Травмы задне-бокового угла колена (ЗБУК) чаще всего возникают в результате автомобильных аварий, падений и спортивных травм, и часто осложняются травмами других связок, таких как задняя крестообразная связка (ЗКС) и передняя крестообразная связка (ПКС), причем травмы ЗКС являются основной причиной. Травмы могут вызвать внутренний вальгус колена, наружную ротацию большеберцовой кости и обратную деформацию сгибания колена, поэтому ремонт и реконструкция после травмы ПЛС необходимы для обеспечения стабильности колена. Если пренебречь лечением или отложить его, это приведет к нестабильности колена и вызовет неудачу хирургической реконструкции других связок [1-3]. 1. анатомия ПЛС и его функция Анатомия ПЛС сложна, и задняя наружная роговая связка тесно связана с его структурой. seebacher et al[4] разделил его на три слоя. первый слой в основном содержит сухожилие бицепса бедра и подвздошно-большеберцовую связку, второй слой в основном содержит латеральную коллатеральную связку, сухожилие N и малоберцовую связку, а третий слой содержит капсулу сустава и латеральную головку гастроцнемиовой мышцы. Его основная функция заключается в ограничении внутренней ротации коленного сустава, наружной ротации и ограничении задне-наружной ротации большеберцовой кости по отношению к бедренной. Из этих трех слоев второй был наиболее изучен, особенно с точки зрения понимания важности сухожилия N и малоберцовой связки N. Мышца N начинается сзади на проксимальном отделе большеберцовой кости и заканчивается чуть ниже места прикрепления латеральной коллатеральной связки надмыщелка бедра, при этом малоберцовая связка N соединяет ее с головкой малоберцовой кости по ее ходу, а сухожильная часть образует связь с латеральным мениском через внутрисуставное соединение. В настоящее время N-образная мышца считается важной динамической структурой в латеральной структуре колена, а N-образная малоберцовая связка ограничивает внешнюю ротацию большеберцовой кости относительно бедренной.5 LaPrade et al[6] на основании кадаверных анатомических исследований пришли к выводу, что основными структурами, поддерживающими заднюю латеральную стабильность, являются латеральная коллатеральная связка, N-образное сухожилие, N-образная малоберцовая связка и латеральная головка малоберцовой мышцы. Латеральная коллатеральная связка в первую очередь предотвращает внутреннюю ротацию колена, а также помогает предотвратить внешнюю ротацию и заднее падение голени, малоберцовая связка играет важную роль в предотвращении заднего падения голени и внутренней ротации колена, а также оказывает ограничивающее влияние на чрезмерную внешнюю ротацию голени, а сухожильная часть N-образной мышцы в первую очередь предотвращает внешнюю ротацию голени, а также помогает предотвратить заднее падение голени и внутреннюю ротацию колена[7,8]. 2 Механизмы повреждения ПЛС Постеро-латеральное насилие, воздействующее на переднемедиальную большеберцовую кость в разогнутом положении колена, является распространенным типом повреждения ПЛС. Насилие при внутренней ротации, воздействующее на ротированную кнаружи большеберцовую кость, и насилие при гиперэкстензии, воздействующее на ротированную кнутри большеберцовую кость, также являются распространенными механизмами повреждения ПЛС. Простые повреждения ПЛС встречаются редко, составляя приблизительно 1,6% от всех повреждений связок колена, а комбинированные повреждения других связок составляют 43-80% [1,2,9]. Нестабильность, вызванная повреждением задних заднелатеральных структур, в основном включает прямую заднелатеральную нестабильность и заднюю заднелатеральную ротационную нестабильность. При диагностике заднелатеральных структурных повреждений, прежде всего, важно понимать, что простые повреждения боковой коллатеральной связки встречаются очень редко, в подавляющем большинстве случаев это комбинированные повреждения боковой коллатеральной связки, малоберцовой связки и сухожилия N. Простая прямая латеральная нестабильность встречается редко, чаще встречается заднелатеральная ротационная нестабильность. 3. Диагностика повреждений ПКС 3.1. Поскольку повреждения ПКС обычно сочетаются с другими повреждениями связок колена, их легко пропустить при первой диагностике. Степень повреждения ПЛС можно сравнить с контралатеральным коленом по шкале Hughston, при этом боковое отверстие колена 0-5 мм считается I0, 6-10 мм — II0, а более 10 мм — III0 при нагрузке 300 инверсий в согнутом колене [10]. Далее он подразделяется на три типа: тип А: повышенная наружная ротация при 30° сгибания колена, без внутренней нестабильности. Тип B: повышенная наружная ротация при 30° сгибания колена, с 1 — 2° внутренней нестабильности. Тип С: повышенная наружная ротация при 30° сгибания, нестабильность внутренней ротации на 3°. Это указывает на разрыв малоберцовой связки, сухожилия N, латеральной коллатеральной связки и, возможно, комбинированное повреждение крестообразной связки. Основные клинические проявления ① Боль в заднелатеральном углу колена проявляется в острый период травмы. Delee et al [12] обнаружили диффузную давящую боль в заднелатеральной области колена при острых травмах ПЛС, со значительной давящей болью в головке малоберцовой кости и суставном пространстве у пациентов с авульсионными переломами головки малоберцовой кости или латерального большеберцового плато в месте прикрепления капсулы сустава (переломы Arcuate и Segond). ② Симптомы постэро-латеральной ротационной нестабильности. Это проявляется слабостью ноги при ходьбе по лестнице, по наклонной плоскости и т.д. (iii) Аномальные силовые линии нижних конечностей и походка. пациенты с травмами ПЛС имеют типичную варусную походку (Varusthrust) при стоянии или ходьбе, или перенапряженную варусную походку во время опорной фазы ходьбы. некоторые пациенты ходят с коленом в защитном сгибании для облегчения боли и нестабильности сустава. (iv) Симптомы общего повреждения малоберцового нерва. Некоторые разрывы ПЛС могут привести к повреждению общего малоберцового нерва, частота которых составляет 13-16%. ⑤ Признаки повреждения сосудов. Разрыв ПЛС, вызванный вывихом колена, может быть связан с повреждением сосудов N. Физическое обследование при травмах ПЛС проводится следующими методами[2]: ① Тест на внешнюю ротацию и обратное сгибание: пациента укладывают в положение лежа, эксперт приподнимает два больших пальца ноги пациента и наличие гиперэкстензии колена, внутренней ротации и внешней ротации на пораженной стороне считается положительным. Это часто сочетается с травмой ACL или PCL. Если угол между наружной ротацией стопы и бедра увеличивается на 10-150 по сравнению с противоположной стороной при сгибании колена на 30° в положении лежа и отсутствует наружная ротация при сгибании колена на 90°, это указывает на изолированное повреждение ПКС, если наружная ротация увеличивается на 10-150 как при 30°, так и при 90°, это указывает на повреждение как ПКС, так и ПКС. (iii) Тест на заднелатеральную наружную ротацию: это комбинированный тест на задний ящик и наружную ротацию, который коррелирует с повреждением LCL. Тест заднего выдвижного ящика выполняется с наружной ротацией голени на 30° и 90° сгибания соответственно, а задний латеральный угол большеберцовой кости пальпируется на предмет подвывиха. Опять же, подвывих под углом 30°, а не 90° указывает на повреждение ПЛК, в то время как подвывих под обоими углами указывает на комбинированное повреждение ПЛК и ПКЛ. Тест на напряжение внутренней ротации: сгибание колена на 0-300 при напряжении внутренней ротации, с латеральным раскрытием колена на 0-5 мм для I0, 6-10 мм для II0 и более 10 мм для III0. Положительная позиция 00 указывает на тяжелое повреждение ПЛС, включая LCL, латеральную большеберцовую капсульную связку в латеральной трети, сухожилие N и поверхностный илеотибиальный пучок. Обследование при 300 сгибаниях при инверсионной нестабильности III0 предполагает полный разрыв LCL. ⑤ Тест на антиаксиальное смещение: постепенное разгибание колена под нагрузкой с одновременной наружной ротацией и вальгусной коленной чашечкой при сгибании является положительным, когда полувывихнутое постэро-латерально тибиальное плато вызывает ощущение скольжения при вправлении. Предполагает повреждение PLC и PCL. (vi) Задний тест с боковым выдвижением: Это задний тест с коленом, согнутым на 80°, и наружным вращением голени на 15° для определения заднего смещения и наружного вращения большеберцового плато с целью определения повреждения ПЛС. Недавно Джейкобсон предложил проводить этот тест при 30° и 90° сгибания колена, чтобы дифференцировать простое повреждение ПКС или комбинированное повреждение PCL. Veltri et al[13] обнаружили, что тест на внешнюю ротацию голени (Dial) и стресс-тест на внутреннюю ротацию являются наиболее эффективными физическими обследованиями для выявления травмы ПЛС. Изображение: На рентгенограммах колена видно расширение латеральной щели коленного сустава, авульсионные переломы головки малоберцовой кости и авульсионные переломы капсулы сустава на латеральном ободе большеберцовой кости (переломы Сегонда). Из-за высокой механической прочности медиальной и латеральной капсул сустава только большое насилие может вызвать авульсионные переломы обода сустава, и хотя наличие признака латеральной капсулы сустава обычно свидетельствует о разрыве ACL, он также может встречаться у пациентов с травмами PLC [14]. МРТ: LaPrade et al [15] в проспективном исследовании изобрели специальную последовательность сканирования, включающую весь малоберцовый бугор, которая позволяет четко визуализировать всю заднебоковую структуру и помогает диагностировать повреждения ПЛК. Характерен латеральный «сигнал арки» (arcuatesign) колена. При интрамедуллярном отеке головки малоберцовой кости и авульсионных переломах головки малоберцовой кости могут наблюдаться сигналы в виде дуги [16]. Артроскопия: артроскопическая вялость латерального суставного пространства колена и положительный артроскопический признак заднего латерального угла (раскрытие латерального пространства >1 см на микроскопии) предполагают повреждение ПЛС, а артроскопия позволяет избежать пропуска множественных связочных повреждений. В проспективном исследовании 30 повреждений ПЛК III степени Laprade обнаружил, что только 5 были простыми повреждениями ПЛК и 25 — сложными повреждениями ПЛК. Поэтому артроскопия в сочетании с восстановлением или реконструкцией ПЛК является ценным методом. Однако в острой фазе комбинированных повреждений капсулы сустава артроскопия может вызвать экстравазацию жидкости и привести к синдрому фасциального спейсера икры. Лечение повреждений ПЛК Нехирургическое лечение Подходит для повреждений ПЛК I и II степени, обычно с хорошим прогнозом. Избегайте упражнений с пуповиной в течение 10 недель, а свободных упражнений — в течение 12-14 недель [17]. Хирургическое лечение: повреждения ПЛК III степени требуют хирургического лечения, причем чем раньше будет проведена операция, тем лучше, а острые повреждения восстанавливаются в течение 2-3 недель. Хирургические методы включают одномоментное восстановление, укрепление заднебоковых структур и реконструкцию. Острые травмы (в течение 3 недель): хирургическая резекционная анатомическая реконструкция острых травм ПЛК III степени более эффективна, чем лечение старых травм. ross et al [18] пришли к выводу, что анатомическая реконструкция заднего бокового рога наиболее важна в течение 2 недель после травмы, при укреплении in situ задних боковых структур, фиксированных при свежей травме, связки могут заживать и их стабильность может быть полностью восстановлена, тогда как прямая шовная реконструкция после 2 недель является плохой и требует реконструкции заднего бокового рога с помощью связочного трансплантата. Артроскопия перед восстановлением может помочь диагностировать повреждения PCL, а также диагностировать и восстановить сочетанные повреждения мениска и крестообразной связки. Комбинированные повреждения крестообразной связки должны быть реконструированы до восстановления или реконструкции ПЛС. Используется боковой прямой или дугообразный разрез. Обнажаются следующие основные структуры: (i) пучок подвздошной кости, (ii) двуглавая мышца бедра, (iii) общий малоберцовый нерв, (iv) боковая коллатеральная связка, (v) N-образная мышца и N-образное сухожилие, (vi) N-образная малоберцовая связка и (vii) задняя латеральная капсула сустава. Порядок восстановления предпочтителен от глубокого к поверхностному, а методами восстановления могут быть прямые швы, костная фиксация сухожилий через костное отверстие и анкерные гвозди и т.д. В частности, восстановление авульсии капсулы сустава с бедренной или большеберцовой кости очень прочно и удобно с помощью швов с нитяными костными гвоздями. Stannard [19] сравнил эффект ремонта и реконструкции заднего латерального комплекса и пришел к выводу, что реконструкция латеральной коллатеральной связки в один этап была эффективной в восстановлении латеральной стабильности, в то время как ремонт латеральных структур in situ в одиночку Частота неудач достигала 37%, поэтому для пациентов с разрывами паренхимы боковой коллатеральной связки и сухожилия N проводилась реконструкция боковой коллатеральной связки с авульсией костного места прикрепления боковой коллатеральной связки и ранней фиксацией in situ. Noyes[20] требовал одновременной реконструкции передней крестообразной связки вместе с боковой коллатеральной связкой, так как без восстановления передней крестообразной связки будет наблюдаться вторичная дряблость боковых структур; также было отмечено, что в острой фазе Если латеральная коллатеральная связка сильно повреждена, реконструкция латеральной коллатеральной связки аутологичным или аллогенным сухожилием надколенника может привести к улучшению стабильности сустава. Затяжные травмы: Целью лечения является восстановление стабильности коленного сустава при внутренней и внешней ротации, максимальное возвращение к движениям до травмы и снижение вероятности и тяжести остеоартрита. Лечение старых травм сложнее, чем острых, из-за образования обширных рубцов, вторичных структурных повреждений и возможных аномалий силовой линии нижней конечности. В частности, аномальные силовые линии нижних конечностей со значительной инверсионной деформацией следует сначала лечить с помощью высокой вальгусной остеотомии большеберцовой кости, чтобы избежать чрезмерного напряжения и перегрузки структур капсулы бокового сустава после реконструкции, что приведет к неудаче реконструкции [13]. Hughston [21] и др. провели лечение 95 комбинированных повреждений с супинацией точки крепления кости комплекса дугообразных связок (боковая коллатеральная связка, латеральная головка гастрокнемиуса и сухожилие N) с объективной оценкой отличных результатов при наблюдении в течение 2 лет. -Коэффициент объективной оценки составил 85%, субъективной — 78%, функциональной — 80%. Jakob et al [22] сообщили, что при легкой степени повреждения ПЛС сухожилие N может быть углублено в латеральный бедренный упор и натянуто для восстановления натяжения сухожилия N при условии, что мышца N или малоберцовая связка не повреждены. [23] использовали метод восстановления постеро-латеральной стабильности колена путем смещения и натяжения структур ПЛС на бедренной стороне в направлении латеральной коллатеральной связки, при этом паренхима этих структур должна быть неповрежденной. Veltri et al [13] сообщили об использовании операции укрепления подвздошно-большеберцового пучка для восстановления поврежденного N сухожилия или длинной головки сухожилия бицепса бедра для сохранения малоберцового прикрепления и переноса для реконструкции латеральной коллатеральной связки и N малоберцовой связки; Clancy [24] сообщил, что сухожилие бицепса бедра было освобождено и отпущено, а затем Клэнси [24] сообщил, что реконструкция латеральной коллатеральной связки была выполнена путем перенаправления пересадки сухожилия бицепса бедра на латеральный мыщелок бедра с хорошими результатами. Однако эти методы не являются анатомической реконструкцией, и вторичная дряблость может достигать 24% [25]. В последние годы анатомическая реконструкция ПКС дала лучшие клинические результаты. Noyes [20] использовал аутологичные или аллогенные сухожилия надколенника для реконструкции боковой коллатеральной связки в 13 случаях повреждения ПКС, включая семь первичных реконструкций и шесть ревизий, и в 93% случаев восстановилась стабильность сустава через 2-13,7 лет наблюдения. Показаниями для этого метода реконструкции являются: (i) пациенты с тяжелыми паренхимальными повреждениями ПЛС, которые невозможно восстановить прямыми швами, и (ii) все пациенты с хроническими повреждениями ПЛС. В заключение следует отметить, что по мере изучения анатомии и биомеханики заднелатерального колена совершенствовались методы лечения. Все повреждения ПЛС I степени и большинство повреждений ПЛС II степени могут быть вылечены неоперативным путем с остаточной частичной расхлябанностью, особенно у пациентов с повреждениями II степени. Острые комбинированные повреждения ПЛК III степени лучше всего лечить путем раннего (в течение 3 недель) прямого восстановления, или укрепления, или реконструкции всех поврежденных связок. При старых травмах, изолированных или множественных повреждениях связок, лучшим методом лечения является реконструкция ПЛС одновременно с реконструкцией крестообразной связки при комбинированной травме, чтобы восстановить максимальную стабильность колена.