Аннотация Цель: изучить значение чрескожной тонкоигольной аспирации почечной меланомы в диагностике мочеточникового свища. Методы: Ретроспективно проанализированы клинические данные 54 случаев мочеточникового свища. Во всех случаях в конце проводился чрескожный мероцианиновый тест почечной тонкоигольной аспирации. В 42 случаях IVP или расширенная КТ позволили предположить наличие бокового мочеточникового свища, в одном случае, хотя и IVP, и расширенная КТ позволили предположить наличие левостороннего мочеточникового свища, чрескожная тонкоигольная пункция меланомы подтвердила наличие правостороннего мочеточникового свища. 12 пациентов не смогли определить наличие бокового мочеточникового свища с помощью IVP или расширенной КТ, в четырех случаях почка не визуализировалась, в пяти случаях почка визуализировалась слабо, а отсроченная визуализация так и не проявилась. В 12 случаях, когда IVP не показала результатов, диагноз латерального мочеточникового свища был окончательно установлен с помощью чрескожной тонкоигольной пункции с тестом Мебана. 75,9% (41/54) случаев IVP были диагностированы точно и 100% (54/54) случаев чрескожной тонкоигольной пункции с тестом Мебана. Все случаи были излечены с помощью дренажа отрицательного давления, отвода мочи PCN или операции второго этапа. Заключение: IVP или усиленная КТ является эффективным методом диагностики мочеточниковых свищей, но имеет свои ограничения. Чрескожная почечная тонкоигольная аспирация US blue test является простым, точным и нерадиологическим методом диагностики мочеточникового свища и может использоваться в качестве рутинного метода диагностики мочеточникового свища и может предоставить важную информацию для эффективного чрескожного дренирования нефростомы. Мочеточниковые свищи являются распространенным осложнением урологии, акушерства и гинекологии и общей хирургии. Моча вытекает из свища и образует мочевую кисту, что может привести к вторичной инфекции, вызывающей перифистулит, пиелонефрит, перитонит и т.д. Фиброз и рубцевание тканей вокруг свища могут привести к стриктуре мочеточника, осложняющей гидронефроз и, в тяжелых случаях, почечную недостаточность, причиняя большой вред пациенту. Внутривенная урография имеет определенную ценность в диагностике мочеточникового свища и определении пораженного мочеточникового отверстия свища, но при этом наблюдается рентгенологический ущерб. Мы использовали чрескожную тонкоигольную пункцию почек для диагностики мочеточниковой фистулы и на этой основе провели в некоторых случаях чрескожную нефростомию для дренирования и добились удовлетворительных результатов. Результаты представлены следующим образом: 1. Свищи были после общей хирургии, а 14 — после акушерско-гинекологических операций, включая 5 случаев послеоперационного интравагинального подтекания. Было 30 мужчин и 24 женщины, средний возраст составил 62 года (40-70 лет). Во всех случаях регулярно проводилась внутривенная фелография (IVP), а в некоторых случаях для определения наличия бокового мочеточникового свища также проводилась расширенная компьютерная томография. Во всех случаях проводилась чрескожная тонкоигольная аспирация почечного меридиана. 1.2 Методология Чрескожная пункция почки проводилась на стороне мочеточникового свища по показаниям ИВЛ и расширенной КТ. Если трудно определить сторону поражения, чрескожную нефропункцию выполняют с той стороны почки, которая по данным IVP или КТ является непримечательной, задержанной или с выраженным гидронефрозом, а затем, при необходимости, с противоположной стороны. Пациента укладывают в лежачее положение, дезинфицируют и вытирают полотенцем. После местной анестезии, под ультразвуковой локализацией и руководством, троакар G18 прокалывают в почечной лоханке и чашечках с одной стороны через лопаточную линию под двенадцатью ребрами. В почечную лоханку медленно вводили 50 мл мелфалана, а через дренажную трубку отрицательного давления или влагалище наблюдали за потоком мелфалана. Если в дренажной трубке или влагалище меланин не обнаружен, проведите пункционный меланиновый тест на контралатеральной почке таким же образом. Из 54 случаев в 42 случаях IVP или усиленная КТ указывали на боковой мочеточниковый свищ, из них в 41 случае меланома была подтверждена пункцией ПКН, но в одном случае, хотя и IVP, и усиленная КТ указывали на левосторонний мочеточниковый свищ, меланома не была обнаружена в дренажной трубке после пункции ПКН при меланоме слева, и меланома была обнаружена в дренажной трубке после пункции ПКН при меланоме справа. В 12 случаях IVP или расширенная КТ не смогли определить латеральный мочеточниковый свищ, из них в 4 случаях почка не была видна, в 5 случаях была видна слабая почка с задержкой визуализации, а в 3 случаях была хорошая визуализация верхних мочевых путей, но не удалось определить латеральный мочеточниковый свищ. Во всех 12 случаях с нечетким IVP был поставлен четкий диагноз латерального мочеточникового свища с помощью чрескожной почечной тонкоигольной аспирации US blue test. Диагностическая точность IVP составила 75,9% (41/54), а теста чрескожной аспирации нефрона иглой — 100% (54/54). 35 из 54 случаев наблюдались в среднем 1,4 месяца (от 1 до 3 месяцев) с четким дренажом под отрицательным давлением, и свищ был разрешен. В 11 случаях поток дренажа под отрицательным давлением значительно уменьшился, а вагинальная утечка исчезла в среднем через 1,58 месяца (от 1 до 3 месяцев), дренажная трубка под отрицательным давлением и трубка PCN были удалены, и свищ был вылечен. 3. Обсуждение: 3.1. Этиология мочеточникового свища Мочеточниковый свищ является одним из распространенных осложнений урологии, акушерства и гинекологии и общей хирургии. Моча вытекает из свища, образуя мочевые кисты, вторичная инфекция вызывает перифистулит, пиелонефрит, перитонит, фиброз и рубцевание тканей вокруг свища, что приводит к стенозу мочеточника, осложняя гидронефроз и, в тяжелых случаях, почечную недостаточность, причиняя большой вред пациенту. Урологические мочеточниковые свищи наиболее часто встречаются у пациентов, перенесших илеальную кисту или илеальный необластомер после тотальной цистэктомии, с преобладанием мочевых свищей в области уретеро-илеального анастомоза. В литературе сообщается, что частота его возникновения составляет от 0,8% до 12,5%. Основными причинами этого являются: ① чрезмерное натяжение уретеро-илеального анастомоза, связанное с короткой свободной длиной мочеточника; ② чрезмерное удаление тканей вокруг эпителия мочеточника, что влияет на кровоснабжение мочеточника, приводя к ишемическому некрозу и плохому заживлению уретеро-илеального анастомоза; ③ плохое ушивание уретеро-илеального анастомоза, без анастомоза «слизистая-слизистая». Частота травм мочеточников во время гинекологических операций, согласно литературным данным, составляет от 0,03% до 2,2%. Повреждения мочеточников во время гинекологических операций обычно возникают при перерезании маточной артерии, во время радикальной тотальной гистерэктомии для удаления мочеточникового туннеля или во время иссечения тазовых лимфатических узлов, либо при перерезании, зажиме, наложении швов или повреждении мочеточникового кровотока. К ним относятся: (i) у воронкообразной связки таза; (ii) в месте пересечения маточной артерии с мочеточником; и (iii) у маточно-крестцовой связки. В общей хирургии при низкой передней резекции рака прямой кишки и комбинированной абдоминоперинеальной резекции, а также при разделении и иссечении рака восходящей и нисходящей ободочной кишки, расположенного в задней части кишечной стенки и проникающего в забрюшинное пространство, велика вероятность повреждения мочеточника, особенно левого, который часто приподнимается сигмовидной брыжейкой и легко повреждается при освобождении корня сигмовидной брыжейки. Предоперационная канюляция мочеточника помогает точно определить мочеточник во время операции и эффективно избежать травмы мочеточника во время акушерства и гинекологии и общей хирургии. 3.2. Диагностика мочеточниковых свищей проста на основании повышенного отрицательного давления дренажа после операции и определения креатинина в дренажной жидкости, но для определения местоположения и размера мочеточникового свища необходимы другие дополнительные исследования. Внутривенная урография долгое время была наиболее широко используемым методом выявления мочеточниковых свищей. Венозная урография позволяет определить расположение свища, размер свища, протяженность свища и наличие сопутствующей обструкции в 61% — 95% случаев. Однако, когда пораженная почка декомпенсирована или потеряна, контраст в верхней уретре недостаточно концентрирован или фистула сужена фиброзом, IVP часто плохо визуализируется, и даже при высокодозной внутривенной урографии трудно определить расположение мочеточниковой фистулы, что затрудняет последующее лечение. Отсроченное усиление КТ, особенно спиральная КТ с 3D-реконструкцией, в настоящее время является золотым стандартом диагностики травмы мочеточника и может точно определить расположение и протяженность мочеточниковых свищей, однако радиологическая ущербность и дороговизна исследования ограничивают его клиническое применение. По нашим данным, точность IVP в диагностике мочеточникового свища составила 75,9%, а в одном случае и IVP, и КТ предполагали левосторонний мочеточниковый свищ, но чрескожная тонкоигольная аспирация меланомы почки подтвердила правосторонний мочеточниковый свищ, что показывает, что IVP или КТ имеют ограничения в определении места поражения мочеточникового свища, и необходимо провести чрескожную тонкоигольную аспирацию меланомы почки для уточнения места мочеточникового свища и назначения эффективного лечения. В данном исследовании мы использовали ультразвуковой тест чрескожной аспирации иглы нефрона для диагностики мочеточниковой фистулы со 100% точностью. Метод прост в исполнении, ультразвуковое позиционирование предотвращает повреждение соседних органов, таких как плевра и кишечник во время пункции, пункция тонкой иглой 18G является минимально инвазивной, меланома не имеет риска аллергии на контраст, нет радиологического повреждения во время операции, мало осложнений, высокая диагностическая точность, а вспомогательное оборудование легко доступно для распространения, о чем не сообщалось в литературе в стране и за рубежом. 3.3. Лечение мочеточниковых свищей Ранние мочеточниковые свищи имеют высокий процент неудач при одноэтапном хирургическом восстановлении свищей, поскольку общее состояние пациента не восстановилось, ткани в исходной зоне операции отечные и слипшиеся, а местный анатомический уровень неясен. Адекватное отведение мочевого потока, оставление свища открытым и уменьшение отека и воспалительной реакции вокруг свища поможет восстановить свищ меньшего размера и снизить сложность операции на втором этапе. Мы считаем, что установка чрескожного нефростомического дренажа параллельно мочеточнику является хорошим способом отвода мочи, обеспечивающим беспрепятственный дренаж, малое количество осложнений, быстрое заживление мочеточникового свища после отвода мочи и минимальное влияние на функцию почек, с оставлением трубки мочеточникового стента параллельно мочеточнику для содействия миграционному восстановлению эпителия мочеточника, заживлению свища и предотвращению стеноза мочеточника. Кроме того, после трех месяцев дренирования с помощью ПКН отек тканей вокруг фистулы спадает и возможно проведение процедуры второго этапа с высоким процентом успеха и низкой частотой стеноза мочеточника, при этом основным хирургическим подходом является реимплантация мочевого пузыря. Ненатяжной анастомоз, согласование слизистой со слизистой, сохранение эпителия мочеточника, поддержание хорошего кровоснабжения мочеточника и наложение рассасывающихся швов на анастомоз являются ключом к успешному уретеро-везикальному анастомозу, значительно снижая риск послеоперационного повторного мочевого свища и стриктуры анастомоза. По нашим данным, из 19 пациентов, которым была выполнена пункция и дренирование ПКН, у 11 мочевой свищ был излечен с помощью дренажа; 8 пациентов были излечены после реимплантации уретеропузыря второго этапа с удовлетворительными результатами лечения. Ретроградная цистоскопическая установка мочеточникового стента является одним из вариантов лечения, но она сложна в проведении и имеет высокие хирургические риски, что может усугубить травму мочеточника и даже привести к его разрыву, особенно у пациентов, подвергающихся илеальной цистэктомии после тотальной цистэктомии, когда подвздошный мочевой пузырь длинный, а мочеточник извилистый, что затрудняет установку трубки через подвздошный мочевой пузырь и приводит к таким рискам, как перфорация мочеточника и образование ложного канала. В целом, внутривенная урография или усиленная КТ имеет определенную ценность в диагностике мочеточниковых свищей и является рутинным клиническим методом диагностики, но диагностическая точность составляет от 61% до 95%, а также имеет место радиологический ущерб. В отличие от этого, чрескожный нефропункционный тест Меридиана прост в исполнении, имеет высокую диагностическую точность и не вызывает рентгенологических повреждений, и может использоваться в качестве рутинного метода диагностики мочеточниковых свищей.