В 1960-х годах было установлено, что дорсальная зона входа корешка (DREZ) спинного мозга участвует в ноцицептивной передаче, и ее стали рассматривать в качестве мишени для хирургического лечения боли. В 1979 году появилось первое сообщение о рассечении DREZ для лечения боли после авульсионной травмы плечевого сплетения с хорошими результатами [1]. С тех пор еще несколько пациентов с хронической нейрогенной болью подверглись этой процедуре, включая фантомные боли конечностей и боли после травмы спинного мозга. С дальнейшим изучением анатомии спинного мозга и развитием науки и техники некоторые ученые усовершенствовали процедуру и разработали радиочастотную, лазерную и ультразвуковую диссекцию на основе микрохирургической диссекции; а с развитием электрофизиологического мониторинга спинного мозга [2] эффективность процедуры значительно повысилась, а осложнения снизились, что позволило расширить применение диссекции DREZ. Тао Вэй, отделение функциональной нейрохирургии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет
I. Микрохирургическая анатомия
DREZ включает дорсальные корешковые ветви, задний латеральный тракт и пластинки I-V заднего рога спинного мозга. Каждый дорсальный корешок делится на 4-10 ветвей диаметром 0,25-1,5 мм в заднем роге спинного мозга. В зависимости от толщины и назначения афферентных нервных волокон от дорсальных корешков, они реорганизуются в ДРЭЗ, при этом тонкие волокна, передающие ноцицепцию, располагаются вокруг толстых волокон, передающих тактильную чувствительность. Задний латеральный пучок, расположенный постеро-латерально в заднем роге, играет важную роль в модуляции афферентных волокон на болевые стимулы, его медиальная часть передает возбуждающие импульсы от каждого дорсального корешка к соседним сегментам, а его латеральная часть передает тормозные влияния от центральной глии к соседним сегментам. В заднем роге происходит первая синаптическая передача сенсорной системы, при этом грубые афферентные волокна проецируются на слои III и IV, а тонкие афферентные волокна — на слои I, II и IV. Травмирующие афферентные сигналы модулируются в заднем роге межнейронными и нижележащими связями.
Препарирование DREZ должно включать (1) мелкие повреждающие волокна (тонкие волокна) в части, окружающей дорсальные корешковые ветви, (2) возбуждающую медиальную часть заднего латерального пучка и (3) самый наружный слой заднего рога (слои I-V Рекседа). Тормозные структуры в DREZ должны быть сохранены, то есть волокна таламуса (толстые волокна), которые достигают заднего рога, и контактные волокна, которые проходят по латеральной части заднего латерального пучка.
Диссекция DREZ — это постоянное разрушение вторичных нейронов в травмирующем афферентном пути, т.е. нарушается нормальный путь проведения травмы, что позволяет облегчить боль, вызванную травмирующими стимулами. Некоторые ученые также обнаружили, что ноцицепция, помимо того, что является ответом на афферентные стимулы травмы, также связана со спонтанной стрельбой нейронов в центральной нервной системе, с аномальной электрофизиологической активностью в заднем роге спинного мозга у некоторых пациентов с афферентной болью при блокаде нерва [3]. Нарушение работы DREZ может одновременно устранить аномальную электрофизиологическую активность в заднем роге спинного мозга, что приводит к облегчению боли.
II. Показания и эффективность
Наилучшим показанием к иссечению DREZ является боль после авульсионной травмы плечевого сплетения. Было показано, что иссечение DREZ эффективно при боли после авульсии плечевого сплетения, при этом частота облегчения боли при длительном наблюдении составляет от 66% до 87% [4-6]. В Duke был проведен обзор 91 пациента с болью после авульсионной травмы плечевого сплетения, которым была выполнена диссекция DREZ. 91% пациентов полностью избавились от боли в раннем послеоперационном периоде; 73% удовлетворительно избавились от боли при длительном наблюдении; количество пациентов, принимающих опиоиды, снизилось с 85% до операции до 38%; в пяти случаях наблюдался рецидив боли [7].
Боль после травмы позвоночника или хвостового отдела спинного мозга является еще одним показанием для иссечения DREZ, и большинство таких пациентов имеют в анамнезе травму позвоночника или хирургическое вмешательство. Процедура более эффективна, когда боль пациента носит сегментарный характер, а область боли соответствует уровню и степени повреждения спинного мозга. Удовлетворительное облегчение боли наблюдалось в 60-84% долгосрочных наблюдений [8-10].
Рассечение DREZ также использовалось для лечения фантомной боли в конечности, боли в культе и постгерпетической боли. Эффективность иссечения DREZ при боли в культе и фантомной боли в конечности менее изучена, некоторые авторы пришли к выводу, что оно удовлетворительно при фантомной боли в конечности и менее удовлетворительно для пациентов только с болью в культе [11-12]. Эффективность иссечения DREZ при постгерпетической боли неясна, Фридман сообщил о полном облегчении боли у 18% и частичном облегчении боли менее чем у 50% пациентов при длительном наблюдении, и пришел к выводу, что DREZ иссечение для облегчения постгерпетической боли часто недолговечно [13]. Из-за небольшого количества случаев эффективность иссечения DREZ при этих трудноизлечимых болях до сих пор не установлена, и необходимы дальнейшие клинические исследования.
III. Хирургическая техника
Пациент находится под общей анестезией в положении лежа, процедура проводится под микроскопом. Пациенты, которым проводится операция на шее, обездвиживаются с помощью головной рамы, чтобы обеспечить сгибание шеи. Выполняется гемиламинэктомия или полная ламинэктомия на соответствующем болезненном сегменте с продольным рассечением твердой мозговой оболочки для выявления заднелатерального аспекта соответствующего сегмента спинного мозга на стороне поражения. Локализация сегмента спинного мозга осуществляется в соответствии с анатомией или с помощью электрофизиологического мониторинга (электромиографии). Вдоль выбранной хирургической зоны спинного мозга мягкая спинномозговая оболочка разрезается вентрально-латерально от входа малой корешковой ветви в заднюю латеральную борозду продольно и тупо отделяется микродебридером вдоль зоны DREZ, прямо до заднего рога, который можно определить по изменению его цвета на серый. Задняя латеральная спинальная артерия проходит в задней латеральной борозде и имеет диаметр 0,1-0,5 мм, отходит от задней корешковой артерии и анастомозирует каудально с передней нисходящей ветвью артерии Адамкевича через кольцо анастомоза спинного конуса Лазорта, который необходимо освободить и защитить от задней латеральной борозды.
У пациентов с болью после травмы плечевого сплетения дорсальный корешок соответствующего сегмента утрачен, а спинной мозг дегенерирован и атрофирован, что затрудняет идентификацию задней боковой борозды. Идентификацию можно провести по соседним нормальным дорсальным корешкам выше и ниже; крошечные сосуды корешка, входящие в спинной мозг, также могут помочь определить местонахождение задней боковой борозды; если все еще трудно определить местонахождение задней боковой борозды, интраоперационная стимуляция большеберцового нерва для мониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов заднего столба также может быть очень полезной [2]. Интраоперационно рассечение DREZ не должно ограничиваться только поврежденным сегментом, но и распространяться на нервные корешки соседних сегментов, особенно если уровень повреждения совпадает с областью боли.
Помимо рассечения ДРЭЗ с помощью микрохирургической техники, ДРЭЗ может быть разрушена с помощью специального радиочастотного электрода. Этот электрод имеет диаметр 0,25 мм и открытый кончик длиной 2 мм. Температура и продолжительность разрушения определяют размер очагов разрушения, обычно используется температура 75°C в течение 15 секунд и очаги разрушения делаются с интервалом 1 мм [14].
IV. Осложнения
Осложнениями диссекции DREZ в основном являются повреждения спинного мозга, чаще всего ипсилатеральный легкий проприоцептивный дефицит вследствие ипсилатерального повреждения заднего столба, или ипсилатеральный легкий проприоцептивный дефицит вследствие повреждения кортикоспинального тракта. или легкая ипсилатеральная слабость конечностей вследствие повреждения кортикоспинального тракта, с частотой встречаемости приблизительно от 5% до 20%, обычно связанная с хирургическим вмешательством на грудном среднем мозге [5,7,9]. При строгих показаниях иссечение DREZ обладает хорошей эффективностью при некоторых хронических трудноизлечимых нейрогенных болях, особенно при послеавульсионных болях в плечевом сплетении, болях после травмы спинного мозга или хвостатого эквина, фантомных болях конечностей, а эффективность при болях, вызванных некоторыми другими периферическими невропатиями, еще требует дальнейшего изучения.