе все виды анастомозов, за исключением простого ослабления, дренировались внутренним стентом с двойной J-образной трубкой, что имеет такие преимущества, как простота операции, быстрое восстановление и снижение послеоперационных осложнений. В зависимости от опыта оператора и клинических проявлений пациента диагноз повреждения мочеточника может быть ранним или поздним, и методика лечения нашей группы показывает, что чем раньше поставлен диагноз, тем проще выполняется операция. Если повреждение выявлено интраоперационно, то большинство операций можно выполнить путем ослабления и дренирования, а спустя более 3 месяцев после операции часто выполняются анастомозы мочеточника и уретеро-цистоцелевые анастомозы. При несвоевременной диагностике медицинского повреждения мочеточника не обязательно выполнять восстановление мочеточника сразу же в момент постановки диагноза, в большинстве литературных источников [4-5] считается, что повреждение диагностируется через 72 часа после операции и может быть восстановлено немедленно; повреждение диагностируется через 1-2 недели, если состояние пациента позволяет, то может быть немедленно проведено хирургическое вмешательство; при четкой диагностике повреждения более чем через 2 недели, чтобы избежать серьезного отека тканей, спаечного процесса и легко ишемического некроза анастомоза. Чтобы избежать серьезного отека тканей и спаечного процесса, анастомоз подвержен ишемическому некрозу и подтеканию мочи, целесообразно сначала выполнить чрескожную нефростомию на стороне повреждения для оттока мочи из почки, а восстановление повреждения лучше всего проводить в сроки 8-12 недель. Противопоказаниями к немедленному восстановлению поврежденного мочеточника являются отсроченная более чем на 2 недели диагностика повреждения мочеточника, плохое общее состояние, недавние операции на тазовых органах на стороне повреждения, а также послеоперационная инфекция. Патофизиология подтверждает появление неопластического мигрирующего эпителия в мочеточниковом анастомозе в течение двух недель и формирование перистальтики в течение четырех недель [3]. После восстановления мочеточника проводится дренирование мочевого пузыря катетером, при этом катетер Фолея может быть удален, если периуретеральный дренаж составляет менее 30 мл; обычно катетер оставляют на 2-3 дня, если процедура восстановления не вскрывает мочевой пузырь, и на 7-10 дней, если мочевой пузырь вскрыт. Если после удаления мочеточника периуретеральный дренаж увеличивается, катетер необходимо переставить, и наоборот, если увеличения не происходит, периуретеральный дренаж можно удалить. Внутриуретеральный дренаж с двойной J-образной трубкой обычно устанавливается на 3~6 недель, затем все катетеры удаляются и через месяц проводится IVP, IVP показывает норму, и в дальнейшем через 3~6 месяцев проводится УЗИ для контроля. Очевидно, что лучшим лечением травмы мочеточника является профилактика. Знание анатомии мочеточника и тщательная интраоперационная работа являются ключом к предотвращению травмы мочеточника, а адекватная экспозиция операционного поля — необходимым условием для предотвращения слепой операции. Если тазовый мочеточник плохо виден, у женщин следует обнажить аваскулярную зону Граве на задней брюшине, нижнюю часть мочеточника можно легко распознать, отделив круглую связку и освободив брюшину параллельно воронкообразной связке таза и задней обширной сосудистой связке, а нижнюю часть мочеточника можно легко распознать по средней доле задней обширной связки; кроме того, существует традиционный метод пересечения подвздошных сосудов при входе мочеточника в ободок таза, который является поверхностным и легко распознаваемым. Мочеточник является поверхностным и легко идентифицируется. Многие врачи считают, что рутинное выделение, пальпация и визуализация мочеточника необходимы для того, чтобы избежать травмы мочеточника при операциях на органах брюшной полости и малого таза.