Традиционное лечение злокачественных опухолей костей в основном заключается в ампутации или иссечении суставов, а высокий процент инвалидности является характерной чертой лечения злокачественных опухолей костей. Благодаря постоянному прогрессу в лечении злокачественных опухолей костей и развитию смежных дисциплин, особенно клиническому применению адъювантной химиотерапии и неоадъювантной химиотерапии, различные операции по сохранению конечностей постепенно заменили традиционную ампутацию или рассечение сустава. Однако высокая частота осложнений и неудач при операциях по сохранению конечности является одной из трудностей при проведении операций по сохранению конечности при злокачественных опухолях костей. Как сохранить эпифиз и обеспечить продолжение роста конечности после операции, не нарушая принципов лечения опухоли, стало сложным вопросом в лечении злокачественных опухолей костей у детей. Поэтому современная концепция лечения злокачественных опухолей костей заключается в расширении показаний к операции по сохранению конечности, сохранении как можно большего количества здоровых тканей для восстановления функции конечности, снижении частоты рецидивов и метастазирования опухоли после операции, снижении частоты послеоперационных осложнений и достижении терапевтической цели — продления жизни и сохранения конечности с лучшей функцией. С 1994 года в нашей больнице 217 пациентов со злокачественными опухолями костей перенесли различные операции по сохранению конечностей. Учитывая проблемы, существующие в лечении злокачественных опухолей костей в Китае, были проведены соответствующие клинические исследования и достигнуты удовлетворительные результаты лечения. Результаты следующие: Юй Сючунь, отделение ортопедической хирургии, Главный госпиталь военного округа Цзинань
Общая информация
С 1991 года в нашей больнице 217 пациентов со злокачественными опухолями костей были пролечены с помощью различных операций по сохранению конечностей. Среди них было 113 мужчин и 104 женщины. Средний возраст пациентов составил 26,4 года, варьируясь от 5 до 89 лет. Все диагнозы были подтверждены гистологически, включая 104 случая остеосаркомы, 26 случаев саркомы Юинга, 25 случаев хондросаркомы, 14 случаев злокачественной фиброзной гистиоцитомы, 8 случаев фибросаркомы кости, 40 случаев гигантоклеточной опухоли кости (класс II-III) и 45 случаев комбинированного патологического перелома.
Хирургическая процедура и количество случаев
107 случаев люмпэктомии для искусственной замены сустава (1 случай полной замены бедренной кости), 65 случаев люмпэктомии для инактивированной реимплантации (6 случаев инактивированной реимплантации с сохранением эпифиза), 32 случая расширенной резекции опухоли для аутологичной костной пластики (9 случаев ипсилатерального разворота ключицы для плечевой кости), 13 случаев только расширенной резекции опухоли.
Метод последующего наблюдения и количество случаев
Все пациенты в этой группе проходили амбулаторное наблюдение. За пациентами регулярно проводилось гематологическое обследование, визуализация грудной клетки и места операции, оценка функции конечностей и соответствующие рекомендации по лечению или реабилитации, основанные на результатах обследования пациента. Обычно пациенты должны проходить осмотр ежемесячно в течение шести месяцев после операции, каждые три месяца через шесть месяцев, каждые шесть месяцев через два года и ежегодно через пять лет.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Группа потеряла 41 случай, 176 случаев (включая 90 случаев остеосаркомы, 40 случаев гигантоклеточной опухоли кости, 23 случая хондросаркомы, 14 случаев саркомы Юинга, 5 случаев злокачественной фиброзной гистиоцитомы и 4 случая фибросаркомы кости) наблюдались от шести месяцев до 12 лет. 16 случаев имели замедленное заживление разреза в период наблюдения, 1 случай отказался от лечения, 15 случаев были восстановлены с помощью выдвижного лоскута и переноса мышечного лоскута соответственно, 9 из которых Разрезы зажили в 9 случаях, в 5 случаях была произведена ампутация из-за рецидива сочащегося разреза и инфекции, и в 1 случае — из-за отторжения после аллогенной костной трансплантации. Было 19 случаев рецидива, частота рецидивов составила 10,8%; 6 случаев расширенной резекции рецидивных опухолей и 1 случай ампутации через 4 года после повторной операции; 13 случаев ампутации были выполнены из-за невозможности сохранения конечности. В одном случае была проведена ампутация из-за вывиха сустава, вызванного спазмом конечности, что затруднило удержание конечности. Таким образом, процент успеха операции по сохранению конечности в этой группе составил 88,6%. Помимо рецидива и незаживающего разреза, было 2 случая повреждения нерва, 4 случая перелома трансплантированной кости или инактивированной кости, 2 случая расшатывания протеза, 1 случай перелома протеза и 3 случая вывиха сустава (включая пациента, у которого конечность была ампутирована из-за спазма), поэтому процент осложнений в этой группе составил 26,7%. За период наблюдения было зарегистрировано 49 случаев легочных метастазов, по 1 случаю метастазов надпочечников, мягких тканей и крестца, 41 случай смерти (включая 25 случаев остеосаркомы, 2 случая гигантоклеточной опухоли кости, 2 случая хондросаркомы, 8 случаев саркомы Юинга, 2 случая злокачественной фиброзной гистиоцитомы и 2 случая фибросаркомы кости), 11 случаев выживания с опухолью (все пациенты с остеосаркомой, самый продолжительный — 11 лет) и 124 случая без патологии. Общая выживаемость в этой группе составила 71,0%, а общая выживаемость без опухоли — 70,4%; 2-летняя выживаемость при остеосаркоме составила 80,22%, а 5-летняя выживаемость — 63,79%. Оценка функции конечности (исключая умерших пациентов): отлично в 38 случаях, хорошо в 59 случаях, приемлемо в 20 случаях и плохо в 18 случаях. Показатель отличной функции конечности составил 71,87%, а показатель удовлетворительной функции конечности — 86,67%.
Обсуждения
I. Неоадъювантная химиотерапия и лечение с сохранением конечности при остеосаркоме
Остеосаркома — это вид первичной опухоли кости с высокой степенью злокачественности. Для того чтобы улучшить выживаемость, зарубежные ученые проделали большую работу и достигли больших успехов. С момента внедрения неоадъювантной химиотерапии в начале 1970-х годов она увеличила пятилетнюю выживаемость при остеосаркоме с 15%-20% в прошлом до примерно 80%[4], и, исходя из этого, конечностисохраняющая терапия заменила ампутацию в качестве основного метода лечения. Очень важным принципом неоадъювантной химиотерапии является акцент на увеличение количества и продолжительности предоперационной химиотерапии, которая обычно составляет шесть и более доз. Адекватная предоперационная химиотерапия может устранить микрометастазы как можно быстрее и эффективнее, улучшая показатели выживаемости; химиотерапия может вызвать некроз опухоли и уменьшить первичные поражения, обеспечивая более безопасные поля для операции по сохранению конечности; она также может сохранить мягкие ткани конечности и облегчить улучшение функции конечности после операции. Эффект предоперационной химиотерапии можно оценить путем расчета послеоперационного TCNR и направить послеоперационную химиотерапию.
Во многих зарубежных публикациях продемонстрировано значение предоперационной химиотерапии в улучшении показателей успешности сохранения конечности при остеосаркоме. В Китае имеется мало сообщений о предоперационной химиотерапии, ее клиническое применение не является широко распространенным или стандартизированным, а также мало клинической информации и данных для поддержки режимов химиотерапии. В связи с этим, на основании обзора зарубежной литературы и отечественных рекомендованных схем[4], мы применили для предоперационной химиотерапии остеосаркомы схему MMIA, состоящую из HDMTX, ADR и IFO, которая строго следовала принципам неоадъювантной химиотерапии и интенсивности дозы, но увеличила дозу ADR и повысила IFO для предоперационного применения. Благодаря клиническому применению MMIA считается эффективным и целесообразным режимом химиотерапии, который может расширить показания к сохранению конечности при остеосаркоме без увеличения послеоперационных осложнений. В нашем клиническом применении мы обнаружили, что после химиотерапии боль облегчалась в разной степени. 87,5% боли исчезли после окончания предоперационной химиотерапии, без ночных болей и со значительным уменьшением массы тела; AKP и LDH показали значительное снижение после химиотерапии. Визуализация показала, что после химиотерапии границы опухоли были четкими, остеосклероз и кальцификация увеличились, а отек мягких тканей исчез; были подсчитаны TCNR послеоперационных образцов, и видно, что TCNR IV-III класса составили 68,8%; у всех пациентов были осложнения, такие как пищеварительная система, гематологическая система и облысение, но все они могли быть облегчены после симптоматического лечения, и никто не прекратил химиотерапию из-за серьезных осложнений; предоперационный период Предоперационная химиотерапия не повлияла на заживление послеоперационного разреза; предоперационная химиотерапия может расширить показания к операции по сохранению конечности и повысить процент успеха операции по сохранению конечности: у шести педиатрических пациентов в группе химиотерапии опухоль значительно уменьшилась после предоперационной химиотерапии, эпифиз не был инвазирован; мы завершили инактивированную реимплантацию с сохранением эпифиза под предпосылкой эффективной предоперационной химиотерапии, и текущее наблюдение составляет до 48 месяцев, с удовлетворительным восстановлением функции сустава; кроме того, в одном случае остеосаркомы подвздошной кости была проведена резекция опухоли подвздошной кости после химиотерапии. Опухоль была очень ограниченной и четко очерченной, поэтому опухоль была полностью удалена, а тазовое кольцо было реконструировано малоберцовой костью. Частота рецидивов в группе предоперационной химиотерапии была значительно ниже, чем в группе без предоперационной химиотерапии при последующем наблюдении (p<0,05). Поэтому мы считаем, что предоперационная химиотерапия имеет большое значение при остеосаркоме, планируемой для конечностисохраняющего лечения.
II. Остеосаркома, инвазирующая эпифиз, и сохранение эпифиза для сохранения конечности
Долгое время считалось, что эпифизарная пластинка является естественным барьером для инвазии остеосаркомы, но последние исследования доказали, что это не так. San Julian [3] и др. проанализировали 65 случаев остеосаркомы эпифиза в возрасте до 16 лет и обнаружили, что точность МРТ составляет 90,3%, а чувствительность - 100% в диагностике инвазии остеосаркомы в эпифиз. Исследование Нортона показало, что точность МР составляет 100%[2] .
Цель - уменьшить хирургические осложнения без увеличения частоты местных рецидивов, избежать послеоперационного двустороннего неравенства конечностей и улучшить послеоперационную функцию конечности[3] [7]. В настоящее время большинство ученых считают, что крайне важно строго контролировать показания к операции, иначе это приведет к развитию катастрофических последствий [1]. Показаниями к эпифизосохраняющей операции по сохранению конечности принято считать [3] [4] [5]: ① опухоль должна располагаться в эпифизе стволовой кости, а эпифизарная пластинка еще не закрылась. (ii) До операции должно быть ясно, что остеосаркома не пересекла эпифизарную пластинку и не вторглась в эпифиз. (iii) Процедура должна проводиться при строгом соблюдении принципов лечения неоадъювантной химиотерапии и под защитой эффективной высокодозной химиотерапии. У шести пациентов с остеосаркомой мы применили два курса предоперационной химиотерапии с MMIA. После химиотерапии боли исчезли, локальные образования значительно уменьшились, AKP и LDH значительно снизились до нормального уровня, края опухоли были четкими на рентгенограмме и МРТ, были видны склероз и оссификация, эпифизарная пластинка была интактной, эпифиз не был эрозирован, и операция была выполнена с сохранением эпифиза. Поэтому необходимо подчеркнуть важность эффективной предоперационной химиотерапии при этой процедуре.
Один из них - предоперационное удлинение эпифиза для создания широкой полосы новой кости между опухолью и эпифизом, как описано Caradell [5], с последующей процедурой после химиотерапии, при которой опухоль и новая кость удаляются, а эпифиз сохраняется, и костный дефект восстанавливается с помощью аллотрансплантата кости, когда гистологически подтверждается, что края свободны от опухолевых клеток. Другой метод описан Манфрини [4], при котором с помощью флюороскопической техники демонстрируется отсутствие опухолевых клеток в месте резекции, опухоль удаляется, эпифиз сохраняется, а дефект восстанавливается с помощью аллотрансплантата кости или аутологичной кости, и эпифиз прикручивается к аллотрансплантату кости. . Основываясь на применении спирта для инактивации кости опухолевого сегмента с целью восстановления опухолевого костного дефекта, мы применили этот метод для сохранения эпифиза в хирургии сохранения конечности, и поэтому назвали процедуру инактивированной реимплантацией с сохранением эпифиза. Для того чтобы обеспечить полное удаление опухоли, для определения места остеотомии использовался рентгеновский снимок с С-образным манипулятором, а послеоперационная патологическая гистология подтвердила отсутствие опухолевых клеток по краям, при этом строго соблюдались показания к проведению процедуры. По сравнению с другими методами, эта процедура имеет такие преимущества, как простота операции, хорошее соответствие между инактивированной костью и костью в месте реплантации, отсутствие отторжения, быстрое заживление кости и низкая стоимость, и была клинически доказана как жизнеспособный метод лечения.
В долгосрочном исследовании шести случаев остеосаркомы проксимального отдела большеберцовой кости Манфрини [4] обнаружил, что эпифиз толщиной 5 мм мог продолжать расти до скелетной зрелости; средний прирост роста за период наблюдения составил 22 см, а пораженная конечность была в среднем на 2,2 см короче по сравнению со здоровой стороной. （ сагиттальный и поперечный диаметры проксимального эпифиза большеберцовой кости были увеличены, но немного меньше, чем на здоровой стороне; морфология дистального отдела бедренной кости была немного больше, чем на здоровой стороне; функция пораженного колена была восстановлена до 95% от нормы, без нестабильности сустава или передней крестообразной связки. Нестабильности или дряблости ACL не было. Кроме того, он обнаружил, что винты, используемые для фиксации эпифиза, не влияют на рост эпифиза. Мы также использовали винты для фиксации эпифиза к инактивированной кости во время операции, и недавние наблюдения показали, что винты не влияют на функцию конечности, и что необходимо соблюдать осторожность при вкручивании винтов в эпифиз во время операции или немного надрезать суставной хрящ перед вкручиванием, чтобы винты можно было вкрутить.
Благодаря клиническому лечению пациентов с детской остеосаркомой, последним наблюдениям и обзору литературы, мы считаем, что инактивированная реимплантация с сохранением эпифиза под защитой эффективной высокодозной химиотерапии является целесообразным методом лечения детской остеосаркомы, сохраняя основные структуры сустава и эпифиз, тем самым закладывая основу для улучшения функции сустава и решения проблемы послеоперационного эквинуса конечности.
Заживление лоскута и разреза медиальной гастрокнемиальной мышцы
В 1980-х годах произошел фундаментальный сдвиг в хирургическом лечении злокачественных опухолей костей, особенно с непрерывным развитием неоадъювантной химиотерапии, которая сделала возможным лечение с сохранением конечности. Все более широкое использование протезов и аллогенных костных трансплантатов в щадящей хирургии конечностей при злокачественных опухолях костей предъявляет повышенные требования к методам покрытия мягких тканей. Послеоперационное заживление разреза является важным фактором в общем лечении злокачественных опухолей костей, поскольку послеоперационная лучевая и химиотерапия должны проводиться при условии хорошего заживления разреза. В прошлом большие дефекты мягких тканей часто требовали многократных операций для заживления, кроме того, существовала вероятность дегисценции разреза или инфекции. С развитием микрохирургии здоровая ткань может быть закрыта путем ее переноса или ротации или путем наложения свободной ткани на дефектный участок. Опрокинутый мышечный или миокожный лоскут может не только закрыть дефект, но и улучшить местное кровообращение, что имеет клиническое значение для послеоперационной лучевой и химиотерапии у пациентов, перенесших операцию по сохранению конечностей при злокачественных опухолях костей.
Винберг [3] выполнил пересадку мышечных лоскутов 26 пациентам после резекции больших злокачественных опухолей вокруг коленного сустава, и все лоскуты выжили с отличной функцией конечности в течение периода наблюдения 3-7 лет, доказывая, что пересадка опрокинутых мышечных лоскутов и миокутанных лоскутов имеет большое значение для улучшения показателей успешности операций по сохранению конечности при злокачественных опухолях костей. При анализе [4] 30 пациентов с осложнениями после щадящих операций на конечностях при злокачественных опухолях костей мы обнаружили, что у семи пациентов были проблемы с заживлением разрезов, шесть из которых возникли в верхней части голени, что было связано с относительной слабостью мягких тканей и отсутствием кровотока в этой области, поэтому во время щадящих операций на конечностях при злокачественных опухолях костей в верхней части голени необходимо было одновременно выполнять медиальную транспозицию головки гастрокнемиальной мышцы, чтобы закрыть протез и улучшить местный кровоток.
Jeon [5] и Malawer [6] сообщили о применении пересадки медиальной головки gastrocnemius для закрытия дефектов мягких тканей после операций по щадящей хирургии конечностей при злокачественных опухолях костей верхней части голени и одновременного восстановления разгибательного аппарата колена, что, как было установлено, значительно уменьшает раневые осложнения, повышает стабильность колена и улучшает функцию сустава за счет биологического соединения с подколенной связкой. Считается, что медиальная головка гастроцнемиуса имеет простую операцию, мало осложнений, соответствующий размер мышечного брюшка, улучшенный местный контроль опухоли, и функция донорской области не страдает, особенно для тех, кто использует химиотерапию после искусственной замены сустава, является более подходящей. В нашей больнице мы выполнили переднюю транспозицию медиальной головки гастрокнемиальной мышцы в один этап при проведении операций по сохранению конечности в 20 случаях злокачественных костных опухолей верхней части голени с 1996 года. Поэтому мы считаем, что передняя пересадка медиальной головки гастрокнемиуса должна быть важным компонентом операции по сохранению конечности при злокачественных опухолях костей верхней части голени, обеспечивая состояние мягких тканей с хорошим кровотоком для последующего лечения, такого как пересадка кожи, даже если кожа будет проблемной после операции.
IV. Ипсилатеральный разворот ключицы для восстановления опухолевых костных дефектов проксимального отдела плечевой кости
Проксимальный отдел плечевой кости является важным компонентом плечевого сустава, а также частым местом локализации костных опухолей. Существует множество методов восстановления костного дефекта после резекции опухолевого сегмента, и трудно оценить один метод как лучший выбор. Однако существует множество осложнений и проблем, связанных со всеми клиническими процедурами [2], особенно с функцией плечевого сустава.
В 1992 году Winkelmann et al[1] первыми сообщили об использовании ипсилатеральной ключицы для восстановления опухолевого дефекта кости проксимального отдела плечевой кости. В 1996 году Wozniak et al[3] использовали этот метод для лечения трех случаев опухолей кости проксимального отдела плечевой кости (две остеосаркомы и одна саркома Юинга) с резекцией 12-14 см проксимального отдела плечевой кости. -Ozaki et al[4] сообщили о случае остеосаркомы проксимального отдела плечевой кости, лечение которой проводилось с помощью комбинации повернутой ключицы и опрокинутой малоберцовой кости, при этом мягкие ткани и надкостница вокруг ключицы были сохранены во время операции. 26 баллов. Yan Shigui et al[5] применили этот метод для лечения 11 пациентов (6 со свободным трансплантатом ключицы и 5 с периостальным трансплантатом ключицы), у 3 из которых ключица была фиксирована к лопаточной кости. Результаты показали, что костные суставы зажили во всех 11 случаях, среднее время заживления составило 11,2 недели для свободной ключицы и 7,1 недели для надкостничной ключицы, а также один послеоперационный перелом надкостничной ключицы. После операции функция плечевого сустава была плохой, а функция кисти, предплечья и локтевого сустава была в основном нормальной. Мы использовали ипсилатеральную свободную ключицу для восстановления 6 случаев опухолевых дефектов верхней плечевой кости. все пациенты успешно завершили операцию с оперативным временем 2-3 часа и интраоперационным переливанием крови от 400 мл до 800 мл. 5 пациентов наблюдались в течение 6-40 месяцев. 1 пациент умер и у 1 пациента с гигантоклеточной опухолью кости произошел перелом опрокинутой ключицы в результате случайного падения через 8 месяцев после операции. кость зажила после 4 месяцев внешней фиксации. В трех других случаях наблюдалось хорошее заживление кости пересаженной ключицы на плечевой кости, а в двух случаях наблюдалось утолщение ключицы. При последующем наблюдении все пациенты сохранили хорошую функцию локтевого, лучезапястного и кистевого суставов. Плечевой сустав сохранил некоторую функцию переднего сгибания и заднего разгибания с ограниченной абдукцией. Поэтому мы считаем этот метод целесообразным для восстановления опухолевых костных дефектов проксимального отдела плечевой кости. Процедура сокращает количество хирургических операций и может быть выполнена в том же расширенном поле, особенно у пациентов с незакрытыми эпифизами, когда другие методы восстановления проксимального дефекта плечевой кости невозможны; тот факт, что ипсилатеральный трансплантат ключицы не увеличивает финансовое бремя пациента, также является причиной того, что пациенты довольны этой процедурой. В клинической практике мы также обнаружили, что повернутая ключица позволяет создать естественный, слегка отведенный плечевой сустав, избегая тесного послеоперационного контакта между верхней конечностью и грудной стенкой. При выборе этой процедуры необходимо следить за тем, чтобы опухоль не захватывала более 1/2 длины плечевой кости или от 10 до 14 см. Форма плеча может быть нарушена при вывороте ключицы, но было обнаружено, что после вывиха ключицы периостальный канал можно оставить на месте путем периостальной отслойки, а стройная ключица может восстановиться через несколько дней.
Обратный перелом ключицы является наиболее распространенным осложнением данной процедуры, и о нем сообщалось во всех случаях, встречающихся в литературе. Предполагается, что сохранение надкостницы ключицы может быть эффективным средством профилактики переломов и повышения скорости заживления кости. Однако надкостница была сохранена у всех пациентов с переломами ключицы, о которых сообщали Ozaki и Yan Shigui et al. Наш опыт показывает, что увеличение объема костного трансплантата и увеличение продолжительности внешней фиксации при повернутой ключице и культе плечевой кости может способствовать заживлению кости и предотвратить переломы.
В. Значение внекортикальных костных мостов при протезировании опухолевых образований
В последние годы произошли коренные изменения в хирургическом лечении злокачественных опухолей костей, так что операция по сохранению конечности стала основным направлением развития хирургического лечения злокачественных опухолей костей, а ампутация встречается относительно редко. В частности, тесное сотрудничество между фундаментальными исследованиями и биоинженерией позволило врачам добиться максимального удаления опухоли при сохранении функции конечности. Клинические результаты показали, что хотя существует множество способов устранения опухолевых костных дефектов, замена опухолевого протеза является наиболее желательным вариантом с точки зрения функции. Было высказано предположение, что опухолевые протезы могут производить остатки износа, которые могут привести к расшатыванию протеза и последующей хирургической неудаче. Поэтому профилактика расшатывания протезов из-за износа протезов, вызванного опухолевыми образованиями, в настоящее время является приоритетной клинической задачей [1]. По этой причине с 1997 года мы используем метод экстракортикального костного моста для предотвращения послеоперационного расшатывания опухолевых протезов.
Для предотвращения расшатывания протеза можно использовать различные методы для формирования экстракортикального моста между костью и протезом для передачи напряжений между костью и протезом и защиты костного цемента от обломков, образующихся при износе сустава. Виролайнен[5] обнаружил, что в эксперименте на собаках аутологичная кость была обернута вокруг бедренной кости в контакте с протезом, а в качестве контроля кость не имплантировалась; биомеханические параметры на экспериментальной стороне были значительно выше, чем на контрольной. Он пришел к выводу, что без костной пластики между протезом и костью образуется лишь небольшое количество костного мостика, в то время как костная пластика привела к образованию идеального экстракортикального костного мостика, что значительно повысило стабильность протеза. Другим способом предотвращения асептического расшатывания протеза является использование протеза, покрытого каким-либо биологическим или небиологическим материалом. Одним из самых ранних применений был протез с гидроксиапатитовым покрытием, который имеет схожую с костью кристаллическую структуру и может использоваться в качестве биологически совместимого каркаса, позволяющего новой кости расти внутрь и формировать новое соединение кости с протезом. Они измеряли длину новообразованной кости и ширину радиолюценции между новообразованной костью и вставленным стержнем, и наблюдали в среднем через 14 месяцев после операции. Из 27 протезов дистального отдела бедренной кости у 21 наблюдалось врастание новой кости; в случаях с наблюдением более 2 лет визуализация показала ремоделирование кости и образование трабекул между пазами гидроксиапатита; ремоделирование кости показало, что новая образовавшаяся кость была соединена с поверхностью протеза и что обе кости подвергались одновременной нагрузке [11].
С 1997 года мы применяем протез опухолевого типа со специальным процессом напыления оксида алюминия на ножку и поверхность интрамедуллярных штифтов, и эксперименты показали, что протез с покрытием из оксида алюминия плотно сцепляется с костью и что костная ткань может расти в микропоры на поверхности покрытия, что указывает на роль этого типа протеза в индуцировании образования кости [6]. В то же время, нормальная кость, вырезанная во время операции, была сформирована в костные полоски и связана с протезом и концом остеотомии для облегчения формирования внекортикальных костных мостиков и предотвращения расшатывания протеза. Кроме того, мы обнаружили, что образование костного мостика было в основном сосредоточено на задней стороне и с обеих сторон кости, что может быть связано с нагрузкой конечности. Поэтому костные полоски следует размещать как можно чаще на задней и боковой сторонах кости. Анализ не показал, что образование внекортикальных мостиков может повлиять на функцию конечности после операции. Частота расшатывания протеза в этой группе составила всего 5,7%, причем один случай произошел через 7 лет после операции у пациента с гигантоклеточной опухолью нижней части бедренной кости со значительным послеоперационным экстракортикальным образованием костного мостика. Еще один случай был связан с повторным сочащимся содержимым разреза и образованием некортикального экстракортикального моста. Поэтому использование протеза с покрытием из оксида алюминия и интраоперационное использование костных полосок для формирования внекортикальных мостов имеет важное значение для предотвращения послеоперационного расшатывания протеза. Важно отметить, что интраоперационное связывание костных полос должно быть выполнено до прикрепления протеза. Метод прост, легко осваивается, не увеличивает хирургическую травму и имеет надежные клинические результаты, поэтому он имеет определенное клиническое применение.